جراحة إزالة المياه البيضاء بالشق الصغير اليدوي (Manual small-incision cataract surgery, MSICS)، وتسمى أيضًا جراحة إزالة المياه البيضاء بالشق الصغير أو استخراج العدسة خارج المحفظة بدون خياطة (Sutureless extracapsular cataract extraction, SECCE)، هي إجراء جراحي لإزالة المياه البيضاء. وهي نوع من استخراج العدسة خارج المحفظة (Extracapsular cataract extraction, ECCE)، وتتميز بوجود شق نفق قرني صلب ذاتي الإغلاق بدون خياطة.
وفقًا لتقرير منظمة الصحة العالمية لعام 2004، فإن 47.8% من أسباب العمى في العالم هي المياه البيضاء، وأكثر من 90% من سنوات العمر المعدلة حسب الإعاقة (disability-adjusted life year) تتركز في البلدان النامية. في هذا السياق، تم اعتماد جراحة إزالة المياه البيضاء بالشق الصغير اليدوي كوسيلة لتحقيق جراحة المياه البيضاء “بكميات كبيرة وتكلفة منخفضة”، خاصة في البلدان النامية.
تعتمد تقنية جراحة إزالة المياه البيضاء بالشق الصغير اليدوي الحديثة على طريقة تم الإبلاغ عنها في عام 1999، والتي تستند إلى استخراج العدسة خارج المحفظة اليدوي الذي تم الإبلاغ عنه في عام 1992.
Qلماذا تعتبر جراحة إزالة المياه البيضاء بالشق الصغير اليدوي هي السائدة في البلدان النامية؟
A
يتطلب استحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية معدات ومواد استهلاكية وتكاليف صيانة باهظة، وفترة تدريب طويلة للجراح. تبلغ تكلفة المواد الجراحية لكل حالة لجراحة إزالة المياه البيضاء بالشق الصغير اليدوي حوالي 15 دولارًا أمريكيًا (مقارنة بحوالي 70 دولارًا أمريكيًا لاستحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية)، ووقت الجراحة حوالي 9 دقائق (مقارنة بحوالي 15.5 دقيقة لاستحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية)، كما أن الاعتماد على المعدات باهظة الثمن أقل. لذلك، فهي منتشرة كطريقة جراحية لعلاج كميات كبيرة من المياه البيضاء حتى في البيئات محدودة الموارد.
في أول تقنية موصوفة لاستخراج العدسة خارج المحفظة يدويًا، تم وصف طريقة لإزالة النواة من خلال شق صلبوي أو قرني بطول 5-7 مم. بعد بزل الغرفة الأمامية وفتح المحفظة، يتم شفط القشرة والنواة الزائفة، ثم تحرير النواة عن طريق التشريح المائي. يتم إزالة النواة عن طريق الدفع المائي باستخدام منزلق مع وجود جهاز الحفاظ على الغرفة الأمامية.
تم الإبلاغ عن هذه التقنية بناءً على تجربة مركز تيلجانجا للعيون في نيبال، وهي الآن التقنية القياسية لجراحة الساد اليدوية ذات الشق الصغير. الخطوات الرئيسية هي كما يلي:
إنشاء سديلة ملتحمة: إنشاء سديلة ملتحمة قاعدية في القبو من الساعة 10 إلى 2، وكشف الصلبة
الكي الحراري: إيقاف النزيف في موقع الشق الصلبوي المخطط
إنشاء نفق صلبي قرني: إنشاء نفق من الصلبة عبر حوف القرنية إلى داخل القرنية الشفافة بمقدار 1-1.5 مم. يكون الجزء الداخلي للنفق أوسع على جانب القرنية (توسع) لتسهيل التقاط النواة
في تقنية محسّنة أبلغ عنها الدكتور سودهير سينغ في عام 2012، يتم تقسيم نواة العدسة وإزالتها داخل شق نفق قرني صلبي أقل من 6 مم. بينما تقوم تقنيات تقسيم النواة الأخرى بإجراء التلاعب داخل الغرفة الأمامية، فإن هذه التقنية تكمل إزالة النواة داخل النفق، مما يقلل من حجم الشق ويقلل من اللابؤرية المستحثة.
