Sindrom Iris Floppy Intraoperatif (IFIS)

Poin Penting Sekilas

Ringkasan Penyakit Ini

• Sindrom Iris Floppy Intraoperatif (IFIS) ditandai dengan tiga tanda selama operasi katarak: “gelombang iris”, “miosis progresif”, dan “prolaps iris”.
• Obat penyebab yang paling umum adalah tamsulosin, dan riwayat penggunaan penghambat reseptor alfa-1 adrenergik merupakan faktor risiko terbesar.
• Terjadi pada sekitar 1-2% dari seluruh operasi katarak, dengan prevalensi dilaporkan bervariasi antara 2-12,6%.
• Atrofi otot dilator iris akibat penghambat α1 bersifat ireversibel dan tidak dapat dicegah dengan menghentikan obat sebelum operasi.
• Riwayat pengobatan praoperasi merupakan langkah pencegahan terpenting, sehingga IFIS dapat diantisipasi dan tindakan dapat diambil.
• Terdapat berbagai metode penanganan seperti bahan viskoelastik, fenilefrin intraokular, retraktor iris, dan cincin dilatasi pupil.
• Dengan tindakan yang tepat, operasi dapat dilakukan dengan aman, namun jika tidak dikenali atau diantisipasi, angka komplikasi meningkat.

1. Sindrom Iris Floppy Intraoperatif (IFIS)

Sindrom Iris Floppy Intraoperatif (IFIS) adalah komplikasi selama operasi katarak yang pertama kali dilaporkan oleh Chang dan Campbell pada tahun 2005 ⁵⁾. Pada pasien yang mengonsumsi penghambat reseptor α1-adrenergik, obat untuk pembesaran prostat jinak, terjadi tiga tanda berikut:

• Billowing iris akibat cairan irigasi: Stroma iris yang lemas membalik terhadap aliran irigasi intraokular normal.
• Miosis progresif: Pupil secara bertahap mengecil selama manipulasi bedah.
• Prolaps atau inkarserasi iris: Iris menonjol ke arah sayatan atau port samping.

IFIS terjadi pada sekitar 1,1% dari seluruh operasi katarak ⁶⁾. Prevalensi pada pasien yang menjalani fakoemulsifikasi berkisar antara 2-12,6%. Prevalensi IFIS atau prolaps iris dilaporkan 0,5-2,0% ³⁾. Variasi ini disebabkan oleh definisi klinis yang subjektif, spektrum keparahan yang kontinu, dan perubahan tingkat peresepan obat terkait.

Jika IFIS tidak dikenali atau diantisipasi, angka komplikasi bedah meningkat ²⁾³⁾. Penting untuk memeriksa riwayat penggunaan penghambat α1 sebelum operasi dan mengantisipasi terjadinya IFIS.

Q Apakah IFIS juga terjadi pada operasi selain katarak?

A

IFIS paling bermasalah pada operasi katarak (fakoemulsifikasi). Operasi intraokular lain yang melibatkan manipulasi iris juga dapat terpengaruh oleh relaksasi iris, namun fenomena ini didefinisikan dan dilaporkan secara klinis selama operasi katarak.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala Subjektif

IFIS sendiri merupakan fenomena yang terjadi selama operasi, dan gejala subjektif pasien sebelum operasi terbatas.

• Mydriasis buruk: Respons buruk terhadap obat dilatasi pupil sebelum operasi.
• Fotofobia pascaoperasi: Jika disertai kerusakan iris, pasien mungkin mengeluh fotofobia setelah operasi.

Jika terjadi defek iris luas akibat kerusakan iris berat terkait IFIS, gangguan fungsi penglihatan seperti penglihatan kabur, fotofobia, dan silau dapat menetap setelah operasi⁴⁾.

Temuan Klinis

Tingkat keparahan IFIS diklasifikasikan sebagai berikut.

Ringan

Hanya gelombang iris (billowing): Stroma iris terbalik terhadap cairan irigasi, tetapi tidak ada miosis atau prolaps yang signifikan.

