轻度
局限性出血性脉络膜脱离：出血局限于脉络膜下，且未相互粘连。
眼内局限型：出血局限于眼内，无创口脱出。10～14天后的二期手术有望保留视力。
驱逐性出血（Expulsive Hemorrhage）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是驱逐性出血？
Section titled “1. 什么是驱逐性出血？”驱逐性出血（expulsive hemorrhage）是由于脉络膜血管破裂导致血液成分在脉络膜上腔（suprachoroidal space）急剧异常积聚的病理状态。也称为脉络膜上出血（suprachoroidal hemorrhage, SCH）。
发生于眼内手术或眼外伤。是来自长或短后睫状动脉的动脉性出血，血液积聚在脉络膜外腔。有时玻璃体腔会被血液完全充满。
白内障手术中的发病率约为0.04%～0.1%。英国的一项流行病学调查记录的估计发病率为0.04% 1)。大切口的白内障手术（囊外摘除术）的历史发生率为0.15%～0.19%，较高 2)。一项针对美国Medicare受益人的大规模研究报告，术后1年内脉络膜上出血的发生率为0.06% 3)。
囊外摘除术的发病率高于超声乳化吸除术（PEA）。在微切口白内障手术中，随着眼压升高切口自然闭合，因此发病例数呈减少趋势。
Q
驱逐性出血的发生频率是多少？
A
总体而言，在白内障手术中是一种罕见的并发症，发生率为0.04%～0.1%。大切口的囊外摘除术比超声乳化吸除术更常见，历史上曾有0.15%～0.19%的报告。随着微切口手术的普及，目前的发病率正在下降。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”在局部麻醉下手术时，患者常在发病时主诉中度至重度眼痛。全身麻醉下无法获得患者主诉，因此仅能通过术野变化作为线索。
术中出现的急剧变化表现为以下体征：
- 急剧眼痛和玻璃体压力升高：伴有浅前房的突然急剧玻璃体压力升高。
- 后囊隆起：后囊隆起，视网膜可在后囊下观察到。
- 类似脉络膜脱离的视网膜隆起：在可透见眼底时可见高度隆起。
- 前房迅速消失：前房内容物突然消失。
- 红色反射消失：出血导致眼底红色反射消失。
重症病例可发生创口眼球内容物脱出。
严重程度分类
Section titled “严重程度分类”重度
脉络膜脱离相互粘连：出血性脉络膜脱离在中央相互粘连的状态（kissing choroidal detachment）。
眼内容物脱出：驱逐性出血的完成型，眼内容物从角巩膜切口脱出。失明风险极高。
术后及等待期的检查所见
Section titled “术后及等待期的检查所见”B型超声检查可见大的穹顶状隆起在中央粘连。发病初期脉络膜下可见高回声的浓密凝血块，约2周后凝血块溶解变为低回声。B型超声有助于追踪凝血块的大小和性状变化，并确定引流时机。
Q
手术中会出现哪些征象？
A
三大主征是突发眼痛、前房变浅和玻璃体压力急剧升高。重要的术中表现包括后囊膜隆起、后囊膜下可见视网膜、类似脉络膜脱离的视网膜隆起以及红色反射消失。一旦发现这些征象，应立即停止所有手术操作并关闭切口。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”驱逐性出血的风险因素分为患者因素、全身因素和术中因素。
| 风险因素 | 分类 |
|---|---|
| 高龄 | 患者因素 |
| 青光眼（病史） | 眼部因素 |
| 高度近视 | 眼部因素 |
| 无晶状体眼 | 眼部因素 |
| 动脉硬化性心血管疾病 | 全身因素 |
| 高血压 | 全身因素 |
| 糖尿病 | 全身因素 |
| 术中持续性低眼压 | 术中因素 |
| 术中高脉搏 | 术中因素 |
术中持续性低眼压被认为是主要诱因4)。其病理机制被认为是眼压升高和后睫状动脉或涡静脉破裂5)。
与抗凝药和抗血小板药的关系
Section titled “与抗凝药和抗血小板药的关系”有报告称口服华法林不会显著增加SCH的发生频率4)。许多研究支持白内障手术期间继续使用抗凝药和抗血小板药4)。单独使用阿司匹林不增加出血并发症4)。在术前管理中，需综合考虑血栓风险，个体化判断是否继续或停药。
Q
服用抗凝药时风险也会增加吗？
A
有报告称口服华法林不会显著增加SCH频率，许多研究支持术中继续使用。但对于合并高血压、动脉硬化等其他风险因素的患者，需要进行综合风险评估。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”若出现剧烈眼痛、浅前房、玻璃体压力急剧升高，应高度怀疑本病。术中前房迅速消失或视网膜表面隆起时亦然。若眼底可见，可观察到类似脉络膜脱离的隆起。
| 鉴别疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 脉络膜渗出 | 眼底有无脉络膜皱襞（渗出伴有皱襞）。无出血。 |
| IMS（灌注液误导综合征） | 灌注液误导导致前房消失。无出血性改变。 |
| 后囊破裂伴玻璃体脱出 | 通常不伴有眼痛。后囊破裂的术中表现先出现。 |
与脉络膜渗出的鉴别中，眼底有无脉络膜皱襞很重要。如果眼底可透见，观察皱襞有助于区分驱逐性出血（出血性）和渗出性。
术后反复进行B型超声检查。记录血凝块的大小、性状和经过的变化，判断液化时机直接关系到二期手术的时机决定。
- 发病后即刻至数天：脉络膜下高回声的浓密血凝块
- 约2周后：血凝块溶解变为低回声 → 引流和玻璃体手术的适当时机
Q
如何与脉络膜渗出区分？
A
最重要的鉴别点是眼底有无脉络膜皱襞。脉络膜渗出常伴有皱襞。驱逐性出血表现为急剧的眼痛、前房消失和玻璃体压力显著升高，伴有出血性变化。B型超声确认高回声（出血性）或低回声（渗出性）也有助于鉴别。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”治疗包括术中即时处理、等待期和二期手术的阶段性流程。
