Reparo da Íris (Sutura da Íris, Pupiloplastia)

O reparo da íris é um termo geral para procedimentos cirúrgicos que corrigem defeitos congênitos, traumáticos ou pós-cirurgia de catarata da íris, utilizando sutura e plástica da própria íris do paciente.
Os principais procedimentos utilizam fio de prolene (polipropileno) e são realizados em três etapas: estiramento da íris, passagem do fio e amarração.
Os métodos de amarração representativos são o método do nó corrediço de Siepser²⁾, o método de McCannel³⁾ e o método SFT (single-pass four-throw)⁴⁾.
Se houver tecido iriano suficiente remanescente, a sutura da íris é escolhida. Em casos de dano extenso ou atrofia da íris, os dispositivos de íris artificial são indicados.
LIOs com íris e íris artificial atualmente não têm aprovação regulatória no Japão, enquanto a sutura da íris não requer instrumentos especiais e é um método de fácil escolha.
O diâmetro pupilar alvo é definido em uma faixa que não prejudique o exame de fundo de olho, enquanto suprime fotofobia e ofuscamento. Se a pupila for muito grande, aberrações de alta ordem e redução de contraste tendem a ser problemáticas⁵⁾.
A atrofia da íris induzida por bloqueadores α₁ devido à IFIS (síndrome da íris flácida intraoperatória) é irreversível e não pode ser prevenida mesmo com a suspensão do medicamento antes da cirurgia.

1. O que é reparo da íris?

O reparo da íris (iris repair surgery) é um termo geral para procedimentos cirúrgicos que corrigem defeitos congênitos, traumáticos ou pós-cirurgia de catarata da íris. Este artigo foca na sutura e plástica da própria íris (pupilloplasty, iridoplasty) que preserva o tecido iriano do paciente.

A indicação entre reparo da íris e dispositivos de íris artificial diverge com base na quantidade e qualidade do tecido iriano remanescente. Se houver tecido iriano suficiente, a sutura da própria íris é escolhida. Em casos de dano extenso ou atrofia da íris que impossibilite a sutura, os dispositivos de íris artificial (ver artigo separado) são indicados. LIOs com íris e íris artificial atualmente não têm aprovação regulatória no Japão, e a plástica pupilar por sutura da íris, que não requer instrumentos especiais, é um procedimento relativamente fácil de escolher.

Classificação das lesões da íris por localização (AAO PPP) ¹⁾:

Borda pupilar (dano ao esfíncter): Midríase fixa ou pupila irregular
Parte média (defeitos médio-periféricos): Defeitos mais periféricos que o esfíncter, mas que não atingem a raiz
Raiz (iridodiálise): Desinserção da íris da sua raiz

Epidemiologia

Não existem dados epidemiológicos independentes. Cerca de 1,6 milhões de cirurgias de catarata são realizadas anualmente no Japão, e a frequência exata de complicações de lesão da íris é desconhecida, mas a prevalência de IFIS é relatada em cerca de 1-2% de todas as cirurgias de catarata.

Q Qual é a diferença entre a cirurgia de reparo da íris e os dispositivos artificiais de íris?

A cirurgia de reparo da íris é um procedimento para reconstruir a pupila suturando e moldando o tecido da íris remanescente do paciente. É indicada quando há tecido da íris suficiente, não requer instrumentos especiais e pode ser realizada no Japão sem o uso de dispositivos artificiais que necessitam de aprovação regulatória. Por outro lado, os dispositivos artificiais de íris são indicados para casos de lesão extensa da íris ou atrofia da íris onde a sutura não é possível (incluindo aniridia). Se forçada, a íris pode rasgar e causar trauma desnecessário, portanto a distinção das indicações é importante.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

Fotofobia e dificuldade para visão de perto: O defeito da íris ou midríase irreversível permite a entrada direta de luz externa, diminuindo a satisfação do paciente
Diplopia monocular: Dispersão do trajeto da luz devido à pupila irregular
Deformidade pupilar e midríase fixa: Problema estético após cirurgia de catarata
Diminuição da acuidade visual: Uma pupila muito grande pode aumentar as aberrações de alta ordem e o ofuscamento, podendo reduzir a sensibilidade ao contraste ⁵⁾

