Manuver hidro (hydro manoeuvres) adalah teknik dasar yang sangat penting dalam fakoemulsifikasi modern (phacoemulsification; PEA). Dengan menggunakan aliran air untuk memisahkan lapisan jaringan di dalam lensa, memudahkan mobilisasi dan pengeluaran nukleus.
Istilah hidrodiseksi (hydrodissection) pertama kali diusulkan pada tahun 1984. Digambarkan sebagai metode penyuntikan cairan irigasi pada ekstraksi katarak ekstrakapsular terencana (ECCE) untuk memisahkan nukleus lensa dari korteks. Kemudian, dilaporkan hidrodiseksi multilamelar (multilamellar hydrodissection) di mana cairan disuntikkan ke beberapa lapisan. Hidrodelineasi (hydrodelineation) dan hidrodiseksi pemisah korteks (cortical cleaving hydrodissection) juga dikembangkan.
Tujuan utama manuver hidro adalah sebagai berikut:
Hidroseksi dan hidrodelineasi sering tertukar, tetapi keduanya bekerja pada lapisan yang berbeda.
Hidroseksi
Lapisan yang dipisahkan: Antara kapsul lensa dan korteks
Tujuan: Membebaskan kompleks korteks-nukleus dari kapsul, sehingga nukleus dapat berputar bebas di dalam kapsul
Temuan konfirmasi: Gelombang cairan yang menyebar di sekitar kapsul posterior
Efek: Jika pemisahan korteks berhasil, tidak diperlukan prosedur pengangkatan korteks terpisah
Hidrodelineasi
Lapisan yang dipisahkan: Antara nukleus lensa (nukleus dalam) dan epinukleus (korteks perinuklear)
Tujuan: Memisahkan nukleus dalam untuk memudahkan penanganan nukleus
Temuan konfirmasi: Cincin emas melingkar di sepanjang batas antara nukleus dalam dan epinukleus
Efek: Epinukleus berfungsi sebagai bantalan pelindung kapsul posterior, mencegah ruptur kapsul posterior
Jika hanya hidroseksi yang dilakukan tanpa hidrodelineasi, korteks perinuklear juga akan terbelah saat pembelahan nukleus. Potongan nukleus dapat menempel pada korteks, sehingga sulit ditarik ke tengah. Jika keduanya dilakukan, korteks perinuklear tetap utuh dan berfungsi sebagai bantalan selama operasi ultrasonik.
Hidroseksi adalah prosedur yang memisahkan kapsul lensa dan korteks. Hidrodelineasi adalah prosedur yang memisahkan nukleus dan epinukleus. Keduanya bekerja pada lapisan yang berbeda, dan keduanya berperan penting dalam penanganan nukleus dan perlindungan kapsul posterior.
Hidrodiseksi menggunakan spuit yang dilengkapi kanula.
Ini adalah teknik yang paling banyak digunakan. Langkah-langkahnya sebagai berikut:
Prosedur yang sama dapat diulang di kuadran distal yang berlawanan. Jika nukleus dapat diputar dengan mudah menggunakan kanula, hidrodiseksi berhasil.
Pada katarak yang sangat lunak atau sangat keras, mungkin sulit untuk menemukan bidang pemisahan yang tepat.
Tanda keberhasilan adalah terlihatnya garis pergerakan cairan (fluid wave) yang menyebar di sekitar kapsul posterior. Jika nukleus dapat diputar dengan mudah menggunakan kanula setelah prosedur, maka pemisahan yang memadai telah tercapai. Pada hidro delineasi, munculnya cincin emas sirkumferensial merupakan indikator keberhasilan.
Meskipun hidro adalah prosedur dasar, pelaksanaan yang tidak tepat dapat menyebabkan komplikasi serius.
Ruptur Kapsul Posterior
Penyebab: Peningkatan tekanan intrakapsular akibat injeksi berlebihan.
Pencegahan: Hindari injeksi cairan yang berlebihan. Hati-hati saat bekerja melalui port samping karena OVD tidak bocor dan menyebabkan peningkatan tekanan bilik mata depan yang tajam.
Penanganan: Jika terjadi blok kapsul, lepaskan tekanan intra-kapsul dengan membuat alur (trench) atau chopping.
Sindrom Infiltrasi Cairan Irigasi
Penyebab: Cairan irigasi melewati zonula Zinn dan memecah membran hialoid anterior untuk mengalir ke posterior.
Gejala: Hilangnya bilik mata depan akibat blok silier.
Penanganan: Jika ringan, dapat pulih setelah menunggu sekitar 10 menit. Pada kasus berat, mungkin diperlukan vitrektomi.
Komplikasi Kapsul Anterior dan Iris
Robekan kapsul anterior: Dapat terjadi retakan pada kapsul anterior jika nukleus keras besar didislokasi ke anterior di bawah kapsuloreksis kontinu sirkular kecil.
Prolaps iris: Sering terjadi pada kasus sindrom floppy iris intraoperatif (IFIS) atau bilik mata depan dangkal.
Prolaps nukleus ke bilik mata depan: Kembalikan dengan lembut ke dalam kapsul, dan lakukan reduksi nukleus jika perlu.
