การจัดการด้วยน้ำ (hydro manoeuvres) เป็นเทคนิคพื้นฐานที่ขาดไม่ได้ในการผ่าตัดสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงสมัยใหม่ (phacoemulsification; PEA) โดยใช้กระแสน้ำเพื่อแยกชั้นเนื้อเยื่อภายในเลนส์ ทำให้เคลื่อนย้ายและกำจัดนิวเคลียสได้ง่ายขึ้น
คำว่าการผ่าแยกด้วยน้ำ (hydrodissection) ถูกเสนอขึ้นในปี ค.ศ. 1984 โดยอธิบายว่าเป็นวิธีการฉีดน้ำยาล้างในการผ่าตัดเลนส์นอกแคปซูลตามแผน (ECCE) เพื่อแยกนิวเคลียสเลนส์ออกจากคอร์เทกซ์ ต่อมามีรายงานการผ่าแยกด้วยน้ำหลายชั้น (multilamellar hydrodissection) ซึ่งฉีดน้ำยาเข้าไปในหลายชั้น การแบ่งเขตด้วยน้ำ (hydrodelineation) และการผ่าแยกคอร์เทกซ์ด้วยน้ำ (cortical cleaving hydrodissection) ก็ได้รับการพัฒนาตามลำดับ
วัตถุประสงค์หลักของการจัดการด้วยน้ำมีดังนี้:
การแยกชั้นด้วยน้ำและการแบ่งชั้นด้วยน้ำมักถูกสับสน แต่ทั้งสองทำงานบนชั้นที่แตกต่างกัน
การแยกชั้นด้วยน้ำ
ชั้นที่แยก: ระหว่างแคปซูลเลนส์และคอร์เทกซ์
วัตถุประสงค์: ปลดปล่อยคอมเพล็กซ์คอร์เทกซ์-นิวเคลียสออกจากแคปซูล เพื่อให้นิวเคลียสหมุนได้อย่างอิสระภายในแคปซูล
สัญญาณยืนยัน: คลื่นของเหลวที่แผ่กระจายรอบแคปซูลด้านหลัง
ผล: หากการแยกคอร์เทกซ์สำเร็จ ไม่จำเป็นต้องทำขั้นตอนการกำจัดคอร์เทกซ์แยกต่างหาก
การแบ่งชั้นด้วยน้ำ
ชั้นที่แยก: ระหว่างนิวเคลียสเลนส์ (นิวเคลียสชั้นใน) และเอพินิวเคลียส (คอร์เทกซ์รอบนิวเคลียส)
วัตถุประสงค์: แยกนิวเคลียสชั้นในเพื่อให้จัดการนิวเคลียสได้ง่ายขึ้น
สัญญาณยืนยัน: วงแหวนสีทองเป็นวงกลมตามขอบระหว่างนิวเคลียสชั้นในและเอพินิวเคลียส
ผล: เอพินิวเคลียสทำหน้าที่เป็นเบาะป้องกันแคปซูลด้านหลัง ป้องกันการแตกของแคปซูลด้านหลัง
หากทำเฉพาะการแยกชั้นด้วยน้ำโดยไม่มีการแบ่งชั้นด้วยน้ำ คอร์เทกซ์รอบนิวเคลียสจะถูกแบ่งออกด้วยในระหว่างการแบ่งนิวเคลียส ชิ้นส่วนนิวเคลียสอาจติดกับคอร์เทกซ์ ทำให้ยากต่อการดึงเข้าสู่ศูนย์กลาง เมื่อทำทั้งสองอย่าง คอร์เทกซ์รอบนิวเคลียสจะยังคง intact และทำหน้าที่เป็นเบาะในระหว่างการทำงานของอัลตราซาวนด์
การแยกชั้นด้วยน้ำเป็นขั้นตอนที่แยกแคปซูลเลนส์และคอร์เทกซ์ การแบ่งชั้นด้วยน้ำเป็นขั้นตอนที่แยกนิวเคลียสและเอพินิวเคลียส ทั้งสองทำงานบนชั้นที่แตกต่างกัน และมีบทบาทสำคัญในการจัดการนิวเคลียสและการป้องกันแคปซูลด้านหลัง
การไฮโดรดิเซคชันใช้กระบอกฉีดยาที่มีแคนนูลา
นี่เป็นเทคนิคที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุด ขั้นตอนมีดังนี้:
อาจทำซ้ำขั้นตอนเดียวกันในจตุภาคด้านตรงข้าม หากสามารถหมุนนิวเคลียสได้ง่ายด้วยแคนนูลา แสดงว่าไฮโดรดิเซคชันสำเร็จ
ในต้อกระจกที่นิ่มมากหรือแข็งมาก อาจหาแนวการแยกที่เหมาะสมได้ยาก
สัญญาณของความสำเร็จคือการเห็นแนวการเคลื่อนที่ของของเหลว (คลื่นของเหลว) ที่กระจายรอบแคปซูลหลัง หากสามารถหมุนนิวเคลียสได้ง่ายด้วยคานูลาหลังการทำ แสดงว่าได้การแยกที่เพียงพอ ในไฮโดรดีลินีเอชัน การปรากฏของวงแหวนทองคำเป็นวงกลมเป็นตัวบ่งชี้ความสำเร็จ