Achados clínicos (por causa)

Causa	Achados Típicos	Complicações
Coloboma Congênito	Defeito iriano inferior (temporal inferior), mais largo na borda pupilar	Microftalmia, catarata, coloboma coroidal, glaucoma, descolamento de retina
Traumático	Rasgo de íris, iridodiálise, hifema	Luxação do cristalino, recessão angular, catarata
Pós-cirurgia de Catarata	Deformidade pupilar, má transiluminação, aprisionamento da íris	Descentração da LIO, dano endotelial corneano
Sequelas de IFIS	Atrofia da íris, defeito iriano transiluminante	Midríase paralítica, aumento de aberrações de alta ordem

Q O que acontece se os sintomas de lesão da íris forem ignorados?

Fotofobia e ofuscamento persistem, reduzindo a qualidade de vida diária. Em pupilas muito dilatadas, aberrações de alta ordem e redução de contraste ocorrem facilmente ⁵⁾. Diplopia monocular devido à pupila irregular também persiste. A dilatação pupilar torna-se difícil durante o exame de fundo de olho, atrasando a detecção precoce de doenças maculares e retinianas. No coloboma congênito, podem ocorrer rasgos e descolamento de retina dentro do defeito coroidal, sendo importante o exame de fundo de olho regular.

3. Causas e Fatores de Risco

Fatores Congênitos

Falha no fechamento da fissura óptica (anomalia do desenvolvimento embrionário). Como a vesícula óptica envolve o conteúdo ocular de cima e fecha-se inferiormente, o defeito típico localiza-se na parte inferior (inferonasal).
Pode ser descoberto como um sintoma da síndrome CHARGE (Coloboma, Cardiopatia, Atresia de coanas, Retardo de crescimento, Anomalias genitais/urinárias, Anomalias auriculares).
Complicações: Microftalmia, microcórnea, defeito do nervo óptico (coloboma), catarata, luxação do cristalino, glaucoma, descolamento de retina.

Fatores Adquiridos

Traumáticos: Trauma contuso (contusão ocular), iridodiálise por trauma penetrante, ruptura do esfíncter.
Causa cirúrgica ¹⁾:
- Aspiração acidental da íris (encarceramento da íris ao redor da ponta do faco).
- Prolapso da íris pela incisão (na IFIS ou má construção da incisão).
- Distensão ou laceração excessiva por dispositivos de dilatação pupilar (ganchos de íris, anéis).
- Esfincterotomia (sphincterotomy).
- Captura da íris (iris capture): LIO desloca-se anteriormente à íris causando deformidade pupilar.
IFIS induzido por medicamentos: Bloqueadores α₁ (tansulosina é o representante) → atrofia e degeneração do músculo dilatador da pupila (irreversível). Não pode ser prevenido mesmo com a suspensão do medicamento antes da cirurgia
Pós-inflamatório: Atrofia da íris e sinéquias posteriores após uveíte

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Abaixo estão os exames necessários para a avaliação pré-operatória da cirurgia de sutura da íris.

Exame	Objetivo	Detalhes
Exame com lâmpada de fenda	Avaliação de defeitos da íris	Localização, tamanho e forma do defeito. Presença de defeitos de transiluminação
OCT de segmento anterior (AS-OCT)	Avaliação detalhada da estrutura da íris e do ângulo da câmara anterior	Confirmação da espessura da íris, extensão do defeito e posição da LIO
Exame de fundo de olho	Avaliação de complicações	Confirmação de defeitos coroidais, defeitos retinianos e coloboma do nervo óptico (em casos congênitos)
Exame de células endoteliais da córnea	Baseline pré-operatório	Medição da densidade de células endoteliais da córnea por microscopia especular
Medição da pressão intraocular	Confirmação de glaucoma concomitante	Avaliação do risco de elevação da pressão intraocular pós-operatória
Histórico medicamentoso	Identificação de medicamentos causadores de IFIS	A confirmação do histórico de uso de bloqueadores α₁ (como tansulosina) é de extrema importância
Avaliação sistêmica completa	Confirmação de síndromes congênitas	Avaliação de doenças relacionadas, como síndrome de CHARGE (cardiopatia, atresia de coanas, perda auditiva)

Simulação pré-operatória: Usando o anel de constrição da íris como referência, confirme a localização da sutura e avalie se a íris pode ser aproximada sem esforço durante a amarração antes da cirurgia.