Pecahnya kapsul (capsular blow out) sering terjadi pada katarak dengan kapsul posterior yang rapuh. Risiko tinggi pada katarak polar posterior, pasca vitrektomi, katarak traumatik, serta pada operasi katarak berbantuan laser femtosecond (FLACS) dengan gas terperangkap di dalam kapsul. Tanda “snap pupil” dan jatuhnya nukleus merupakan temuan khas.
Pada katarak polar posterior, hidrodiseksi merupakan kontraindikasi. Karena terdapat perlengketan antara kapsul posterior dan area keruh, risiko robekan kapsul posterior akibat peningkatan tekanan intra-kapsul sangat tinggi. Sebagai gantinya, lakukan hidrodelineasi untuk memisahkan nukleus dan epinukleus. Lanjutkan operasi dengan hati-hati menggunakan pengaturan tekanan aspirasi rendah dan laju alir aspirasi rendah. Untuk detail lebih lanjut, lihat bagian “Penanganan Katarak Polar Posterior”.
Sebagai pengganti hidrodiseksi konvensional menggunakan kanula, teknik ini memanfaatkan tekanan dinamis irigasi dari lubang irigasi selongsong ujung ultrasonik.
Keuntungan utama adalah sebagai berikut:
Metode irigasi hidro berkontribusi pada minimalisasi invasif semua operasi katarak, termasuk kasus sulit seperti zonula lemah, bilik mata depan dangkal, sindrom iris floppy intraoperatif, mikroftalmus, kasus kelemahan kutub posterior, nukleus keras, dan kasus robekan kapsul anterior.
Teknik ini memerlukan pengaturan mesin khusus, karena pengaturan biasa tidak memberikan efek yang memadai.
| Sistem Operasi | Metode Aspirasi | Tekanan Irigasi |
|---|---|---|
| Signature PRO | Venturi | 60 cmH₂O |
| Centurion | Peristaltik | 36 mmHg |
| INFINITI | Peristaltik | 60 cmH₂O |
Prosedur terdiri dari dua langkah.
Karena katarak posterior polar disertai perlengketan pada kapsul posterior, hidrodiseksi merupakan kontraindikasi. Sebagai gantinya, lakukan hidrodelineasi untuk memisahkan nukleus dan epinukleus.
Perangkat operasi memerlukan pengaturan tekanan hisap rendah dan laju aliran hisap rendah, serta memerlukan waktu operasi yang lebih lama dari biasanya. Jika kekerasan nukleus grade 2-3, pilih PEA biasa; jika area kekeruhan besar dan grade 3 atau lebih, dapat dipertimbangkan ekstraksi katarak intrakapsular dengan penjahitan lensa intraokular.
Untuk katarak posterior polar, telah dilaporkan metode seperti posterior capsulorrhexis, metode delineasi inside-out, metode bimanual, metode layer by layer, dan metode oval capsulorrhexis.
Metode hidro perfusi dapat mempertahankan volume bilik mata depan tetap konstan pada mata tertutup, sehingga dapat mengurangi risiko komplikasi seperti kolaps bilik mata depan, peningkatan tekanan intraokular mendadak, dan sindrom iris floppy secara signifikan dibandingkan metode konvensional. Metode ini juga dapat diterapkan pada kasus sulit seperti kelemahan zonula atau kasus IFIS, berkontribusi pada minimalisasi invasif semua operasi katarak.
Efek operasi hidro didasarkan pada struktur berlapis lensa. Lensa terdiri dari lapisan: kapsul, korteks, epinukleus, dan nukleus dalam dari luar ke dalam.
Pada hidrodiseksi, cairan irigasi disuntikkan ke antarmuka antara kapsul dan korteks untuk melepaskan adhesi secara hidrolik. Pada metode pengelupasan korteks, penegangan kapsul anterior menyebabkan aliran air masuk secara efisien antara kapsul dan korteks. Efek geser cairan menghilangkan sel epitel lensa di daerah ekuator, menekan kekeruhan kapsul posterior pasca operasi 1).
Pada hidrodelineasi, cairan irigasi disuntikkan ke dalam parenkim nukleus. Cairan menyebar secara selektif di sepanjang jalur resistensi paling rendah pada batas antara nukleus dalam dan epinukleus. Pemisahan ini membuat epinukleus berfungsi sebagai lapisan pelindung kapsul posterior, mencegah kontak ujung ultrasonik dengan kapsul posterior.
Pada kanula ujung datar, aliran air dikeluarkan sebagai bidang laminar tunggal, sehingga memudahkan pemisahan di sepanjang antarmuka tertentu. Pada ujung bulat, aliran air menjadi tiga dimensi, menyebabkan pemisahan multifaset dan tidak teratur.
Pada FLACS, kapsulotomi anterior dan fragmentasi nukleus dilakukan dengan laser, tetapi jika gas yang dihasilkan oleh radiasi laser terperangkap di dalam kapsul, tekanan intrakapsular dapat meningkat secara abnormal selama hidrodiseksi. Untuk risiko khusus FLACS ini, keamanan dan efektivitas metode hidro perfusi sedang diteliti.
Metode hidro perfusi memperluas penerapannya pada kasus-kasus sulit berkat prinsip menghindari tekanan dan kolaps. Kebocoran cairan perfusi ke belakang kapsul posterior dan pengaruhnya terhadap membran vitreus anterior juga sedang dipelajari, dan telah ditunjukkan bahwa peningkatan tekanan intrakapsular ditekan dibandingkan dengan metode konvensional.
