التلاعب المائي (hydro manoeuvres) هو تقنية أساسية لا غنى عنها في جراحة استحلاب العدسة الحديثة (phacoemulsification; PEA). يتم استخدام تيار مائي لفصل طبقات أنسجة العدسة، مما يسهل تحريك النواة وإزالتها.
تم اقتراح مصطلح التشريح المائي (hydrodissection) في عام 1984. تم وصفه كطريقة لحقن سائل الري في جراحة استخراج العدسة خارج المحفظة المخطط لها (ECCE) لفصل نواة العدسة عن القشرة. لاحقًا، تم الإبلاغ عن التشريح المائي متعدد الطبقات (multilamellar hydrodissection) حيث يتم حقن السائل في طبقات متعددة. كما تم تطوير التحديد المائي (hydrodelineation) والتشريح المائي الفاصل للقشرة (cortical cleaving hydrodissection) على التوالي.
الأهداف الرئيسية للتلاعب المائي هي كما يلي:
غالبًا ما يتم الخلط بين التقسيم المائي والتفصيل المائي، لكنهما يعملان على طبقات مختلفة.
التقسيم المائي
الطبقة المنفصلة: بين محفظة العدسة والقشرة
الهدف: تحرير مركب القشرة والنواة من المحفظة، مما يسمح بتدوير النواة بحرية داخل المحفظة
العلامة المؤكدة: موجة السوائل التي تنتشر حول المحفظة الخلفية
التأثير: إذا نجح فصل القشرة، فلا حاجة لعملية إزالة قشرة مستقلة
التفصيل المائي
الطبقة المنفصلة: بين نواة العدسة (النواة الداخلية) والظهارة المحيطة بالنواة (القشرة المحيطة بالنواة)
الهدف: فصل النواة الداخلية لتسهيل معالجة النواة
العلامة المؤكدة: حلقة ذهبية دائرية على طول الحدود بين النواة الداخلية والظهارة المحيطة بالنواة
التأثير: تعمل الظهارة المحيطة بالنواة كوسادة واقية للمحفظة الخلفية، مما يمنع تمزق المحفظة الخلفية
إذا تم إجراء التقسيم المائي فقط دون التفصيل المائي، فسيتم تقسيم القشرة المحيطة بالنواة أيضًا أثناء تقسيم النواة. قد تلتصق قطع النواة بالقشرة، مما يجعل سحبها إلى المركز صعبًا. عند إجراء كليهما، تبقى القشرة المحيطة بالنواة غير مقسمة وتعمل كوسادة أثناء عملية الموجات فوق الصوتية.
التقسيم المائي هو إجراء يفصل بين محفظة العدسة والقشرة. التفصيل المائي هو إجراء يفصل بين النواة والظهارة المحيطة بالنواة. يختلفان في الطبقة التي يعملان عليها، وكلاهما يلعب دورًا مهمًا في معالجة النواة وحماية المحفظة الخلفية.
يستخدم في التقسيم المائي حقنة مزودة بقنية.
هذه هي التقنية الأكثر استخدامًا. الخطوات كالتالي:
قد يتم تكرار نفس الإجراء في الربع البعيد المقابل. إذا كان من الممكن تدوير النواة بسهولة باستخدام القنية، فإن التقسيم المائي يكون ناجحًا.
في حالات إعتام عدسة العين اللين جدًا أو الصلب جدًا، قد يكون من الصعب العثور على مستوى الانفصال المناسب.
علامة النجاح هي رؤية خط حركة السائل (موجة السائل) الذي ينتشر حول المحفظة الخلفية. إذا كان من الممكن تدوير النواة بسهولة باستخدام الكانيولا بعد العملية، فهذا يشير إلى انفصال كافٍ. في الهيدرو ديلينيشن، ظهور الحلقة الذهبية الدائرية هو مؤشر النجاح.
على الرغم من أن الهيدرو هو إجراء أساسي، إلا أن التنفيذ غير السليم يمكن أن يؤدي إلى مضاعفات خطيرة.
تمزق المحفظة الخلفية
السبب: زيادة الضغط داخل المحفظة بسبب الحقن المفرط.