步骤1：术中即时处理
Section titled “步骤1：术中即时处理”一旦发现发病，立即停止所有白内障手术操作。努力闭合创口，用尽可能粗的缝线缝合切口。在微切口白内障手术中，随着眼压升高创口自然闭合，因此很可能自然稳定。
步骤2：严重眼外出血的处理
Section titled “步骤2：严重眼外出血的处理”如果眼外出血严重，可进行巩膜穿刺以排出脉络膜出血。但并非所有病例都进行，根据出血程度判断。
小切口手术具有自封闭创口的优点，发生SCH时也更安全4)。避免术中低眼压对降低风险很重要5)。
步骤3：等待期（10～14天）
Section titled “步骤3：等待期（10～14天）”许多术者建议等待7至14天，直到血液溶解并更容易排出。通过B型超声监测血凝块的性质，确定液化的时机。
第四步：二期手术
Section titled “第四步：二期手术”血凝块液化后（通常10至14天后），进行以下手术。
- 通过巩膜切开引流出血
- 玻璃体手术（清除脉络膜下出血及玻璃体处理）
- 如果视网膜复位，可期待一定程度的视力恢复。
对侧眼的处理
Section titled “对侧眼的处理”如果一只眼发生驱逐性出血，对侧眼也具有高风险。如有可能，在全身麻醉下进行手术，或考虑转送至具备全身麻醉条件的医疗机构。
Q
如果发生，视力能恢复吗？
A
如果出血局限于眼内，10至14天后进行二期玻璃体手术，若视网膜复位，可期待一定程度的视力恢复。另一方面，如果眼内容物脱出眼外，常导致失明。早期伤口闭合和适时的二期手术决定预后。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”驱逐性出血的原因与脉络膜渗漏一样尚未完全阐明，但以下连锁反应被认为是其病理机制。
发病的病理连锁反应
Section titled “发病的病理连锁反应”- 眼内手术中眼压急剧下降：随着切口开放，眼压急剧下降
- 后睫状动脉血管破裂：长或短后睫状动脉或涡静脉破裂5)
- 快速动脉性出血进入脉络膜上腔：血液迅速充满脉络膜外腔
- 形成出血性脉络膜脱离：脉络膜开始向内脱离
- 波及玻璃体腔：出血扩大并到达玻璃体腔
- 眼球内容物从切口脱出（重症病例）：视网膜等随血液被推出眼外
手术方式与发病风险的关系
Section titled “手术方式与发病风险的关系”大切口的低眼压持续时间更长，发病风险更高。超声乳化吸除术手术时间短，低眼压时间缩短，因此风险较低4)。飞秒激光辅助白内障手术（FLACS）中也有脉络膜上出血的报道4)，无论手术方式如何，风险管理都很重要。
目前尚未建立系统的术前风险评分系统，个体化评估已知危险因素的方法被认为是现实的。
7. 预后与病程
Section titled “7. 预后与病程”预后很大程度上取决于出血范围和眼球内容物脱出的有无。
| 预后 | 条件 |
|---|---|
| 相对良好 | 出血局限于眼内 / 二期手术实现视网膜复位 |
| 不良 | 当眼内组织脱出眼外时（常导致失明） |
| 尤其不良 | 合并孔源性视网膜脱离时 |
| 尤其不良 | 当SCH累及2个及以上象限时 |
如果出血局限于眼内，在脉络膜下出血液化后10～14天进行考虑巩膜穿刺的玻璃体手术，若视网膜复位，可保留一定视力。眼内组织脱出眼外的情况常导致失明。孔源性视网膜脱离或累及2个及以上象限的驱逐性出血预后不良。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Ling R, Cole M, James C, et al. Suprachoroidal haemorrhage complicating cataract surgery in the UK: epidemiology, clinical features, management, and outcomes. Br J Ophthalmol. 2004;88(4):478-480. doi:10.1136/bjo.2003.026138. PMID:15031159; PMCID:PMC1772112.
- Obuchowska I, Mariak Z. Risk factors of massive suprachoroidal hemorrhage during extracapsular cataract extraction surgery. Eur J Ophthalmol. 2005;15(6):712-717. doi:10.1177/112067210501500609. PMID:16329055.
- Stein JD, Grossman DS, Mundy KM, et al. Severe adverse events after cataract surgery among Medicare beneficiaries. Ophthalmology. 2011;118(9):1716-1723. doi:10.1016/j.ophtha.2011.02.024. PMID:21640382; PMCID:PMC3328508.
- American Academy of Ophthalmology Cataract and Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2021.
- Flores Marquez A, Urbinati F, Rocha-de-Lossada C, Moreno Gutierrez JA, Munteanu M, Ferrara M, et al. Management of suprachoroidal hemorrhage during phacoemulsification: a comprehensive review. Medicina (Kaunas). 2023;59(3):583. doi:10.3390/medicina59030583.