Síndrome da Íris Flácida Intraoperatória (IFIS)

Pontos-chave em Resumo

Resumo da Doença

• A Síndrome da Íris Flácida Intraoperatória (IFIS) apresenta três sinais durante a cirurgia de catarata: “ondulação da íris”, “miose progressiva” e “prolapso da íris”.
• O medicamento causador mais comum é a tansulosina, e o histórico de uso de bloqueadores do receptor alfa-1 adrenérgico é o maior fator de risco.
• Ocorre em aproximadamente 1-2% de todas as cirurgias de catarata, com prevalência relatada variando de 2 a 12,6%.
• A atrofia do músculo dilatador da íris causada por bloqueadores α1 é irreversível e não pode ser prevenida pela suspensão do medicamento antes da cirurgia.
• A anamnese medicamentosa pré-operatória é a medida preventiva mais importante, permitindo antecipar a ocorrência de IFIS e tomar providências.
• Existem métodos de manejo como substâncias viscoelásticas, fenilefrina intracameral, retratores de íris e anéis de dilatação pupilar.
• Com medidas adequadas, a cirurgia pode ser realizada com segurança, mas se não for reconhecida ou antecipada, a taxa de complicações aumenta.

1. Síndrome da Íris Flácida Intraoperatória (IFIS)

A síndrome da íris flácida intraoperatória (IFIS) é uma complicação durante a cirurgia de catarata relatada pela primeira vez por Chang e Campbell em 2005 ⁵⁾. Em pacientes que tomam bloqueadores dos receptores α1-adrenérgicos, medicamentos para hiperplasia prostática benigna, ocorrem os seguintes três sinais:

• Ondulação da íris (billowing) pelo líquido de irrigação: O estroma da íris relaxado se inverte sob a irrigação intraocular normal.
• Miose progressiva: A pupila diminui gradualmente durante a manipulação cirúrgica.
• Prolapso ou encarceramento da íris: A íris projeta-se em direção à incisão ou ao portal lateral.

A IFIS ocorre em aproximadamente 1,1% de todas as cirurgias de catarata ⁶⁾. A prevalência em pacientes submetidos à facoemulsificação varia de 2 a 12,6%. A prevalência de IFIS ou prolapso de íris é relatada entre 0,5 e 2,0% ³⁾. Essa variação deve-se à subjetividade da definição clínica, ao espectro contínuo de gravidade e às mudanças nas taxas de prescrição de medicamentos relacionados.

Quando a IFIS não é reconhecida ou antecipada, a taxa de complicações cirúrgicas aumenta ²⁾³⁾. É importante verificar o histórico de uso de bloqueadores α1 antes da cirurgia e antecipar a ocorrência de IFIS.

Q A IFIS também ocorre em cirurgias que não sejam de catarata?

A

A IFIS é mais problemática na cirurgia de catarata (facoemulsificação). Outras cirurgias intraoculares que envolvem manipulação da íris também podem ser afetadas pelo relaxamento da íris, mas o fenômeno é definido e relatado clinicamente durante a cirurgia de catarata.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas Subjetivos

A IFIS em si é um fenômeno que ocorre durante a cirurgia, e os sintomas subjetivos pré-operatórios do paciente são limitados.

• Má dilatação pupilar: Resposta ruim aos medicamentos midriáticos pré-operatórios.
• Fotofobia pós-operatória: Se houver lesão da íris, o paciente pode queixar-se de fotofobia após a cirurgia.

Se ocorrer um defeito extenso da íris devido a lesão grave da íris relacionada à IFIS, distúrbios da função visual como visão turva, fotofobia e ofuscamento podem persistir após a cirurgia⁴⁾.

Achados Clínicos

A gravidade da IFIS é classificada da seguinte forma.

Leve

Apenas ondulação da íris (billowing): O estroma da íris se inverte em relação ao líquido de irrigação, mas não há miose ou prolapso significativos.