Sedang

Gelombang iris + miosis: Selain inversi, terjadi miosis progresif intraoperatif. Pengamanan lapang pandang menjadi agak sulit.

Berat

Menunjukkan ketiga tanda: Gelombang iris, miosis nyata, dan kecenderungan prolaps iris yang kuat. Risiko komplikasi tertinggi.

Pada IFIS, iris bersifat elastis dan dilatasi pupil tidak dapat dipertahankan meskipun dengan peregangan mekanis, berbeda dengan penyebab miosis lainnya. Peregangan pupil atau iridotomi sfingter tidak efektif²⁾¹⁰⁾.

Risiko intraoperatif IFIS meliputi:

• Kesulitan kapsulotomi: Diameter kapsulotomi terbatas akibat pupil kecil, meningkatkan risiko kerusakan tepi kapsul.
• Visibilitas menurun: Refleks merah melemah, menyulitkan visualisasi lensa dan kapsul.
• Cedera iris: Iris rusak akibat aspirasi yang salah atau prolaps iris melalui luka selama operasi. Pupil kecil merupakan faktor risiko intraoperatif terpenting untuk cedera iris³⁾.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab paling umum IFIS adalah penghambat reseptor α1-adrenergik (α1-ARA) yang digunakan untuk mengobati hiperplasia prostat jinak (BPH). Ada tiga subtipe reseptor α1: A, B, dan D, dengan subtipe α1-A sebagai regulator utama otot dilator iris.

Obat Penyebab

Klasifikasi Obat	Obat Perwakilan	Risiko IFIS
α1-ARA Selektif	Tamsulosin, Silodosin	Tinggi
α1-ARA Non-selektif	Doksazosin, Terazosin	Agak rendah
Lainnya	Finasteride, saw palmetto	Rendah

• Tamsulosin: Obat yang paling sering menyebabkan IFIS. Memiliki selektivitas tinggi terhadap subtipe α1-A, secara selektif memblokir otot dilator iris ⁷⁾. Waktu paruh 48-72 jam, tetapi blokade terus-menerus menyebabkan atrofi otot dilator karena tidak digunakan. Degenerasi ini ireversibel dan tidak dapat dicegah meskipun obat dihentikan. Pasien yang mengonsumsi tamsulosin dilaporkan memiliki insiden IFIS yang signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan pasien yang mengonsumsi doxazosin ⁸⁾. Menunjukkan efek farmakologis yang terus-menerus pada otot dilator iris, dan temuan IFIS dapat bertahan bahkan setelah penghentian obat ⁹⁾.
• Silodosin, naftopidil: Obat baru dengan selektivitas α1-A yang mirip dengan tamsulosin. Ada laporan risiko IFIS.
• α1-ARA non-selektif (doxazosin, terazosin, prazosin): Afinitas rendah terhadap α1-A, hubungan dengan IFIS lebih lemah dibandingkan tamsulosin.
• Lainnya: Finasteride, saw palmetto (serenoa repens), dan antipsikotik juga dilaporkan terkait ²⁾. Sebuah studi kohort besar mengonfirmasi bahwa penggunaan penghambat α1 selektif termasuk tamsulosin dikaitkan dengan peningkatan risiko komplikasi mata serius seperti ruptur kapsul posterior dan prolaps vitreus setelah operasi katarak ¹⁵⁾.

Faktor risiko lainnya

• Penuaan: Risiko meningkat seiring bertambahnya usia karena disfungsi pembuluh darah iris dan perubahan efektivitas norepinefrin.
• Diabetes mellitus: Neuropati otonom menyebabkan denervasi parsial otot dilator pupil.
• Diameter pupil praoperasi yang kecil: Terlepas dari penggunaan α1-ARA, penurunan diameter pupil dikaitkan dengan risiko IFIS. Pada kasus penggunaan tamsulosin, diameter pupil ≤6,5 mm merupakan prediktor IFIS.
• Penyebab pupil kecil lainnya: Sindrom pseudoeksfoliasi, uveitis, glaukoma, trauma, riwayat penggunaan tetes miotik, dan riwayat operasi intraokular dapat menyebabkan pupil kecil dan mungkin memerlukan penanganan intraoperatif yang mirip dengan IFIS ³⁾.

