手动小切口白内障手术的优势情况
成熟核或超硬核：无需超声能量，仅通过液压和机械操作即可摘除核。
悬韧带脆弱（悬韧带松弛）：核操作温和，对悬韧带的负担小。
角膜内皮风险：无超声振动，避免了对角膜内皮的机械损伤。
资源受限环境：无需昂贵的超声设备。培训时间短，可应对大量手术。
手动小切口白内障手术（MSICS）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是手动小切口白内障手术（MSICS）？
Section titled “1. 什么是手动小切口白内障手术（MSICS）？”手动小切口白内障手术（Manual small-incision cataract surgery, MSICS），也称为小切口白内障手术或无缝线囊外白内障摘除术（Sutureless extracapsular cataract extraction, SECCE），是一种白内障手术方式。它是囊外白内障摘除术（Extracapsular cataract extraction, ECCE）的一种，其最大特点是自封闭、无需缝合的角巩膜隧道切口。
2004年WHO报告显示，全球失明原因的47.8%是白内障，且90%以上的伤残调整生命年（disability-adjusted life year）集中在发展中国家。在此背景下，手动小切口白内障手术作为实现“大量且低成本”白内障手术的手段，主要在发展中国家被采用。
现代手动小切口白内障手术技术基于1999年报告的方法，其基础是1992年报告的手动囊外白内障摘除术。
Q
为什么在发展中国家手动小切口白内障手术是主流？
A
超声乳化白内障吸除术需要昂贵的设备、耗材和维护成本，且术者培训周期长。手动小切口白内障手术每例手术材料费约15美元（相比之下超声乳化白内障吸除术约70美元），手术时间约9分钟（相比之下超声乳化白内障吸除术约15.5分钟），对昂贵设备的依赖度低。作为一种即使在资源匮乏的环境中也能治疗大量白内障的手术方法，它已广泛普及。
2. 手术技术
Section titled “2. 手术技术”Blumenthal技术（1992年）
Section titled “Blumenthal技术（1992年）”最早报道的手动白内障囊外摘除术描述了通过5-7mm巩膜或角膜缘切口取出核的方法。前房穿刺和晶状体囊切开后，吸除皮质和上皮核，通过水分离游离核。在前房维持器留置的情况下，使用滑板通过水压排出（液压核排出）取出核。
Ruit技术（1999年）
Section titled “Ruit技术（1999年）”基于尼泊尔Tilganga眼科中心的经验报道，已成为现代手动小切口白内障手术的标准技术。主要步骤如下。
- 麻醉、消毒、开睑：球周麻醉、碘消毒、置入开睑器
- 结膜瓣制作：在10点至2点位置制作以穹窿为基底的结膜瓣，暴露巩膜
- 电凝止血：在计划巩膜切口部位止血
- 巩角膜隧道制作：从巩膜经角膜缘进入透明角膜内1-1.5mm制作隧道。隧道内口在角膜侧加宽（喇叭口状），便于抓取核。
- 晶状体囊切开：用26G针做三角形囊切开
- 水分离：用于未成熟白内障以游离核。成熟白内障不需要。
- 核脱入前房：使用Simcoe灌注/抽吸套管旋转并倾斜核，使其脱入前房。
- 核取出：通过以下两种方法之一进行：
- 方法1（静水压法）：将Simcoe套管置于核下方，利用液体静压和轻柔的上抬动作将核推入隧道。
- 方法2（Vectis法）：将灌注的Vectis置于核下方，抬起核并通过隧道拉出。
- 皮质清除：用Simcoe套管清除残留皮质和上皮核
- 人工晶状体植入：植入聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）人工晶状体
- 切口闭合检查：按压眼球确认切口无渗漏（自闭合性确认）
- 结膜下注射和眼罩：结膜下注射抗生素和类固醇后，佩戴眼罩
隧道内核分割技术（2012年，Singh）
Section titled “隧道内核分割技术（2012年，Singh）”2012年Sudhir Singh博士报告的改良技术中，晶状体核在小于6毫米的角巩膜隧道切口内分割并取出。与其他在前房内操作的核分割技术不同，该技术在隧道内完成核取出，从而减小切口尺寸并降低诱发性散光。
已有若干针对Ruit技术的改良报告。
- 颞侧巩膜隧道：适用于眼眶深的患者
- 台盼蓝囊膜染色：在气泡下染色囊膜，进行连续环形撕囊
- 基质水化闭合前房穿刺
- 青光眼联合手术：可与上方结膜瓣的小梁切除术联合进行
Q
角巩膜隧道在哪里制作？
A
通常，在巩膜上方（12点钟方向）制作隧道。结膜瓣以穹窿部为基底制作，暴露巩膜。隧道从巩膜越过角膜缘延伸至透明角膜内1-1.5mm，并在内侧（角膜侧）加宽（呈喇叭口状）。这种形状可实现自行封闭。
3. 适应证与术式选择
Section titled “3. 适应证与术式选择”比较手动小切口白内障手术和超声乳化白内障吸除术（Phaco）的主要特点。
超声乳化白内障吸除术的优势情况
随机临床试验表明，与手动囊外白内障摘除术和手动小切口白内障手术相比，超声乳化白内障吸除术术后裸眼远视力更好，虹膜脱出、后囊破裂等手术并发症发生率更低1)。另一方面，在资源匮乏的环境中，也有随机临床试验显示，无需缝合的囊外白内障摘除术与超声乳化白内障吸除术相比同样取得了良好效果1)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”本节描述手动小切口白内障手术前的术前评估。