5. Tratamento padrão

Esta seção é a parte central deste artigo e descreve em detalhes a técnica de sutura da íris.

5-A. Algoritmo de Tratamento

Manejo Conservador

Lentes de Contato Cosméticas (cosmetic CL)

Redução Espontânea com Midriáticos (no caso de encarceramento da íris: tentar redução espontânea em decúbito dorsal)

Observação (deformidade pupilar leve com sintomas mínimos)

Pupiloplastia (Pupilloplasty)

Indicações: Defeitos parciais da íris, midríase paralítica (sequela de IFIS ou crise glaucomatosa), tecido iriano suficiente remanescente

Material de Sutura: Fio de polipropileno 10-0/9-0 (Prolene)

Características: Não requer instrumentos especiais, fácil escolha no Japão

Dispositivos de Íris Artificial (→ artigo separado)

Indicações: Danos extensos à íris, atrofia da íris não passível de sutura, aniridia congênita

Nota: Íris artificial e LIO com íris não são aprovadas no Japão atualmente (em 2024)

A sutura forçada apresenta risco de ruptura da íris; em casos de danos extensos, considere dispositivos de íris artificial

5-B. Técnica de Pupiloplastia

Material de Sutura

Usar fio de prolene (fio de polipropileno) (menos degradação)
Fio de prolene 10-0 ou 9-0: Fio com agulha para sutura de LIO Mani, PAIR PAK da Alcon
Na sutura intraocular da íris, usar fio não absorvível com agulha fina para minimizar a manipulação na câmara anterior e evitar contato com o endotélio corneano e o cristalino¹⁾²⁾

Passo 1: Estiramento da íris

Após formar a câmara anterior com OVD (viscoelástico ocular), estirar a íris em direção ao centro da pupila com uma pinça inserível na câmara anterior
Pinça recomendada: Pinça de cápsula anterior Kawai (superfície de preensão plana → dano mínimo à íris), Pinça vítrea MAXGRIP® (Alcon)
Tipos com orifício (como a pinça de cápsula anterior Ikeda) são inadequados, pois causam danos à íris facilmente
Simular a posição da sutura e verificar se a íris pode ser aproximada sem esforço durante a amarração
Atenção à tensão excessiva na raiz da íris: Risco de diálise do ângulo
Em casos de midríase paralítica, estirar a íris em toda a circunferência tem efeito de constrição pupilar por si só

Passo 2: Passagem do fio

Escolher um dos três métodos a seguir conforme a situação.

Método da agulha longa: Inserir agulha longa pelo portal lateral e perfurar a borda proximal → distal da íris
Método da agulha de recepção (agulha fina 30 gauge): Perfurar a córnea → perfurar a íris → travar com a agulha longa → puxar para fora. Boa operabilidade e alta precisão. O orifício da agulha pode ser minimizado
Método intraocular (agulha fina): Inserir agulha fina pelo portal lateral na câmara anterior e suturar diretamente a borda da íris. Encurtar a manipulação da agulha na câmara anterior e evitar contato com o endotélio corneano e o cristalino¹⁾²⁾

Passo 3: Ligadura

Método de ligadura	Princípio	Características
Técnica do nó corrediço de Siepser²⁾	Realizada apenas pelos portais laterais. O fio sobre a íris é puxado com gancho/pinça para formar uma alça, então a ponta é passada dentro da alça duas vezes e puxada para fora do olho para apertar	Alta liberdade na posição da ligadura. Cuidado necessário, pois puxar o fio descuidadamente pode danificar a íris
Método de McCannel³⁾	Uma agulha longa perfura ambas as extremidades da íris e o limbo através da incisão principal, seguido de dupla ligadura fora do olho	Fácil de realizar quando a incisão está próxima ao local da ligadura. Procedimento simples
Método SFT (passagem única com quatro voltas)⁴⁾	A ponta é passada dentro da alça quatro vezes para completar a ligadura de uma só vez	Eficiente, pois a ligadura dentro e fora da câmara anterior é concluída em uma única etapa