Pencegahan dan perawatan sehari-hari

• Jika Anda berencana menjalani operasi katarak, beri tahu dokter mata Anda tentang riwayat penggunaan obat untuk pembesaran prostat (seperti tamsulosin, silodosin).
• Bahkan jika Anda pernah mengonsumsinya di masa lalu, tetap laporkan. Menghentikan obat tidak menghilangkan efek pada iris.
• Beritahukan juga kepada dokter urologi yang merawat tentang rencana operasi katarak, dan konsultasikan mengenai pemilihan obat.

Q Apakah IFIS dapat dicegah dengan menghentikan tamsulosin?

A

Atrofi otot dilator pupil akibat penghambat α1 merupakan perubahan ireversibel, dan menghentikan obat sebelum operasi tidak dapat menurunkan risiko IFIS. Konfirmasi riwayat obat sebelum operasi dan tindakan intraoperatif yang tepat sangat penting.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

IFIS bukanlah penyakit yang dapat didiagnosis secara pasti sebelum operasi, melainkan dinilai berdasarkan evaluasi risiko praoperasi dan temuan klinis intraoperatif.

Evaluasi Risiko Praoperasi

• Riwayat Obat: Konfirmasi riwayat penggunaan penghambat reseptor α1-adrenergik saat ini dan masa lalu. Karena sistem klasifikasi dan evaluasi risiko IFIS belum ditetapkan, riwayat obat dievaluasi secara komprehensif bersama faktor risiko lainnya³⁾.
• Tes Dilatasi Pupil: Periksa diameter pupil sebelum operasi. Dilatasi yang buruk merupakan faktor prediktif IFIS.
• Observasi Karakteristik Iris: Amati penipisan stroma iris atau penurunan tonus menggunakan slit-lamp.

Penilaian Intraoperatif

Ketika salah satu dari tiga tanda berikut diamati, IFIS didiagnosis dan tindakan dimulai.

• Billowing (penggembungan) stroma iris terhadap cairan irigasi
• Miosis progresif intraoperatif
• Kecenderungan iris untuk prolaps ke arah insisi atau sideport

Q Apakah IFIS juga terjadi pada wanita?

A

Alasan lebih sering terjadi pada pria adalah karena penggunaan penghambat α1 untuk terapi BPH. Namun, pada wanita juga dapat diresepkan penghambat α1 karena retensi urin atau hipertensi, dan dapat menyebabkan IFIS. Riwayat pengobatan praoperasi penting tanpa memandang jenis kelamin.

5. Terapi Standar

Penanganan IFIS terdiri dari dua tahap: “pencegahan praoperasi” dan “penanganan intraoperatif”.

Pencegahan Praoperasi

• Konfirmasi riwayat obat dan berbagi informasi: Pastikan untuk memeriksa riwayat penggunaan penghambat α1. Tidak ada manfaat jelas dari penghentian obat, namun ada laporan yang merekomendasikan penggantian ke α1-ARA non-selektif (misalnya alfuzosin).
• Penguatan dilatasi pupil praoperasi: Gunakan obat tetes midriatik konsentrasi tinggi seperti siklopentolat 2% atau fenilefrin 10%. Pada pasien yang menggunakan tamsulosin, tetes atropin 1% empat kali sehari selama seminggu sebelum operasi dianggap bermanfaat.
• Tetes NSAID praoperasi: Untuk memblokir prostaglandin yang mendorong miosis intraoperatif, penggunaan preoperatif flurbiprofen atau ketorolak juga didukung.

Penanganan Intraoperatif

Metode paling efektif untuk penanganan IFIS intraoperatif adalah dengan sering menggunakan bahan viskoelastik retensi tinggi untuk menstabilkan iris, sambil menyelesaikan fakoemulsifikasi dan aspirasi korteks secepat mungkin dengan tekanan perfusi serendah mungkin.