صبغ المحفظة بالترايبن بلو: صبغ المحفظة تحت فقاعة هواء لإجراء فتح المحفظة الأمامية الدائري المستمر
إغلاق البزل الأمامي بالترطيب النسيجي
الجراحة المتزامنة للجلوكوما: يمكن دمجها مع استئصال التربيق باستخدام سديلة ملتحمة علوية
Qأين يتم إنشاء النفق القرني الصلبي؟
A
عادةً، يتم إنشاء نفق في الصلبة العلوية (عند الساعة 12). يتم إنشاء سديلة ملتحمة بقاعدة في القبو لإظهار الصلبة. يمتد النفق من الصلبة عبر حافة القرنية إلى 1-1.5 مم داخل القرنية الشفافة، ويتسع (يتفلع) على الجانب الداخلي (القرني). هذا الشكل يوفر الإغلاق الذاتي.
مقارنة الخصائص الرئيسية لجراحة إعتام عدسة العين اليدوية ذات الشق الصغير واستحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية (Phaco).
الحالات التي تكون فيها جراحة إعتام عدسة العين اليدوية ذات الشق الصغير مفضلة
النوى الناضجة/فائقة الصلابة: يمكن استخراج النواة دون الحاجة إلى طاقة فوق صوتية، باستخدام الضغط السائل والتلاعب الميكانيكي فقط.
الأربطة الضعيفة (وهن الأربطة الهدبية): يكون التلاعب بالنواة لطيفًا، مما يقلل الضغط على الأربطة.
خطر البطانة القرنية: نظرًا لعدم وجود اهتزازات فوق صوتية، يتم تجنب الضرر الميكانيكي للبطانة القرنية.
بيئات الموارد المحدودة: لا حاجة لأجهزة الموجات فوق الصوتية باهظة الثمن. فترة التدريب أقصر، ويمكن التعامل مع الجراحات الجماعية.
الحالات التي يكون فيها استحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية مفضلاً
حدة البصر غير المصححة على المدى القصير بعد الجراحة: نظرًا لصغر الشق وقلة اللابؤرية المستحثة، تكون حدة البصر غير المصححة جيدة بعد الجراحة.
إدارة اللابؤرية: يمكن تعديل موضع وحجم الشق بدقة، ويمكن استخدامه أيضًا لتصحيح اللابؤرية الموجودة مسبقًا.
العدسات داخل العين الخاصة: يتطلب إدخال العدسات القابلة للطي شقًا صغيرًا، وهو مناسب لاستحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية.
الحالات المعقدة: مرونة عالية في الحالات المعقدة مثل عيون التهاب العنبية، قصر النظر الشديد، وصغر حدقة العين.
أظهرت التجارب السريرية العشوائية أن استحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية يؤدي إلى حدة بصر أفضل غير مصححة للمسافات البعيدة بعد الجراحة ومعدلات أقل لمضاعفات مثل هبوط القزحية وتمزق المحفظة الخلفية مقارنة باستخراج العدسة خارج المحفظة اليدوي وجراحة إعتام عدسة العين اليدوية ذات الشق الصغير1). من ناحية أخرى، في البيئات محدودة الموارد، أظهرت بعض التجارب السريرية العشوائية أن استخراج العدسة خارج المحفظة بدون خياطة يعطي نتائج جيدة مقارنة باستحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية1).
في هذا القسم، نصف التقييم قبل الجراحة قبل إجراء جراحة إزالة المياه البيضاء بالشق الصغير اليدوي.
يتم تحديد مؤشرات جراحة إزالة المياه البيضاء من خلال النظر الشامل في درجة ضعف البصر، التأثير على الحياة اليومية، الحالة العامة، خبرة الجراح، المعدات، والتكلفة.