Número de suturas e diâmetro pupilar alvo

Defeito parcial da íris: 1-2 suturas no local do defeito
Miose paralítica: Primeiro, suture às 6 e 12 horas (fácil passagem do fio), depois adicione pontos adicionais se o efeito for insuficiente
Diâmetro pupilar alvo: aproximadamente menos de 4 mm
Se a pupila for muito grande, pode causar problemas como aberrações de alta ordem e redução de contraste, portanto, ajuste o diâmetro para equilibrar os sintomas e a facilidade de exame de fundo⁵⁾
Olhos traumatizados ou com descolamento de retina: Às vezes ajustado para cerca de 5 mm considerando o exame de fundo pós-operatório

5-C. Reparo de coloboma de íris

Os métodos convencionais (incisão da borda pupilar superior saudável ou sutura simples abaixo do coloboma) frequentemente deixam irregularidade ou desvio pupilar. Técnicas melhoradas incluem:

Método de Cionni⁶⁾: Incisão do esfíncter pupilar dentro do coloboma → suturar a íris saudável adjacente à incisão. Melhora a circularidade pupilar
Método de Ogawa⁷⁾: Excisão do esfíncter pupilar dentro do coloboma → suturar a íris saudável. Reduz irregularidade ou desvio pupilar

5-D. Reparo de íris relacionado a LIO

Aprisionamento pupilar ou capsular: Pode ser reposicionado com gancho ou espátula através de porta lateral
Aprisionamento de íris: Se a íris não estiver aderida à LIO, tente reposicionamento natural com dilatação pupilar e decúbito dorsal. Se não resolver, faça reposicionamento cirúrgico
Recorrência de aprisionamento pupilar: Se devido a bloqueio pupilar reverso, iridectomia é eficaz
Se recorrer mesmo após iridectomia: Existe método de passar fio de contenção da esclera à esclera contralateral

5-E. Decisão de cirurgia simultânea

Se ainda houver dilatação pupilar de cerca de 6 mm ou mais após inserção de LIO com miótico e tração da íris, considere realizar pupiloplastia na mesma cirurgia
Se a cirurgia múltipla tornar o procedimento complexo ou houver dúvida na decisão: considere a formação da pupila em dois estágios
Após trauma, a cirurgia simultânea de PEA + implante de LIO + sutura da íris pode ser realizada cerca de 2 semanas após a lesão

5-F. Casos de não indicação de sutura da íris

Em casos de dano extenso da íris ou atrofia da própria íris, suturar à força pode causar ruptura da íris e apenas adicionar trauma desnecessário. Esses casos são indicação para dispositivos de íris artificial; consulte o artigo Dispositivos de Íris Protética.

Q A cirurgia de catarata pode ser realizada simultaneamente à sutura da íris?

Se após o implante de LIO, o uso de mióticos e tração da íris ainda resultar em dilatação pupilar de cerca de 6 mm ou mais, a formação da pupila durante cirurgia simultânea é indicada. Após trauma, a cirurgia simultânea de PEA + LIO + sutura da íris pode ser realizada cerca de 2 semanas após a lesão. No entanto, se a cirurgia se tornar complexa ou houver dúvida na decisão, é seguro optar pela cirurgia em dois estágios.

Q O que acontece se a sutura da íris não for bem-sucedida?

Em casos de dano extenso da íris ou atrofia grave da íris, a sutura em si é difícil ou impossível. Suturar à força pode causar ruptura da íris e danificar ainda mais o tecido da íris. Nesses casos, o implante de dispositivo de íris artificial é uma opção. No Japão, como a íris artificial ainda não é aprovada atualmente, é necessário tratamento em instalações especializadas.

6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência

Mecanismo de ocorrência da coloboma de íris congênita

A taça óptica envolve o tecido que se tornará o conteúdo do globo ocular por cima e finalmente se fecha na parte inferior. Se esse fechamento for incompleto durante o período embrionário, ocorre coloboma de íris típico na parte inferior (inferonasal). Pode estar associado a coloboma de corpo ciliar, coloboma de coroide e coloboma de nervo óptico. Se a coloboma de íris congênita for acompanhada de defeito da zônula de Zinn, o cristalino torna-se instável e a cirurgia de catarata torna-se difícil.