แม้ว่าไฮโดรจะเป็นหัตถการพื้นฐาน แต่การทำที่ไม่เหมาะสมอาจนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง
การแตกของแคปซูลหลัง
สาเหตุ: ความดันในแคปซูลเพิ่มขึ้นจากการฉีดมากเกินไป
การป้องกัน: หลีกเลี่ยงการฉีดน้ำมากเกินไป ระมัดระวังเป็นพิเศษเมื่อทำงานผ่านพอร์ตด้านข้าง เนื่องจาก OVD ไม่รั่วไหลและทำให้ความดันในช่องหน้าม่านตาเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว
การจัดการ: หากเกิดการอุดตันของถุงแก้วตา ให้ลดความดันภายในถุงโดยการขุดร่อง (trench) หรือ chopping
กลุ่มอาการน้ำชะล้างรั่วไหล
สาเหตุ: น้ำชะล้างผ่านเอ็นยึดเลนส์ (zonule) และทะลุเยื่อไฮยาลอยด์ด้านหน้าไปทางด้านหลัง
อาการ: การหายไปของช่องหน้าม่านตาเนื่องจากการอุดตันของซิลิอารีบอดี
การจัดการ: หากอาการไม่รุนแรง อาจฟื้นตัวได้หลังจากรอประมาณ 10 นาที ในกรณีรุนแรงอาจต้องตัดแก้วตา
ภาวะแทรกซ้อนของแคปซูลด้านหน้าและม่านตา
การฉีกขาดของแคปซูลด้านหน้า: อาจเกิดรอยแตกในแคปซูลด้านหน้าหากนิวเคลียสแข็งขนาดใหญ่ถูกเคลื่อนไปข้างหน้าภายใต้การเปิดแคปซูลแบบวงกลมต่อเนื่องขนาดเล็ก
การยื่นของม่านตา: มักเกิดขึ้นในกรณีของกลุ่มอาการม่านตาหย่อนระหว่างผ่าตัด (IFIS) หรือช่องหน้าม่านตาตื้น
การยื่นของนิวเคลียสเข้าช่องหน้าม่านตา: ค่อยๆ ดันกลับเข้าไปในถุงแก้วตา และลดขนาดนิวเคลียสหากจำเป็น
การแตกของถุงแก้วตา (capsular blow out) มักเกิดในต้อกระจกที่มีแคปซูลด้านหลังอ่อนแอ ความเสี่ยงสูงในต้อกระจกขั้วหลัง หลังการตัดแก้วตา ต้อกระจกจากบาดแผล รวมถึงในการผ่าตัดต้อกระจกด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาที (FLACS) ที่มีแก๊สติดอยู่ในถุงแก้วตา สัญญาณ “snap pupil” และการตกของนิวเคลียสเป็นลักษณะเฉพาะ
ในต้อกระจกขั้วหลัง ห้ามทำการฉีดน้ำ (hydrodissection) เนื่องจากมีการยึดติดระหว่างแคปซูลด้านหลังและบริเวณขุ่น ความเสี่ยงของการฉีกขาดของแคปซูลด้านหลังจากความดันในถุงที่เพิ่มขึ้นสูงมาก ให้ทำการแยกชั้นน้ำ (hydrodelineation) แทนเพื่อแยกนิวเคลียสและเอพินิวเคลียส ดำเนินการผ่าตัดอย่างระมัดระวังโดยใช้การตั้งค่าแรงดูดต่ำและอัตราการไหลต่ำ สำหรับรายละเอียดเพิ่มเติม โปรดดูหัวข้อ “การจัดการต้อกระจกขั้วหลัง”
แทนที่การทำไฮโดรดิสเซกชันแบบดั้งเดิมด้วยแคนนูลา เทคนิคนี้ใช้แรงดันชลประทานแบบไดนามิกจากรูชลประทานของปลอกหัวอัลตราซาวนด์
ข้อดีหลักมีดังนี้:
วิธีไฮโดรชลประทานช่วยลดการรุกรานในการผ่าตัดต้อกระจกทุกราย รวมถึงกรณีที่ยาก เช่น เส้นใยยึดลูกตาอ่อนแอ ช่องหน้าม่านตาตื้น กลุ่มอาการม่านตาหย่อนระหว่างผ่าตัด ตาเล็ก กรณีขั้วหลังอ่อนแอ นิวเคลียสแข็ง และกรณีแคปซูลหน้าฉีกขาด
เทคนิคนี้ต้องมีการตั้งค่าเครื่องมือพิเศษ เนื่องจากการตั้งค่าปกติไม่ให้ผลเพียงพอ
| ระบบผ่าตัด | วิธีการดูด | แรงดันชลประทาน |
|---|---|---|
| Signature PRO | เวนจูรี | 60 ซม.น้ำ |
| Centurion | เพอริสตัลติก | 36 มม.ปรอท |
| INFINITI | เพอริสตัลติก | 60 ซม.น้ำ |