النقاط التي يجب تأكيدها بشكل خاص قبل جراحة إزالة المياه البيضاء بالشق الصغير اليدوي هي كما يلي:
صلابة النواة (درجة إيمري): النواة الناضجة والصلبة جدًا هي مؤشر جيد لجراحة إزالة المياه البيضاء بالشق الصغير اليدوي
حالة الأربطة المعلقة: في حالة الضعف أو النقص، قد يتم اختيار جراحة إزالة المياه البيضاء بالشق الصغير اليدوي
كثافة الخلايا البطانية للقرنية: إذا كان عدد الخلايا البطانية منخفضًا، يتم النظر في جراحة إزالة المياه البيضاء بالشق الصغير اليدوي لتجنب الاهتزاز بالموجات فوق الصوتية
تشريح الحجاج وعمق العين: قد يكون من الضروري تغيير النهج إلى الجانب الصدغي
ارتباط الجلوكوما: ما إذا كان يجب الحفاظ على الصلبة العلوية أو ما إذا كانت هناك مؤشرات لإجراء جراحة متزامنة
فيما يلي البيانات الرئيسية حول النتائج بعد جراحة إزالة المياه البيضاء بالشق الصغير اليدوي.
التقرير/الدراسة
أفضل حدة بصرية مصححة 20/60 أو أفضل
ملاحظات
Ruit وآخرون (تيلغانغا، منطقة حضرية)
87.1%
62 حالة متتالية
رويت وآخرون (مخيم العيون الريفي)
74.1%
207 حالة، 50% منها كانت حدة الإبصار قبل الجراحة أقل من حركة الأصابع
تيلجانجا 2007
98% (أفضل حدة إبصار مصححة)
85% لديهم حدة إبصار غير مصححة 20/60 أو أفضل
مستشفى أرافيند
معدل المضاعفات 1.11%
جراحة الساد بشق صغير يدوي من بين 127,644 حالة
في مراجعة كوكرين، تم دمج بيانات 1,708 شخصًا (8 تجارب)، وأكدت أن أفضل حدة إبصار مصححة متكافئة بين جراحة الساد بشق صغير يدوي واستحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية. ومع ذلك، كانت حدة الإبصار غير المصححة على المدى القصير بعد الجراحة أفضل بعد استحلاب العدسة. كما أن تكلفة جراحة استحلاب العدسة كانت حوالي 4 أضعاف تكلفة جراحة الساد بشق صغير يدوي.
في تجربة عشوائية مستقبلية (تيلجانجا، 2007)، لم يُلاحظ فرق ذو دلالة إحصائية بين الطريقتين في حدة الإبصار غير المصححة، أفضل حدة إبصار مصححة، أو اللابؤريةالقرنية. كان وقت الجراحة أقصر بشكل ملحوظ في جراحة الساد بشق صغير يدوي (9.0 دقيقة مقابل 15.5 دقيقة، p < 0.001). كانت تكلفة المواد الجراحية 15 دولارًا أمريكيًا لجراحة الساد بشق صغير يدوي مقابل 70 دولارًا أمريكيًا لاستحلاب العدسة.
أبلغ تشانغ أنه في مقارنة مستقبلية أجراها جراحان متمرسان، لم يجد فرقًا كبيرًا في النتائج بين استحلاب العدسة وجراحة الساد بشق صغير يدوي1).
في دراسة كبيرة من مستشفى أرافيند (127,644 حالة)، كانت معدلات المضاعفات: استحلاب العدسة 1.01%، جراحة الساد بشق صغير يدوي 1.11%، واستخراج العدسة خارج المحفظة 2.6%. في تحليل المجموعة الفرعية للمقيمين، كان معدل المضاعفات أعلى في مجموعة استحلاب العدسة مقارنة بمجموعة جراحة الساد بشق صغير يدوي. لم يختلف معدل التهاب باطن المقلة بين الطرق الجراحية.
