白内障手术并发症

一目了然的要点

1. 什么是白内障手术并发症？

白内障手术并发症是指摘除混浊晶状体并植入人工晶状体（IOL）的手术过程中或术后发生的不良事件的总称。白内障手术的历史可追溯到18世纪。随着技术、感染控制和设备的进步，并发症已减少。

威胁视力的主要并发症包括感染性眼内炎、中毒性眼前节综合征（TASS）、中毒性眼后节综合征（TPSS）、脉络膜上腔出血、囊样黄斑水肿、视网膜脱离、持续性角膜水肿、人工晶状体脱位和继发性青光眼¹⁾。导致永久性视力丧失的并发症罕见¹⁾。

大型研究显示，术后一年内严重并发症（眼内炎、脉络膜上腔出血、RD）的总发生率为0.5%¹⁾。这一发生率随时间下降，从1994-1995年队列的0.6%降至2005-2006年队列的0.4%¹⁾。英国一项研究显示，超声乳化术后总并发症率为9%，其中严重并发症占2%¹⁾。

Q 白内障手术并发症的发生频率如何？

严重并发症（眼内炎、脉络膜上腔出血、视网膜脱离）的发生率约为0.5%¹⁾。随着技术进步，这一比例逐年下降。如果包括后发性白内障等较轻的并发症，总并发症率更高。

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

白内障手术后并发症相关的自觉症状多种多样。

视力下降：见于后发性白内障、囊样黄斑水肿、眼内炎、角膜水肿等多种并发症。后发性白内障的特征性症状是像透过磨砂玻璃看东西一样的雾视⁵⁾。
眼痛：眼内炎或脉络膜上出血时急剧加重。术后疼痛加重需及时就诊。
充血：见于术后炎症、眼内炎、人工晶状体相关并发症。
飞蚊症和闪光感：作为玻璃体出血或视网膜裂孔/脱离的症状出现。
暗点：囊样黄斑水肿时自觉中心暗点¹⁾。脉络膜上出血也可出现暗点¹⁾。

临床所见

并发症根据发生时间大致分为术中并发症和术后并发症。

术中并发症

后囊膜破裂：术中最需注意的并发症。征象包括前房加深、晶状体物质追随性消失、玻璃体脱入¹⁾。

玻璃体脱出：继发于后囊膜破裂。可导致视网膜脱离、眼内炎等继发性并发症¹⁾。

前囊膜撕裂：发生于囊膜切开或核处理过程中。可延伸至后囊膜，有晶状体核坠入的风险²⁾。

虹膜损伤：可导致虹膜括约肌损伤引起的瞳孔散大、虹膜离断、前房积血¹⁾。

脉络膜上出血：征象包括剧烈疼痛、红色反射消失、前房变浅。迅速关闭切口至关重要¹⁾。

术后并发症

后发性白内障：最常见的术后并发症。患病率为0.3%～28.4%，现代技术下约5%以下²⁾。

囊样黄斑水肿：术后6～10周达高峰。发生率约1%～2%¹⁾。

感染性眼内炎：发生率0.04~0.2%。对视力预后有重大影响¹⁾。

人工晶状体脱位/偏位：患病率0.1~1.7%。主要原因是晶状体囊支撑不足²⁾。

视网膜脱离：高度近视眼和YAG激光后囊切开术后风险增加¹⁾。

3. 原因与风险因素

增加白内障手术并发症风险的因素多种多样。

后囊破裂的风险因素

后囊破裂和悬韧带断裂的发生率在低风险病例中平均约2%，在有玻璃体手术史的眼部可达9%¹⁾。

风险因素	分类
高龄、男性	患者因素
假性剥脱综合征	患者因素
瞳孔缩小、前房浅	眼部因素

除上述因素外，以下因素也有报道¹⁾²⁾。

白内障类型：棕色白内障、白色白内障和后极性白内障风险增加¹⁾。
眼轴长度>26 mm：高度近视眼常伴有悬韧带脆弱¹⁾。
口服α1a受体阻滞剂（如坦索罗辛）：可引起术中虹膜松弛综合征（IFIS）¹⁾。术中虹膜松弛综合征导致虹膜萎缩、脱出和术中瞳孔缩小。
糖尿病视网膜病变：还会增加术后持续性炎症和囊样黄斑水肿的风险¹⁾。糖尿病患者或使用瞳孔扩张器具的患者，囊样黄斑水肿的发生率据报道可达29.5%¹⁾。
青光眼或玻璃体手术史：与悬韧带松弛和后囊破裂风险增加有关¹⁾。
COPD和肥胖：被认为是全身性风险因素²⁾。
住院医师手术：术者经验也是一个风险因素¹⁾。

迟发性后囊破裂的风险因素

术后远期也可能发生后囊破裂。

Chen等人（2022）报告了一例在无并发症双眼白内障手术后11年因剧烈揉眼导致双侧后囊破裂和前房玻璃体脱出的病例⁴⁾。假性剥脱综合征、坦索罗辛使用相关的IFIS以及过敏性结膜炎引起的剧烈揉眼被认为是风险因素。