ขั้นตอนประกอบด้วย 2 ขั้นตอน
เนื่องจากต้อกระจกขั้วหลังมีการยึดติดกับแคปซูลหลัง การทำไฮโดรดิสเซกชันจึงเป็นข้อห้าม ให้ทำไฮโดรดีลินีเอชันแทนเพื่อแยกนิวเคลียสและเอพินิวเคลียสออกจากกัน
อุปกรณ์ผ่าตัดต้องตั้งค่าความดันดูดต่ำและอัตราการไหลดูดต่ำ และใช้เวลาในการผ่าตัดนานกว่าปกติ หากความแข็งของนิวเคลียสเกรด 2-3 ให้เลือกฟาโคอิมัลซิฟิเคชันแบบปกติ หากบริเวณขุ่นมีขนาดใหญ่และเกรด 3 ขึ้นไป อาจพิจารณาผ่าตัดเลนส์แก้วตาแบบในแคปซูลร่วมกับการเย็บยึดเลนส์แก้วตาเทียม
สำหรับต้อกระจกขั้วหลัง มีรายงานวิธีการผ่าตัด เช่น posterior capsulorrhexis, วิธี inside-out delineation, วิธี bimanual, วิธี layer by layer และวิธี oval capsulorrhexis
วิธีไฮโดรเพอร์ฟิวชันสามารถรักษาปริมาตรของช่องหน้าม่านตาให้คงที่ในตาที่ปิด จึงลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน เช่น ช่องหน้าม่านตายุบ ความดันลูกตาสูงขึ้นเฉียบพลัน และ IFIS ได้อย่างมากเมื่อเทียบกับวิธีดั้งเดิม วิธีนี้ยังสามารถใช้ได้กับกรณีที่ยาก เช่น เส้นใยซินน์อ่อนแอ หรือกรณี IFIS ซึ่งช่วยลดการรุกรานของการผ่าตัดต้อกระจกทั้งหมด
ผลของการผ่าตัดด้วยน้ำขึ้นอยู่กับโครงสร้างชั้นของเลนส์แก้วตา เลนส์แก้วตาประกอบด้วยชั้นต่างๆ จากภายนอกเข้าด้านใน ได้แก่ แคปซูล คอร์เทกซ์ เอพินิวเคลียส และนิวเคลียสชั้นใน
ในการทำไฮโดรดิสเซกชัน จะฉีดน้ำยาล้างเข้าไปในรอยต่อระหว่างแคปซูลและคอร์เทกซ์เพื่อปลดการยึดเกาะด้วยแรงดันน้ำ ในวิธีลอกคอร์เทกซ์ การดึงแคปซูลหน้าจะทำให้น้ำไหลเข้าไประหว่างแคปซูลและคอร์เทกซ์ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ผลการเฉือนของของเหลวจะกำจัดเซลล์เยื่อบุเลนส์แก้วตาบริเวณเส้นศูนย์สูตร ซึ่งยับยั้งการขุ่นของแคปซูลหลังหลังผ่าตัด 1)
ในการทำไฮโดรดีลินีเอชัน จะฉีดน้ำยาล้างเข้าไปในเนื้อนิวเคลียส ของเหลวจะแพร่กระจายไปตามเส้นทางที่มีความต้านทานน้อยที่สุดที่ขอบระหว่างนิวเคลียสชั้นในและเอพินิวเคลียส การแยกนี้ทำให้เอพินิวเคลียสทำหน้าที่เป็นชั้นป้องกันแคปซูลหลัง ป้องกันไม่ให้ปลายอัลตราซาวนด์สัมผัสกับแคปซูลหลัง
ในเข็มปลายแบน น้ำจะถูกฉีดออกเป็นระนาบชั้นเดียว ทำให้แยกตามรอยต่อเฉพาะได้ง่าย ในปลายกลม น้ำจะไหลเป็นสามมิติ ทำให้เกิดการแยกหลายทิศทางและไม่สม่ำเสมอ
ใน FLACS การเปิดถุงเลนส์ด้านหน้าและการแยกนิวเคลียสทำด้วยเลเซอร์ แต่หากก๊าซที่เกิดจากการฉายเลเซอร์ถูกกักไว้ภายในถุงเลนส์ ความดันภายในถุงอาจเพิ่มขึ้นผิดปกติระหว่างการแยกด้วยน้ำ สำหรับความเสี่ยงเฉพาะของ FLACS นี้ กำลังศึกษาความปลอดภัยและประสิทธิภาพของวิธีการให้น้ำแบบไหลผ่าน
วิธีการให้น้ำแบบไหลผ่านกำลังขยายการประยุกต์ใช้ในกรณีที่ยากลำบากด้วยหลักการหลีกเลี่ยงความดันและการยุบตัว การรั่วไหลของของเหลวที่ให้ผ่านไปด้านหลังถุงเลนส์ด้านหลังและผลกระทบต่อเยื่อแก้วตาด้านหน้ากำลังถูกศึกษา และพบว่าการเพิ่มขึ้นของความดันภายในถุงถูกยับยั้งเมื่อเทียบกับวิธีดั้งเดิม