Moderado

Ondulação da íris + miose: Além da inversão, ocorre miose progressiva intraoperatória. A garantia do campo visual torna-se um pouco difícil.

Grave

Apresenta todos os três sinais: Ondulação da íris, miose acentuada e forte tendência ao prolapso da íris. Maior risco de complicações.

Na IFIS, a íris é elástica e a dilatação pupilar não é mantida mesmo com estiramento mecânico, diferentemente de outras causas de miose. A distensão pupilar ou esfincterotomia são ineficazes²⁾¹⁰⁾.

Os riscos intraoperatórios da IFIS incluem:

• Dificuldade na capsulotomia: O diâmetro da capsulotomia é limitado pela pupila pequena, aumentando o risco de dano à borda capsular.
• Visibilidade reduzida: O reflexo vermelho é diminuído, dificultando a visualização do cristalino e da cápsula.
• Lesão da íris: A íris é danificada por aspiração acidental ou prolapso da íris pela incisão durante a cirurgia. A pupila pequena é o fator de risco intraoperatório mais importante para lesão da íris³⁾.

3. Causas e Fatores de Risco

A causa mais comum de IFIS são os bloqueadores dos receptores α1-adrenérgicos (α1-ARA) usados para tratar hiperplasia prostática benigna (HPB). Existem três subtipos de receptores α1: A, B e D, sendo o subtipo α1-A o principal regulador do músculo dilatador da íris.

Medicamentos Causadores

Classificação do Medicamento	Medicamentos Representativos	Risco de IFIS
α1-ARA Seletivo	Tansulosina, Silodosina	Alto
α1-ARA Não Seletivo	Doxazosina, Terazosina	Moderadamente baixo
Outros	Finasterida, saw palmetto	Baixo

• Tansulosina: É o fármaco que mais frequentemente induz IFIS. Possui alta seletividade para o subtipo α1-A, bloqueando seletivamente o músculo dilatador da íris ⁷⁾. A meia-vida é de 48 a 72 horas, mas o bloqueio contínuo causa atrofia por desuso do músculo dilatador. Essa degeneração é irreversível e não pode ser prevenida mesmo com a suspensão do medicamento. Pacientes em uso de tansulosina apresentam incidência significativamente maior de IFIS em comparação com pacientes em uso de doxazosina ⁸⁾. Demonstra efeito farmacológico sustentado no músculo dilatador da íris, e os achados de IFIS podem persistir mesmo após a suspensão do medicamento ⁹⁾.
• Silodosina, naftopidila: Novos fármacos com seletividade α1-A semelhante à tansulosina. Há relatos de risco de IFIS.
• α1-ARA não seletivos (doxazosina, terazosina, prazosina): Baixa afinidade pelo α1-A, associação com IFIS mais fraca em comparação com tansulosina.
• Outros: Finasterida, saw palmetto (serenoa repens) e antipsicóticos também foram relatados como associados ²⁾. Um estudo de coorte de grande escala confirmou que o uso de bloqueadores α1 seletivos, incluindo tansulosina, está associado a um risco aumentado de complicações oculares graves, como ruptura da cápsula posterior e prolapso vítreo após cirurgia de catarata ¹⁵⁾.

Outros fatores de risco

• Envelhecimento: O risco aumenta com a idade devido à disfunção vascular da íris e alterações na eficácia da noradrenalina.
• Diabetes mellitus: A neuropatia autonômica causa desnervação parcial do músculo dilatador da pupila.
• Diâmetro pupilar pré-operatório reduzido: Independentemente do uso de α1-ARA, a diminuição do diâmetro pupilar está associada ao risco de IFIS. Em casos de uso de tansulosina, diâmetro pupilar ≤6,5 mm é um preditor de IFIS.
• Outras causas de pupila pequena: Síndrome de pseudoexfoliação, uveíte, glaucoma, trauma, histórico de uso de colírios mióticos e histórico de cirurgia intraocular podem causar pupila pequena e podem exigir manejo intraoperatório semelhante ao da IFIS ³⁾.