人工晶状体脱位的风险因素

人工晶状体脱位的重要风险因素包括玻璃体视网膜手术史、年龄增长、高度近视、炎症、视网膜色素变性、糖尿病、成熟白内障和结缔组织疾病²⁾。

Q 服用坦索罗辛期间能否进行白内障手术？

可以手术，但存在术中虹膜松弛综合征的风险¹⁾。术前告知用药史，术者通过使用粘弹剂、低灌注设置等适当措施，可安全进行手术。

4. 诊断与检查方法

白内障手术并发症通过临床所见和各种检查进行诊断。

术中并发症的识别

早期发现后囊膜破裂极为重要。需注意以下术中征象¹⁾。

前房突然加深
后囊膜部分突然显得“过于透明”
晶状体物质旋转困难、追随性消失
玻璃体进入超声乳化头（未堵塞但出现堵塞音）
晶状体物质向玻璃体腔侧倾斜

术后并发症的诊断

囊样黄斑水肿：黄斑部光学相干断层扫描（OCT）是诊断和监测的标准方法。荧光素眼底血管造影（FFA）被认为是金标准¹⁾。
眼内炎：前房积脓、玻璃体混浊、眼痛和充血的急剧加重是诊断线索。玻璃体液培养检查对确诊很重要。
人工晶状体脱位/偏位：除裂隙灯检查外，超声生物显微镜（UBM）和前段OCT有助于评估人工晶状体与虹膜的接触¹⁾。
后发性白内障：通过裂隙灯确认后囊混浊来诊断。散瞳下后照法很有用。
脉络膜上腔出血：红色反射消失、眼压急剧升高、前房变浅是术中体征¹⁾。通过B超检查确认。

5. 标准治疗方法

后发性白内障的治疗

PCO可通过Nd:YAG激光后囊切开术有效治疗，视力几乎立即改善²⁾。但YAG激光后囊切开术后视网膜脱离的风险略有增加¹⁾。

后囊破裂的处理

发生后囊破裂时，需要迅速采取措施以尽量减少进一步损伤¹⁾。

前部玻璃体切除术

适应症：发生玻璃体脱出时进行。

目的：去除玻璃体牵引，保留剩余晶状体囊以维持人工晶状体固定。

注意事项：尽量减少对视网膜的牵引很重要。

人工晶状体固定的替代方法

睫状沟固定型人工晶状体：囊袋支撑不足时的选择。一片式丙烯酸人工晶状体植入睫状沟的并发症风险较高⁷⁾。

前房型人工晶状体：适当的大小选择和放置很重要。尺寸不匹配可能导致UGH综合征¹⁾。

巩膜内固定（山根法）：将襻固定在巩膜内隧道的方法¹⁾。

网络荟萃分析显示，在人工晶状体固定方法中，虹膜固定、经巩膜固定和巩膜内固定这三种方法在囊袋支撑不良时均有效¹⁾。

晶状体核坠落的处理

晶状体碎片坠入玻璃体腔的发生率为0.1%～0.28%¹⁾。

Bardoloi等（2021）报告了一种改良的后路辅助抬起（PAL）方法：在后囊破裂后，通过睫状体平坦部插入23G玻璃体切割头，进行前部玻璃体切除，然后用同一玻璃体切割头将坠落的核抬起至前房³⁾。该方法通过睫状体平坦部玻璃体切除减少了玻璃体牵拉。

如果核坠落到中后部玻璃体腔，则需要由玻璃体视网膜手术专家进行玻璃体手术（PPV）³⁾。

眼内炎的治疗

如果视力保留在光感或以上，则进行玻璃体内抗生素注射；光感以下的严重病例则联合玻璃体手术和抗生素治疗¹⁾。

术中前房内注射头孢呋辛或莫西沙星可降低眼内炎风险¹⁾。

黄斑囊样水肿的治疗

局部类固醇和非甾体抗炎药（NSAIDs）滴眼液是一线治疗。突然停用局部类固醇可能导致炎症反弹或黄斑囊样水肿复发¹⁾。

术中浅前房的处理

术中前房逐渐变浅，手术难以继续。常见原因包括灌注设置不当、切口渗漏过多、开睑器或球后出血导致眼球受压。如果前房突然变浅且非上述原因，应怀疑灌注迷流综合征（IMS），暂停手术进行眼底检查。若无脉络膜上腔出血或渗出，则诊断为IMS，等待约1小时眼压下降后重新开始手术。

Q 后发性白内障如何治疗？

Nd:YAG激光后囊膜切开术可在门诊短时间内完成治疗²⁾。视力几乎立即改善。但术后视网膜脱离风险略有增加，建议定期进行眼底检查¹⁾。

Q 术中后囊膜破裂会怎样？

后囊膜破裂可能导致玻璃体脱出、囊样黄斑水肿、视网膜脱离、眼内炎等继发性并发症¹⁾。在进行前部玻璃体切除以解除玻璃体牵拉后，采用睫状沟固定型IOL、前房型IOL、巩膜固定型IOL等替代方法固定人工晶状体。