Tindakan Farmakologis

• Injeksi fenilefrin intraokular: Injeksi fenilefrin (agonis reseptor α1) intraokular efektif untuk memfasilitasi midriasis dan penanganan IFIS ¹⁾. Konsentrasi rendah (0,31%, kombinasi dengan antikolinergik dan lidokain) digunakan untuk mempertahankan midriasis, dan konsentrasi tinggi (1-1,25%) untuk penanganan IFIS ¹⁾.

Dalam tinjauan sistematis oleh Chua dkk. (2024), dosis fenilefrin intraokular 0,62-9 mg tidak terkait dengan efek samping sistemik dalam uji coba acak terkontrol ¹⁾. Dibandingkan dengan tetes mata, injeksi intraokular memiliki absorpsi sistemik yang lebih rendah; proporsi deteksi fenilefrin dalam darah adalah 100% pada kelompok tetes 10% dibandingkan hanya 14,3% pada kelompok intraokular 0,31% ¹⁾.

• Perfusi epinefrin intraokular: Injeksi larutan epinefrin bebas pengawet 1:10.000 ke dalam bilik mata depan memfasilitasi midriasis. Cairan perfusi yang ditambahkan epinefrin efektif untuk mempertahankan midriasis pada kasus IFIS ¹³⁾.
• Injeksi lidokain 2% sub-Tenon: Ada laporan bahwa hal ini mengurangi kejadian tanda-tanda IFIS pada pasien yang menggunakan penghambat α.

Penggunaan Bahan Viskoelastik (OVD)

• Viscomydriasis dengan bahan viskoelastik kohesif (Healon V® dll.): Memperlebar pupil kecil secara efektif dan menjadi penghalang fisik yang mencegah inversi dan prolaps iris. Namun, diperlukan pengaturan aliran aspirasi rendah dan vakum rendah.
• Bahan viskoelastik dispersif (Viscoat®): Untuk inkarserasi iris pada sideport, ditempatkan secara lokal antara luka dan iris untuk melepaskan dan mencegah inkarserasi.
• Teknik soft-shell termodifikasi: Injeksi bahan viskoelastik dispersif di perifer dan bahan viskoelastik kohesif di sentral, meningkatkan stabilitas midriasis intraoperatif bila diperlukan vakum tinggi untuk nukleus keras.

Modifikasi Teknik Operasi

• Optimalisasi konstruksi luka: Memastikan flap kornea internal yang cukup untuk mencegah inkarserasi iris. Sideport juga dibuat sedikit lebih ke arah kornea. Konstruksi luka yang tidak sempurna dapat menyebabkan prolaps iris terlepas dari IFIS, oleh karena itu panjang terowongan harus cukup, lebar insisi disesuaikan dengan tip, dan perhatikan agar lokasi awal insisi tidak terlalu posterior.
• Hidrodiseksi yang hati-hati: Pada IFIS, adhesi antara kapsul dan korteks cenderung kuat. Lakukan secara perlahan dan hati-hati untuk mencegah prolaps iris.
• Kontrol cairan: Turunkan laju irrigasi dan aspirasi untuk meminimalkan efek aliran cairan pada iris. Secara spesifik, atur ketinggian botol rendah, target tekanan aspirasi <200 mmHg, laju aspirasi <26-30 mL/menit. Fragmen nukleus dihilangkan pada atau di depan bidang iris, arahkan cairan irrigasi ke anterior iris. Pada kasus berat, matikan botol irrigasi sebelum mengeluarkan tip ultrasonik dari dalam mata untuk menurunkan tekanan intraokular.
• Perhatian saat pemasangan IOL: Operasikan kartrid injektor dengan bevel-up untuk mencegah terjepitnya iris.

Perangkat Dilatasi Pupil

Pilihan pertama alat bantu untuk IFIS adalah retraktor iris atau ring dilatasi pupil. Keduanya memberikan bidang pandang lebar dengan diameter pupil ≥6.0 mm.