سبب كون النفق القرني الصلبي ذو إغلاق ذاتي هو خصائصه الميكانيكية الحيوية المستندة إلى شكله وموقعه.
الشق الخارجي (جهة الصلبة) أضيق من الشق الداخلي (جهة القرنية): عند ارتفاع ضغط العين، يعمل الشق الخارجي كصمام يغلق.
اتساع على شكل قمع في جهة القرنية: التوسع داخليًا يعمل كدليل لالتقاط النواة، وفي نفس الوقت يدفع ضغط العين لإغلاق الجرح.
ضمان طول النفق: الامتداد داخل القرنية بمقدار 1-1.5 مم يعزز إغلاق الجرح.
بسبب هذه الخصائص الهيكلية، لا تحتاج جراحة إزالة المياه البيضاء بالشق الصغير اليدوي إلى خياطة لضمان الإحكام المائي. تعتبر الجراحة الصغيرة الشق أسهل في بناء الإغلاق الذاتي، وأكثر أمانًا في حالة الحركات المفاجئة للمريض أو النزف فوق المشيمي أثناء الجراحة، وتتطلب قيودًا أقل على النشاط بعد الجراحة، وتسبب تفاعلًا التهابيًا أوليًا أقل وتغيرات لابؤرية مستحثة أقل 1).
آلية التفوق مقارنة بجراحة استحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية
في حالات النواة الناضجة، الأربطة الضعيفة، وبطانة القرنية الهشة، قد تُفضل جراحة إزالة المياه البيضاء بالشق الصغير اليدوي أو استخراج العدسة خارج المحفظة يدويًا 1). الأسباب كالتالي:
النواة الناضجة: النواة الصلبة جدًا تزيد من طاقة الموجات فوق الصوتية أثناء استحلاب العدسة، مما يزيد من خطر الحروق وتلف بطانة القرنية. تتجنب جراحة إزالة المياه البيضاء بالشق الصغير اليدوي هذا الخطر.
الأربطة الضعيفة: الاهتزاز بالموجات فوق الصوتية يسبب حركة العدسة مما يزيد الضغط على الأربطة. التلاعب الميكانيكي في جراحة إزالة المياه البيضاء بالشق الصغير اليدوي يكون أكثر لطفًا.
خطر بطانة القرنية: يمكن تجنب فقدان الخلايا البطانية الناتج عن طاقة الموجات فوق الصوتية وسائل الري أثناء استحلاب العدسة.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
يجري البحث عن تقنية جراحية تستخدم ليزر الفيمتوثانية لعمل شق القرنية، وفتح المحفظة الأمامية، وتقسيم وتليين النواة. قد يسهل تفتيت وتليين النواة إخراجها في جراحة الساد اليدوية ذات الشق الصغير، ويجري استكشاف تطبيق تقنية جراحة الساد بمساعدة ليزر الفيمتوثانية على الجراحة اليدوية ذات الشق الصغير. ومع ذلك، فإن تكلفة أجهزة ليزر الفيمتوثانية تشكل عائقًا كبيرًا أمام انتشارها في البلدان النامية.
كشكل متطور من تقنية تقسيم النواة داخل النفق بشق أقل من 6 مم (طريقة سينغ)، تجري الأبحاث حول استخدام عدسات داخل العين قابلة للطي غير مصنوعة من بولي ميثيل ميثاكريلات مع تصغير الشق بشكل أكبر. الهدف هو تقليل الاستجماتيزم المستحث وتحسين حدة البصر غير المصححة بعد الجراحة.
في نماذج جراحة الساد الجماعية التي يديرها نظام عيون أرافيند والمنظمات غير الحكومية الدولية، يجري تطوير برامج إدارة الجودة والتدريب لتقليل معدلات المضاعفات في جراحة الساد اليدوية ذات الشق الصغير.