الوقاية: تجنب الحقن المفرط للسوائل. يجب توخي الحذر بشكل خاص عند العمل من خلال المنفذ الجانبي لأن OVD لا يتسرب ويؤدي إلى ارتفاع حاد في ضغط الغرفة الأمامية.
المعالجة: في حالة حدوث انسداد الكيس، يتم تخفيف الضغط داخل الكيس عن طريق حفر الأخدود أو التقطيع.
متلازمة تسرب سائل الري
السبب: يتسرب سائل الري عبر الألياف الناحلة (المنطقة الهدبية) ويكسر الغشاء الزجاجي الأمامي ليتجه إلى الخلف.
الأعراض: اختفاء الغرفة الأمامية بسبب انسداد الجسم الهدبي.
المعالجة: في الحالات الخفيفة، يمكن أن يتعافى بعد الانتظار لمدة 10 دقائق تقريبًا. في الحالات الشديدة، قد تكون هناك حاجة لاستئصال الزجاجية.
مضاعفات المحفظة الأمامية والقزحية
تمزق المحفظة الأمامية: يمكن أن يحدث شرخ في المحفظة الأمامية عند خلع نواة صلبة كبيرة للأمام تحت فتحة محفظية دائرية مستمرة صغيرة.
هبوط القزحية: يحدث غالبًا في حالات متلازمة انخفاض توتر القزحية أثناء الجراحة (IFIS) أو الغرفة الأمامية الضحلة.
هبوط النواة إلى الغرفة الأمامية: يتم إعادتها بلطف إلى داخل الكيس، ويتم تقليل حجم النواة إذا لزم الأمر.
تمزق المحفظة (انفجار المحفظة) يحدث غالبًا في حالات إعتام عدسة العين ذات المحفظة الخلفية الضعيفة. يكون الخطر مرتفعًا في إعتام عدسة العين القطبي الخلفي، بعد استئصال الزجاجية، إعتام عدسة العين الرضحي، وكذلك في حالات جراحة الساد بمساعدة ليزر الفيمتو ثانية (FLACS) حيث يتم حبس الغاز داخل الكيس. علامة “انغلاق الحدقة” وسقوط النواة هي علامات مميزة.
في إعتام عدسة العين القطبي الخلفي، يُمنع الحقن المائي (هيدرو ديسكشن). نظرًا لوجود التصاق بين المحفظة الخلفية والمنطقة المعتمة، فإن خطر تمزق المحفظة الخلفية بسبب زيادة الضغط داخل الكيس مرتفع جدًا. بدلاً من ذلك، يتم إجراء التحديد المائي (هيدرو ديلينيشن) لفصل النواة عن النواة الزائفة (إيبي نوكليوس). يتم إجراء الجراحة بحذر باستخدام إعدادات ضغط شفط منخفض ومعدل تدفق شفط منخفض. لمزيد من التفاصيل، راجع قسم “التعامل مع إعتام عدسة العين القطبي الخلفي”.
بدلاً من التقسية المائية التقليدية باستخدام القنية، تستخدم هذه التقنية ضغط الري الديناميكي من فتحات ري غلاف طرف الموجات فوق الصوتية.
المزايا الرئيسية هي كما يلي:
تساهم طريقة الري المائي في تقليل التدخل الجراحي لجميع جراحات إعتام عدسة العين، بما في ذلك الحالات الصعبة مثل ضعف الأربطة الهدبية، والغرفة الأمامية الضحلة، ومتلازمة القزحية المرنة أثناء الجراحة، وصغر العين، وحالات ضعف القطب الخلفي، والنوى عالية الصلابة، وحالات شق المحفظة الأمامية.
تتطلب هذه التقنية إعدادات جهاز خاصة، حيث لا يمكن تحقيق تأثير كافٍ بالإعدادات العادية.
| نظام الجراحة | طريقة الشفط | ضغط الري |
|---|---|---|
| Signature PRO | فنتوري | 60 سم ماء |
| Centurion | مضخة تمعجية | 36 مم زئبق |
| INFINITI | مضخة تمعجية | 60 سم ماء |
تتكون التقنية من خطوتين.