白内障手术的适应症决定需综合考虑视力障碍程度、对生活的影响、全身状况、术者经验、设备和成本。
手动小切口白内障手术术前应特别确认以下事项：
- 核硬度（Emery分级）：成熟核和超硬核是手动小切口白内障手术的良好适应症。
- 悬韧带状态：若悬韧带脆弱或缺失，可选择手动小切口白内障手术。
- 角膜内皮细胞密度：内皮细胞数低时，为避免超声振动，考虑手动小切口白内障手术。
- 眼眶解剖和眼球深度：可能需要改为颞侧入路。
- 合并青光眼：是否应保留上方巩膜，或是否适合联合手术。
5. 标准治疗方法和术后结果
Section titled “5. 标准治疗方法和术后结果”手动小切口白内障手术的术后结果
Section titled “手动小切口白内障手术的术后结果”手动小切口白内障手术术后结果的主要数据如下所示。
| 报告/研究 | 最佳矫正视力20/60以上 | 备注 |
|---|---|---|
| Ruit等（蒂尔甘加，城市地区） | 87.1% | 连续62例 |
| Ruit等人（农村眼科营地） | 74.1% | 207例，术前指数视力或以下占50% |
| Tilganga 2007年 | 98%（最佳矫正视力） | 85%裸眼视力20/60以上 |
| Aravind医院 | 并发症1.11% | 127,644例中的手动小切口白内障手术 |
Cochrane综述汇总了共1,708人（8项试验）的数据，确认手动小切口白内障手术与超声乳化白内障吸除术的最佳矫正视力相当。然而，术后短期裸眼视力在超声乳化术后更好。此外，超声乳化手术的费用约为手动小切口白内障手术的4倍。
与超声乳化白内障吸除术的比较
Section titled “与超声乳化白内障吸除术的比较”一项前瞻性随机试验（Tilganga，2007年）显示，两种术式在裸眼视力、最佳矫正视力和角膜散光方面均无显著差异。手动小切口白内障手术的手术时间显著更短（9.0分钟 vs 15.5分钟，p < 0.001）。手术材料费：手动小切口白内障手术15美元 vs 超声乳化术70美元。
Chang报告称，由两位经验丰富的手术医生进行的前瞻性比较中，超声乳化术与手动小切口白内障手术的结果无显著差异1)。
Aravind医院的大规模研究（127,644例）显示，并发症发生率：超声乳化术1.01%、手动小切口白内障手术1.11%、囊外白内障摘除术2.6%。在住院医师的亚组分析中，超声乳化术组的并发症发生率高于手动小切口白内障手术组。眼内炎的发生率在不同术式间无差异。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”本节将解释手动小切口白内障手术的自封闭机制和生物力学原理。
自封闭隧道的结构
Section titled “自封闭隧道的结构”角巩膜隧道具有自封闭性的原因在于其形状和位置所决定的生物力学特性。
- 外切口（巩膜侧）比内切口（角膜侧）更窄：当眼压升高时，隧道的瓣膜机制使外侧关闭。
- 角膜侧宽大的喇叭口：内侧的扩大有助于引导核，同时使眼内压作用于闭合伤口。
- 确保隧道长度：角膜内延伸1-1.5毫米可加强伤口闭合。
由于这些结构特性，手动小切口白内障手术无需缝合即可实现水密性。小切口手术通常更容易构建自封闭结构，在患者突然移动或术中脉络膜上腔出血时安全性更高，术后活动限制更少，初期炎症反应和诱发性散光变化更小1)。
与超声乳化白内障吸除术相比的优势机制
Section titled “与超声乳化白内障吸除术相比的优势机制”在成熟核、脆弱悬韧带或角膜内皮脆弱的病例中，手动小切口白内障手术或手动白内障囊外摘除术可能更受青睐1)。原因如下。
- 成熟核：非常硬的核会增加超声乳化时的超声能量，增加热烧伤和角膜内皮损伤的风险。手动小切口白内障手术可避免此风险。
- 脆弱悬韧带：超声振动导致晶状体晃动，增加悬韧带的负担。手动小切口白内障手术的机械操作更温和。
- 角膜内皮风险：可避免超声乳化时超声能量和灌注液引起的内皮细胞丢失。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”与飞秒激光辅助白内障手术的比较研究
Section titled “与飞秒激光辅助白内障手术的比较研究”使用飞秒激光进行角膜切口、前囊切开、核碎裂和软化的手术方法正在研究中。核碎裂和软化可能有助于手动小切口白内障手术中的核排出，飞秒激光辅助白内障手术技术向手动小切口白内障手术的应用正在探索中。然而，飞秒激光设备的成本是其在发展中国家普及的主要障碍。
超小切口手动小切口白内障手术的开发
Section titled “超小切口手动小切口白内障手术的开发”作为小于6mm切口的隧道内核分割技术（Singh法）的演进，正在研究进一步缩小切口的同时使用聚甲基丙烯酸甲酯以外的可折叠人工晶状体。目标是减少诱发性散光并改善术后裸眼视力。
发展中国家的质量改进项目
Section titled “发展中国家的质量改进项目”在Aravind眼科系统及国际非政府组织的大批量白内障手术模式中，正在推进质量管理和培训项目的研究，以进一步降低手动小切口白内障手术的并发症发生率。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P1-P50.