Prevenção e cuidados diários

• Se você planeja fazer cirurgia de catarata, informe sempre ao seu oftalmologista sobre o histórico de uso de medicamentos para hiperplasia prostática (como tansulosina, silodosina).
• Mesmo se você já os usou no passado, é necessário informar. A suspensão do medicamento não elimina o efeito sobre a íris.
• Informe também o urologista responsável sobre o plano de cirurgia de catarata e consulte sobre a escolha dos medicamentos.

Q A IFIS pode ser prevenida com a suspensão da tansulosina?

A

A atrofia do músculo dilatador da pupila causada por bloqueadores α1 é uma alteração irreversível, e a suspensão do medicamento antes da cirurgia não reduz o risco de IFIS. A confirmação do histórico medicamentoso pré-operatório e as medidas intraoperatórias adequadas são importantes.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

A IFIS não é uma doença que pode ser diagnosticada definitivamente antes da cirurgia, mas sim avaliada por meio da avaliação de risco pré-operatória e dos achados clínicos intraoperatórios.

Avaliação de Risco Pré-operatória

• Histórico Medicamentoso: Confirme o histórico de uso atual e passado de bloqueadores dos receptores α1-adrenérgicos. Como ainda não existe um sistema de classificação e avaliação de risco para IFIS, o histórico medicamentoso é avaliado de forma abrangente juntamente com outros fatores de risco³⁾.
• Teste de Dilatação Pupilar: Verifique o diâmetro pupilar pré-operatório. A má dilatação é um fator preditivo de IFIS.
• Observação das Características da Íris: Observe o afinamento do estroma da íris ou a diminuição do tônus com a lâmpada de fenda.

Avaliação Intraoperatória

Quando qualquer um dos três sinais a seguir é observado, a IFIS é diagnosticada e as medidas são iniciadas.

• Abaulamento (billowing) do estroma da íris em direção ao líquido de irrigação
• Miose progressiva intraoperatória
• Tendência de prolapso da íris em direção à incisão ou ao sideport

Q A IFIS também ocorre em mulheres?

A

A maior incidência em homens deve-se ao uso de bloqueadores α1 no tratamento da HBP. No entanto, mulheres também podem receber prescrição de bloqueadores α1 para retenção urinária ou hipertensão, podendo desenvolver IFIS. A anamnese medicamentosa pré-operatória é importante independentemente do sexo.

5. Tratamento Padrão

O manejo da IFIS consiste em duas etapas: “prevenção pré-operatória” e “medidas intraoperatórias”.

Prevenção Pré-Operatória

• Confirmação do histórico medicamentoso e compartilhamento de informações: Sempre verifique o histórico de uso de bloqueadores α1. Não há benefício claro na suspensão do medicamento, mas há relatos que recomendam a troca para α1-ARA não seletivo (ex.: alfuzosina).
• Reforço da dilatação pupilar pré-operatória: Use colírios midriáticos de alta concentração, como ciclopentolato 2% ou fenilefrina 10%. Em pacientes em uso de tansulosina, considera-se útil o uso de colírio de atropina 1% quatro vezes ao dia por uma semana antes da cirurgia.
• Uso pré-operatório de AINEs tópicos: Para bloquear as prostaglandinas que promovem miose intraoperatória, o uso pré-operatório de flurbiprofeno ou cetorolaco também é apoiado.

Medidas Intraoperatórias

O método mais eficaz para o manejo intraoperatório da IFIS é usar frequentemente substâncias viscoelásticas de alta retenção para estabilizar a íris, enquanto se conclui a facoemulsificação e aspiração cortical o mais rápido possível com a menor pressão de perfusão.

Medidas Farmacológicas

• Injeção intracameral de fenilefrina: A injeção intracameral de fenilefrina (agonista α1) é eficaz para promover midríase e manejar a IFIS ¹⁾. Concentrações baixas (0,31%, combinada com anticolinérgico e lidocaína) são usadas para manter a midríase, e concentrações altas (1-1,25%) para o manejo da IFIS ¹⁾.