Ring Dilatasi Pupil

Malyugin Ring®: Tersedia dua ukuran: 6,25 mm dan 7,0 mm. Dapat dimasukkan melalui insisi kecil dengan injektor. Minim invasif karena tidak meregangkan iris secara berlebihan.

I-Ring®: Satu ukuran 7 mm. Ring persegi dari polipropilen yang melebarkan tepi pupil secara merata.

Retraktor Iris

Retraktor Iris: Kait nilon atau polipropilen. Empat kait ditempatkan dalam bentuk berlian untuk melebarkan pupil.

Keuntungan: Tingkat dilatasi dapat disesuaikan secara bebas. Ada metode penempatan yang direkomendasikan oleh komite ASCRS ²⁾.

Metode penanganan	Kepastian	Tingkat kesulitan penggunaan	Risiko cedera iris
Bahan viskoelastik	Rendah	Mudah	Tidak ada
Kait	Agak rendah	Sulit	Rendah
Retraktor iris	Tinggi	Agak sulit	Rendah

Tambahan tentang pemilihan perangkat pada IFIS

Tipe kait iris memerlukan banyak port kornea, dan pada IFIS terdapat risiko banyaknya titik inkarserasi. Tipe cincin dilatasi pupil dianggap sebagai pilihan yang lebih aman untuk IFIS. Namun, pada mata dengan bilik anterior dangkal, pemasangan cincin dilatasi pupil (seperti I-Ring®) mungkin sulit, sehingga perlu disesuaikan dengan kasus.

Reposisi iris jika terjadi prolaps

Jika terjadi prolaps iris, tangani dengan langkah-langkah berikut:

1. Keluarkan cairan bilik anterior melalui port samping untuk menurunkan tekanan intraokular.
2. Dorong iris kembali dari luar luka dengan spatula atau kait. Mencoba menariknya dari dalam bilik anterior dengan viskoelastik justru akan memperburuk prolaps.
3. Suntikkan viskoelastik dengan retensi tinggi di bawah iris untuk mengembalikan iris ke dalam mata. Usahakan untuk tidak menyentuh iris dengan instrumen sebisa mungkin.
4. Jika lebar luka lebih besar dari tip, lakukan jahitan sementara dengan sutra 8-0 untuk mencegah kebocoran cairan irigasi.
5. Jika masih prolaps, lakukan iridektomi perifer untuk membuat jalur keluar cairan irigasi dari bilik posterior ke anterior.
6. Jika iris tidak kembali pada akhir operasi, suntikkan udara ke dalam bilik anterior. Hati-hati karena jumlah udara yang berlebihan dapat menyebabkan blok pupil terbalik setelah beberapa jam.

Untuk reposisi prolaps iris pada IFIS, metode tassel telah dicoba ¹²⁾.

Poin penting dalam penanganan

• Iridotomi atau peregangan pupil mekanis tidak efektif pada IFIS, bahkan dapat memperburuk kerusakan iris dan miosis, sehingga harus dihindari ¹¹⁾.
• Pada IFIS berat, risiko prolaps dan kerusakan iris tinggi; jika tidak terduga, dapat menyebabkan ruptur kapsul posterior atau jatuhnya nukleus.
• Jika terjadi kerusakan iris yang luas, fotofobia pascaoperasi dapat menetap. Penanganan defek iris iatrogenik memerlukan intervensi spesialis ¹⁴⁾. Pada kasus berat, transplantasi iris buatan dapat dipertimbangkan ⁴⁾.
• Pemberian fenilefrin intraokular yang berlebihan memiliki risiko efek samping kardiovaskular sistemik (hipertensi, aritmia, dll.). Dianjurkan pemberian berulang dengan volume tidak lebih dari 0,25 mL dan meminimalkan kebocoran ¹⁾.
• Saat mereposisi iris yang prolaps, menyuntikkan bahan viskoelastik ke bilik mata depan untuk menariknya kembali justru dapat memperburuk prolaps. Prinsipnya adalah mendorongnya kembali dari luar luka.
• Menyuntikkan udara dalam jumlah besar ke bilik mata depan dapat menyebabkan blok pupil terbalik beberapa jam kemudian.