نظرًا لأن إعتام عدسة العين الخلفي القطبي يرتبط بالتصاق المحفظة الخلفية، يُمنع استخدام التشريح المائي. بدلاً من ذلك، يتم إجراء التقسيم المائي لفصل النواة عن النواة فوق المحفظة.
يتطلب جهاز الجراحة إعداد ضغط شفط منخفض ومعدل تدفق شفط منخفض، ويستغرق وقتًا جراحيًا أطول من المعتاد. إذا كانت صلابة النواة من الدرجة 2-3، يتم اختيار استحلاب العدسة المعتاد، وإذا كانت منطقة العتامة كبيرة والدرجة 3 أو أكثر، فقد يتم النظر في استخراج العدسة داخل المحفظة مع خياطة العدسة داخل العين.
تم الإبلاغ عن طرق جراحية لإعتام عدسة العين الخلفي القطبي مثل طريقة بضع المحفظة الخلفي، وطريقة التقسيم من الداخل إلى الخارج، والطريقة ثنائية اليد، وطريقة طبقة تلو الأخرى، وطريقة بضع المحفظة البيضاوي.
نظرًا لأن طريقة الري المائي تحافظ على حجم الحجرة الأمامية ثابتًا في العين المغلقة، يمكنها تقليل مخاطر المضاعفات مثل انهيار الحجرة الأمامية، والارتفاع الحاد في ضغط العين، ومتلازمة القزحية المرنة بشكل كبير مقارنة بالطرق التقليدية. يمكن تطبيقها أيضًا على الحالات الصعبة مثل ضعف الألياف المنطقة أو حالات متلازمة القزحية المرنة، مما يساهم في تقليل التدخل الجراحي لجميع جراحات إعتام عدسة العين.
يعتمد تأثير العمليات المائية على البنية الطبقية للعدسة. تتكون العدسة من طبقات: المحفظة، القشرة، النواة فوق المحفظة، والنواة الداخلية من الخارج إلى الداخل.
في التشريح المائي، يتم حقن سائل الري في الواجهة بين المحفظة والقشرة لتحرير الالتصاق هيدروليكيًا. في طريقة تقشير القشرة، يؤدي شد المحفظة الأمامية إلى دخول تدفق الماء بكفاءة بين المحفظة والقشرة. يؤدي تأثير القص للسائل إلى إزالة الخلايا الظهارية للعدسة في المنطقة الاستوائية، مما يثبط عتامة المحفظة الخلفية بعد الجراحة 1).
في التقسيم المائي، يتم حقن سائل الري داخل حمة النواة. ينتشر السائل بشكل انتقائي على طول المسار الأقل مقاومة عند الحدود بين النواة الداخلية والنواة فوق المحفظة. يعمل هذا الفصل على أن تكون النواة فوق المحفظة طبقة واقية للمحفظة الخلفية، مما يمنع ملامسة طرف الموجات فوق الصوتية للمحفظة الخلفية.
في القنية ذات الطرف المسطح، يتم إخراج تدفق الماء كطبقة واحدة مستوية، مما يسهل الانفصال على طول واجهة معينة. في الطرف المستدير، يصبح تدفق الماء ثلاثي الأبعاد، مما يؤدي إلى انفصال متعدد الأوجه وغير منتظم.
في جراحة FLACS، يتم إجراء شق المحفظة الأمامية وتقسيم النواة بالليزر، ولكن إذا تم حبس الغاز الناتج عن إشعاع الليزر داخل المحفظة، فقد يرتفع الضغط داخل المحفظة بشكل غير طبيعي أثناء التقسيم المائي. بالنسبة لهذا الخطر الخاص بـ FLACS، يتم دراسة سلامة وفعالية طريقة التروية المائية.
توسع تطبيق طريقة التروية المائية في الحالات الصعبة بفضل مبدأ تجنب الضغط والانهيار. كما يتم دراسة تسرب سائل التروية خلف المحفظة الخلفية وتأثيره على الغشاء الزجاجي الأمامي، وقد تبين أن ارتفاع الضغط داخل المحفظة يتم كبته مقارنة بالطرق التقليدية.