Em uma revisão sistemática de Chua et al. (2024), doses de fenilefrina intracameral de 0,62-9 mg não foram associadas a eventos adversos sistêmicos em ensaios clínicos randomizados ¹⁾. Comparada à administração tópica, a injeção intracameral tem menor absorção sistêmica; a proporção de detecção de fenilefrina no sangue foi de 100% no grupo de colírio 10% versus apenas 14,3% no grupo intracameral 0,31% ¹⁾.

• Perfusão intracameral de epinefrina: A injeção de solução de epinefrina sem conservantes a 1:10.000 na câmara anterior promove midríase. O líquido de perfusão com epinefrina é eficaz para manter a midríase em casos de IFIS ¹³⁾.
• Injeção subtenoniana de lidocaína 2%: Há relatos de que reduz a ocorrência de sinais de IFIS em pacientes em uso de bloqueadores α.

Uso de Substâncias Viscoelásticas (OVD)

• Viscomidríase com substância viscoelástica coesiva (Healon V®, etc.): Dilata efetivamente a pupila pequena e forma uma barreira física que impede a inversão e o prolapso da íris. No entanto, requer configurações de baixo fluxo de aspiração e baixo vácuo.
• Substância viscoelástica dispersiva (Viscoat®): Para encarceramento da íris no sideport, é colocada localmente entre a incisão e a íris para liberar e prevenir o encarceramento.
• Técnica de soft-shell modificada: Injeção de substância viscoelástica dispersiva na periferia e coesiva no centro, aumentando a estabilidade da midríase intraoperatória quando é necessário alto vácuo para núcleos duros.

Modificações na Técnica Cirúrgica

• Otimização da construção da incisão: Garantir um retalho corneano interno suficiente para evitar o encarceramento da íris. O sideport também é feito ligeiramente mais próximo à córnea. A construção inadequada da incisão pode causar prolapso da íris independentemente de IFIS, portanto, garantir comprimento suficiente do túnel, largura da incisão compatível com a ponteira, e evitar que o local de início da incisão seja muito posterior.
• Hidrodissecção cuidadosa: Na IFIS, a adesão entre o saco capsular e o córtex tende a ser forte. Realizar lentamente e com cuidado para evitar prolapso da íris.
• Controle de fluidos: Reduzir as taxas de irrigação e aspiração para minimizar o efeito do fluxo de fluido sobre a íris. Especificamente, ajustar a altura do frasco para baixo, visar pressão de aspiração <200 mmHg, taxa de aspiração <26-30 mL/min. Remover fragmentos nucleares no nível ou anterior ao plano da íris, direcionar o fluido de irrigação anteriormente à íris. Em casos graves, desligar o frasco de irrigação antes de remover a ponteira ultrassônica do olho para reduzir a pressão intraocular.
• Cuidados na inserção da LIO: Operar o cartucho do injetor com o bisel para cima (bevel-up) para evitar aprisionamento da íris.

Dispositivos de Dilatação Pupilar

A primeira escolha de dispositivos auxiliares para IFIS são os retratores de íris ou anéis de dilatação pupilar. Ambos proporcionam um amplo campo de visão com diâmetro pupilar ≥6,0 mm.

Anel de Dilatação Pupilar

Malyugin Ring®: Disponível em dois tamanhos: 6,25 mm e 7,0 mm. Pode ser inserido através de uma pequena incisão com injetor. É minimamente invasivo porque não distende excessivamente a íris.

I-Ring®: Um tamanho de 7 mm. Anel quadrado de polipropileno que dilata uniformemente a borda pupilar.

Retratores de Íris

Retratores de Íris: Ganchos de náilon ou polipropileno. Quatro ganchos são colocados em forma de diamante para dilatar a pupila.

Vantagens: O grau de dilatação pode ser ajustado livremente. Existe um método de colocação recomendado pelo comitê da ASCRS ²⁾.