Q Apakah operasi katarak aman dilakukan saat mengonsumsi penghambat alfa-1?

A

Dengan evaluasi praoperasi yang tepat dan tindakan intraoperatif, operasi dapat dilakukan dengan aman. Yang penting adalah memberi tahu dokter mata tentang riwayat penggunaan penghambat alfa-1 sebelum operasi. Penghentian obat tidak mencegah IFIS, sehingga perlu mempersiapkan tindakan dan menjalani operasi.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Inti mekanisme terjadinya IFIS adalah blokade farmakologis reseptor alfa-1 adrenergik (terutama subtipe alfa-1A) pada otot dilator iris.

Blokade Reseptor Alfa-1 dan Degenerasi Otot Dilator Iris

Tamsulosin memiliki selektivitas tinggi terhadap subtipe alfa-1A. Subtipe ini diekspresikan secara melimpah tidak hanya pada otot polos uretra prostat tetapi juga pada otot dilator iris. Blokade reseptor yang terus-menerus menyebabkan perubahan berikut:

• Atrofi otot dilator karena tidak digunakan: Kehilangan tonus otot polos normal, menyebabkan iris menjadi kendur.
• Perubahan struktural ireversibel: Penggunaan jangka panjang menyebabkan perubahan anatomis permanen pada otot dilator iris. Tidak pulih sepenuhnya meskipun obat dihentikan.
• Interaksi dengan melanin: Ada laporan bahwa interaksi antara obat dan melanin berperan dalam atrofi otot dilator iris.

Pengaruh Intraoperatif

Relaksasi otot dilator iris menyebabkan midriasis farmakologis praoperasi yang tidak memadai. Selama operasi, tiga serangkai muncul melalui mekanisme berikut:

• Gelombang iris: Stroma iris yang kendur mudah terbalik oleh aliran cairan irigasi.
• Miosis progresif: Karena tidak ada ketegangan pada otot dilator, tidak dapat melawan kontraksi sfingter pupil akibat rangsangan manipulasi bedah.
• Prolaps iris: Iris yang kendur terdorong keluar bersama cairan irigasi ke arah luka.

Perlekatan antara kapsul dan korteks juga cenderung kuat, dan injeksi cairan irigasi yang kuat selama hidrodiseksi dapat memicu prolaps iris.

---

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap Baca dengan Seksama

Konten berikut saat ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi untuk para profesional mengenai perkembangan medis di masa depan.

Kajian Konsentrasi Optimal Fenilefrin Intrakameral

Konsentrasi optimal yang aman dan efektif dari fenilefrin intrakameral (IC) masih belum diteliti secara memadai.

Dalam tinjauan sistematis oleh Chua dkk. (2024), ditunjukkan bahwa konsentrasi rendah (0,31%, campuran dengan antikolinergik dan lidokain) seringkali cukup untuk midriasis awal, tetapi konsentrasi tinggi (1-1,25%) mungkin diperlukan untuk manajemen IFIS¹⁾. Dalam uji coba acak prospektif pada mata kontralateral oleh Lorente dkk. (2012), tanda IFIS adalah 0% pada kelompok fenilefrin IC 1,5%, sedangkan pada kelompok plasebo, tanda IFIS ditemukan pada 88,09%¹⁶⁾.

Di masa depan, diperlukan akumulasi uji coba acak terkontrol yang membandingkan berbagai konsentrasi fenilefrin IC.

Rekonstruksi Iris dengan Prostesis Iris (Iris Prosthesis)

Untuk kasus dengan defek iris luas akibat kerusakan iris berat yang terkait dengan IFIS, transplantasi prostesis iris lipat sedang dipertimbangkan.

Watanabe dkk. (2023) melaporkan kasus seorang pria berusia 81 tahun yang mengalami defek iris luas akibat IFIS berat selama operasi katarak, dan prostesis iris lipat (Iris Prosthesis Model C0, Ophtec) difiksasi ke sulkus siliaris⁴⁾. Tiga bulan pasca operasi, tercapai ketajaman visual terkoreksi 20/25, dan terjadi perbaikan penglihatan kabur dan fotofobia. Namun, ditemukan gangguan endotel kornea pasca operasi, dan disimpulkan bahwa diperlukan perbaikan lebih lanjut dalam teknik pemasangan.