6. 病理生理学与详细发病机制

后发性白内障的发病机制

PCO是术后残留的晶状体上皮细胞（LEC）增殖、迁移，在后囊膜上形成混浊的病理状态²⁾⁵⁾。手术对前囊膜的侵袭破坏了LEC的屏障，作为创伤愈合反应启动细胞增殖⁵⁾。LEC通过细胞间黏附分子迁移至后囊膜，并分化为肌成纤维细胞。此过程涉及TGF-β信号传导，在抑制LEC增殖的同时促进分化⁵⁾。

人工晶状体材料影响PCO发生率。据报道，PMMA为28.3%、硅胶为21.6%、丙烯酸为8.9%。丙烯酸IOL通过与细胞外基质蛋白结合促进与囊膜的黏附，抑制LEC迁移⁵⁾。此外，也有罕见病例报告IOL表面钙化沉积与PCO共存，认为与IOL材料和宿主环境的相互作用有关⁸⁾。

Navia等人（2024）报告了两例使用反向光学部捕获（ROC）技术植入硅胶IOL以预防负性闪光感后仅两周即发生PCO的病例⁵⁾。在ROC中，光学部位于前囊膜前方，消除了LEC与后囊膜之间的屏障，导致快速PCO。

Soemmering环是前囊边缘与后囊粘连在周边部形成的环形后发性白内障的一种类型⁶⁾。通常隐藏在虹膜后方无症状，但若脱位，可引起青光眼和角膜内皮损伤。

AlQahtani等人（2023年）报告了一例20岁男性，因先天性白内障行晶状体抽吸术后14年，Soemmering环脱位至前房，导致角膜水肿和大疱性角膜病变⁶⁾。无晶状体眼、高度近视和幼年手术是危险因素。

囊样黄斑水肿的发病机制

囊样黄斑水肿是由于中心凹周围毛细血管通透性增加和血-视网膜屏障破坏所致¹⁾。液体在Henle纤维层和外丛状层积聚形成囊腔。积液对Müller细胞产生机械应力，表现为中心视力下降和暗点¹⁾。

脉络膜上腔出血的发病机制

脉络膜上腔出血是由于眼内手术中眼压波动导致后睫状动脉或涡静脉破裂，血液积聚在脉络膜上腔的病变²⁾。超声乳化手术时间短、低眼压持续时间短，因此发生率被认为更低¹⁾。持续使用抗凝药（华法林）不会显著增加脉络膜上腔出血的频率¹⁾。

角膜并发症的机制

角膜内皮因器械操作的物理损伤和长时间暴露于超声能量而受损¹⁾。不适当的器械插入会导致Descemet膜撕裂或脱离¹⁾。飞秒激光辅助白内障手术也有小范围Descemet膜脱离的报道¹⁾。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

飞秒激光辅助白内障手术

多项随机对照试验比较了FLACS与传统手术。

FEMCAT试验和FACTS试验显示，FLACS与传统超声乳化术在后囊破裂率方面无显著差异¹⁾。FEMCAT试验中，FLACS的成功率为41.1%，传统方法为43.6%，未显示FLACS的优越性（OR 0.85；95%CI 0.64–1.12）。

预防PCO的新方法

Navia等人（2024）的病例研究提示，后囊膜抛光去除晶状体上皮细胞（LEC）可能降低PCO发生率，但由于未知风险尚未广泛普及⁵⁾。后囊膜切开（后囊连续环形撕囊）可永久消除PCO发生的可能性，但伴有玻璃体脱出的风险⁵⁾。

前房内抗菌药物预防眼内炎

手术结束时前房内注射头孢呋辛或莫西沙星被认为是预防眼内炎的有效选择¹⁾。

8. 参考文献

American Academy of Ophthalmology Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):S1-S126.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Clinical Guidelines: Cataract Surgery. 2024.
Bardoloi N, Sarkar S, Kalita P, et al. Posterior-assisted levitation in a modified way for nucleus retrieval after posterior capsule rupture. BMJ Case Rep. 2021;14:e247245.
Chen DA, Yassari N, Kiss S, et al. Bilateral posterior capsule rupture and anterior vitreous prolapse from vigorous eye rubbing. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101426.
Navia JC, Huang JJ, Reategui JA, et al. Rapid posterior capsular opacification in two patients treated for negative dysphotopsias. BMC Ophthalmol. 2024;24:485.
AlQahtani GMS, Alotaibi FA, Almuwarraee SM, et al. Dislocated Sömmering ring with decompensated cornea presenting 14 years after lens aspiration and anterior vitrectomy. Am J Case Rep. 2023;24:e942519.
Elksnis E, Vanags J, Elksne E, et al. Isolated posterior capsule rupture after blunt eye injury. Clin Case Rep. 2021;9:2105-2108.
Kaur K, Mishra S, Gurnani B. First case of sunflower pattern calcific deposits and posterior capsular opacification on a pseudophakos. Clin Case Rep. 2022;10:e06345.