Método de tratamento	Certeza	Dificuldade de uso	Risco de lesão da íris
Substância viscoelástica	Baixa	Fácil	Nenhum
Gancho	Um pouco baixa	Difícil	Baixo
Retrator de íris	Alta	Um pouco difícil	Baixo

Complemento sobre a escolha do dispositivo na IFIS

O tipo de gancho de íris requer muitos portais corneanos, e na IFIS há risco de múltiplos encarceramentos. O tipo de anel de dilatação pupilar é considerado uma opção mais segura para IFIS. No entanto, em olhos com câmara anterior rasa, a colocação do anel de dilatação pupilar (como I-Ring®) pode ser difícil, sendo necessária a escolha conforme o caso.

Reposição da íris em caso de prolapso

Se ocorrer prolapso de íris, proceda da seguinte forma:

1. Drene o líquido da câmara anterior pelo portal lateral para reduzir a pressão intraocular.
2. Empurre a íris de volta com uma espátula ou gancho pelo lado externo da incisão. Tentar puxá-la de dentro da câmara anterior com viscoelástico pode piorar o prolapso.
3. Injete viscoelástico de alta retenção abaixo da íris para recolocá-la dentro do olho. Evite tocar a íris com instrumentos tanto quanto possível.
4. Se a largura da incisão for maior que a ponta, faça uma sutura temporária com seda 8-0 para evitar vazamento do líquido de irrigação.
5. Se ainda houver prolapso, realize uma iridectomia periférica para criar uma via de escape do líquido de irrigação da câmara posterior para a anterior.
6. Se a íris não retornar ao final da cirurgia, injete ar na câmara anterior. Cuidado com o excesso de ar, pois pode causar bloqueio pupilar reverso após algumas horas.

Para a reposição do prolapso de íris na IFIS, o método tassel tem sido tentado ¹²⁾.

Pontos importantes no tratamento

• A iridotomia ou a dilatação mecânica da pupila são ineficazes na IFIS, podendo piorar a lesão da íris e a miose, portanto devem ser evitadas ¹¹⁾.
• Na IFIS grave, o risco de prolapso e lesão da íris é alto; se não for esperado, pode levar à ruptura da cápsula posterior ou queda do núcleo.
• Se ocorrer lesão extensa da íris, a fotofobia pós-operatória pode persistir. O manejo do defeito iatrogênico da íris requer intervenção especializada ¹⁴⁾. Em casos graves, o transplante de íris artificial pode ser considerado ⁴⁾.
• A administração excessiva de fenilefrina na câmara anterior apresenta risco de eventos adversos cardiovasculares sistêmicos (hipertensão, arritmias, etc.). Recomenda-se administração repetida em volumes não superiores a 0,25 mL e minimização do extravasamento ¹⁾.
• Ao reposicionar a íris prolapsada, injetar substância viscoelástica na câmara anterior para puxá-la de volta pode piorar o prolapso. O princípio é empurrá-la de volta do lado de fora da ferida.
• Injetar grande quantidade de ar na câmara anterior pode causar bloqueio pupilar reverso algumas horas depois.

Q É seguro realizar cirurgia de catarata enquanto se toma bloqueadores alfa-1?

A

Com avaliação pré-operatória adequada e medidas intraoperatórias, a cirurgia pode ser realizada com segurança. O importante é informar ao oftalmologista sobre o histórico de uso de bloqueadores alfa-1 antes da cirurgia. A suspensão do medicamento não previne a IFIS, portanto, é necessário se preparar com as medidas e realizar a cirurgia.

6. Fisiopatologia e Mecanismos Detalhados

O núcleo do mecanismo de desenvolvimento da IFIS é o bloqueio farmacológico dos receptores adrenérgicos alfa-1 (especialmente o subtipo alfa-1A) no músculo dilatador da íris.