Komplikasi jangka panjang prostesis iris termasuk sindrom retraksi iris residual (RITS), glaukoma, peradangan kronis, dan lain-lain telah dilaporkan, sehingga diperlukan pemantauan jangka panjang⁴⁾.

FLACS (Operasi Katarak Laser Femtosecond) dan IFIS

Operasi katarak laser femtosecond (FLACS) dilaporkan memiliki frekuensi miosis intraoperatif yang lebih tinggi dibandingkan fakoemulsifikasi ultrasonik konvensional. Indikasi dan strategi manajemen FLACS pada kasus IFIS merupakan topik penelitian di masa depan.

---

8. Referensi

1. Chua MJ, Varshney N, Eke T. Intracameral phenylephrine for surgical mydriasis and intraoperative floppy-iris syndrome: systemic adverse effects and optimal dose. J Cataract Refract Surg. 2024;50:187-194.
2. American Academy of Ophthalmology. Cataract/Anterior Segment Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021.
3. European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Cataract Surgery Guideline. 2024. URL: https://www.escrs.org/escrs-guideline-for-cataract-surgery/
4. Watanabe N, Kobayakawa S. A case of foldable artificial iris implantation for treatment of postcataract surgery aniridia. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:7-12.
5. Chang DF, Campbell JR. Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin. J Cataract Refract Surg. 2005;31:664-673.
6. Oshika T, Ohashi Y, Inamura M, et al. Incidence of intraoperative floppy iris syndrome in patients on either systemic or topical alpha(1)-adrenoceptor antagonist. Am J Ophthalmol. 2007;143(1):150-151.
7. Chang DF, Osher RH, Wang L, Koch DD. Prospective multicenter evaluation of cataract surgery in patients taking tamsulosin (Flomax). Ophthalmology. 2007;114:957-964.
8. Haridas A, Syrimi M, Al-Ahmar B, Hingorani M. Intraoperative floppy iris syndrome (IFIS) in patients receiving tamsulosin or doxazosin—a UK-based comparison of incidence and complication rates. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013;251:1541-1545.
9. Parssinen O, Leppanen E, Keski-Rahkonen P, et al. Influence of tamsulosin on the iris and its implications for cataract surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47:3766-3771.
10. Chang DF. Intraoperative floppy iris syndrome. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19:37-44.
11. Chang DF, Braga-Mele R, Mamalis N, et al. ASCRS White Paper: clinical review of intraoperative floppy-iris syndrome. J Cataract Refract Surg. 2008;34:2153-2162. doi:10.1016/j.jcrs.2008.08.031.
12. 比嘉利沙子, 大内雅之, 井上賢治, 他. 術中虹彩緊張低下症候群の手術戦略—虹彩脱出に対するタッセル法の試み. IOL & RS. 2011;25(2):228-232. URL: https://cir.nii.ac.jp/crid/1570572700072251264
13. Shugar JK. Use of epinephrine for IFIS prophylaxis. J Cataract Refract Surg. 2006;32:1074-1075.
14. Foster GJL, Ayres B, Fram N, et al. Management of common iatrogenic iris defects induced by cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2021;47:522-532.
15. Bell CM, Hatch WV, Fischer HD, et al. Association between tamsulosin and serious ophthalmic adverse events in older men following cataract surgery. JAMA. 2009;301:1991-1996. PMID: 19454637. doi:10.1001/jama.2009.683.
16. Lorente R, de Rojas V, Vazquez de Parga P, et al. Intracameral phenylephrine 1.5% for prophylaxis against intraoperative floppy iris syndrome: prospective, randomized fellow eye study. Ophthalmology. 2012;119:2053-2058. PMID: 22709418. doi:10.1016/j.ophtha.2012.04.028.