Bloqueio do Receptor Alfa-1 e Degeneração do Músculo Dilatador da Íris

A tansulosina tem alta seletividade para o subtipo alfa-1A. Este subtipo é abundantemente expresso não apenas no músculo liso da uretra prostática, mas também no músculo dilatador da íris. O bloqueio contínuo do receptor causa as seguintes alterações:

• Atrofia do músculo dilatador por desuso: Perda do tônus muscular liso normal, resultando em relaxamento da íris.
• Alterações estruturais irreversíveis: O uso prolongado causa alterações anatômicas permanentes no músculo dilatador da íris. Não se recupera completamente mesmo após a descontinuação do medicamento.
• Interação com melanina: Há relatos de que a interação entre o medicamento e a melanina contribui para a atrofia do músculo dilatador da íris.

Influência Intraoperatória

O relaxamento do músculo dilatador da íris resulta em midríase farmacológica pré-operatória insuficiente. Durante a cirurgia, a tríade se manifesta através dos seguintes mecanismos:

• Ondulação da íris: O estroma da íris relaxado é facilmente invertido pelo fluxo do líquido de irrigação.
• Miose progressiva: Devido à falta de tônus do músculo dilatador, não é possível antagonizar a contração do esfíncter pupilar causada pelo estímulo da manipulação cirúrgica.
• Prolapso de íris: A íris flácida é empurrada para fora junto com o líquido de irrigação em direção à incisão.

A adesão entre o saco capsular e o córtex também tende a ser forte, e a injeção vigorosa de líquido de irrigação durante a hidrodissecção pode induzir facilmente o prolapso de íris.

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7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)

Para pacientes: Leia atentamente

O conteúdo a seguir está atualmente em fase de pesquisa ou ensaios clínicos, e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para profissionais sobre o desenvolvimento médico futuro.

Investigação da concentração ideal de fenilefrina intracameral

A concentração ideal segura e eficaz de fenilefrina intracameral (IC) ainda não foi suficientemente estudada.

Na revisão sistemática de Chua et al. (2024), foi demonstrado que concentrações baixas (0,31%, combinação com anticolinérgico e lidocaína) são frequentemente suficientes para midríase inicial, mas concentrações altas (1-1,25%) podem ser necessárias para o manejo da IFIS¹⁾. No estudo prospectivo randomizado controlado contralateral de Lorente et al. (2012), o grupo que recebeu fenilefrina IC 1,5% apresentou 0% de sinais de IFIS, enquanto o grupo placebo apresentou sinais de IFIS em 88,09%¹⁶⁾.

Futuramente, é necessária a acumulação de ensaios clínicos randomizados comparando diferentes concentrações de fenilefrina IC.

Reconstrução da íris com prótese de íris (Iris Prosthesis)

Para casos com defeitos extensos da íris devido a lesão grave da íris associada à IFIS, o transplante de prótese de íris dobrável está sendo considerado.

Watanabe et al. (2023) relataram o caso de um homem de 81 anos que desenvolveu um defeito extenso da íris devido a IFIS grave durante cirurgia de catarata, e uma prótese de íris dobrável (Iris Prosthesis Model C0, Ophtec) foi fixada no sulco ciliar⁴⁾. Três meses após a cirurgia, a acuidade visual corrigida atingiu 20/25, com melhora da visão turva e fotofobia. No entanto, foi observada disfunção endotelial da córnea no pós-operatório, concluindo-se que são necessários maiores aprimoramentos na técnica de inserção.

Complicações de longo prazo da prótese de íris, como síndrome de retração residual da íris (RITS), glaucoma, inflamação crônica, entre outras, foram relatadas, exigindo acompanhamento de longo prazo⁴⁾.

FLACS (Cirurgia de Catarata com Laser de Femtossegundo) e IFIS

A cirurgia de catarata com laser de femtossegundo (FLACS) tem sido relatada com maior frequência de miose intraoperatória em comparação com a facoemulsificação ultrassônica convencional. A indicação e as estratégias de manejo da FLACS em casos de IFIS são tópicos para investigação futura.

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8. Referências

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3. European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Cataract Surgery Guideline. 2024. URL: https://www.escrs.org/escrs-guideline-for-cataract-surgery/
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