Mecanismo de lesão traumática da íris

No trauma contuso, ocorre iridodiálise e ruptura do esfíncter devido à deformação do globo ocular. No trauma penetrante, ocorre lesão direta e prolapso da íris.

Mecanismo de lesão iatrogênica da íris ¹⁾

Aspiração acidental da íris em câmara anterior rasa, agitação da íris devido à vibração da ponta do faco
Prolapso da íris devido à má construção da incisão
Distensão excessiva do dispositivo de dilatação pupilar → ruptura do esfíncter
Necrose do esfíncter: pode ocorrer em endoftalmite, TASS ou aumento agudo da pressão intraocular

Fisiopatologia da IFIS

Os bloqueadores dos receptores α₁-adrenérgicos (como tansulosina) induzem atrofia e degeneração do músculo dilatador da pupila. Essa degeneração é irreversível e não pode ser prevenida mesmo com a suspensão do medicamento antes da cirurgia. A íris degenerada torna-se frágil e com alto risco de lesão intraoperatória, podendo levar à deformidade pupilar após lesão da íris.

7. Complicações e Prognóstico

Complicações Intraoperatórias

Tração excessiva da raiz da íris → sangramento (geralmente resolução espontânea) ou diálise do ângulo
Ruptura da íris (se o tecido remanescente for muito curto, não suporta a sutura)
Lesão das células endoteliais da córnea (devido à manipulação da agulha longa na câmara anterior)

Complicações Pós-operatórias

Deformidade pupilar persistente ou recorrente
Aumento da pressão intraocular
Redução do número de células endoteliais da córnea
Inflamação da câmara anterior
Exposição ou degradação da sutura (longo prazo)

Dados de prognóstico de relatos de caso

Caso 1 (contusão ocular, homem de 74 anos): Realizada facoemulsificação + LIO + sutura da íris. Após 4 meses: acuidade visual 0,8 (corrigida 1,2), diâmetro pupilar cerca de 5 mm, pupila quase central, sem fotofobia. Taxa de redução da contagem de células endoteliais da córnea 1,8%
Caso 2 (desvio pupilar traumático, homem de 57 anos): Realizada facoemulsificação + LIO + liberação de sinéquias da íris + iridotomia + sutura da íris. Após 6 meses: acuidade visual corrigida 1,0, pupila redonda e quase central

Prognóstico do coloboma de íris congênito

A acuidade visual é frequentemente boa, mas se o defeito se estender à mácula, a acuidade visual torna-se ruim. Pode ocorrer descolamento de retina devido a rasgos retinianos dentro ou nas bordas do coloboma coroidal, e o prognóstico é frequentemente ruim. Quando a catarata está associada ao coloboma congênito, frequentemente acompanhada de microftalmia, defeito da zônula de Zinn e má dilatação pupilar, a cirurgia é difícil. Técnicas aprimoradas para coloboma de íris (método de Cionni, método de Ogawa) foram relatadas para melhorar a redondeza e centralização da pupila ⁶⁾⁷⁾.

Q Quanto a acuidade visual melhora após a cirurgia de reparo da íris?

Em relatos de caso, bons resultados com acuidade visual corrigida de 1,0–1,2 no pós-operatório foram relatados. No entanto, o grau de melhora da acuidade visual depende da causa e extensão da lesão da íris e de doenças oculares concomitantes (doenças da retina, distúrbios do endotélio corneano, etc.). O principal efeito terapêutico do reparo da íris é frequentemente a redução da fotofobia e do ofuscamento, o desaparecimento da diplopia monocular e a melhora estética, mais do que a melhora da acuidade visual. No coloboma congênito com defeito que se estende à mácula, a melhora da acuidade visual é limitada.

8. Referências

Foster GJL, Ayres B, Fram N, et al. Management of common iatrogenic iris defects induced by cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2021;47(4):522-532. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000411. PMID:32925648.
Siepser SB. The closed chamber slipping suture technique for iris repair. Ann Ophthalmol. 1994;26(3):71-72. PMID:7944159.
Alpar JJ. Use of the Ethicon 1713 suture for McCannel suturing. J Am Intraocul Implant Soc. 1985;11(3):296-298. PMID:4008325.
Narang P, Agarwal A, Agarwal A, et al. Twofold technique of nonappositional repair with single-pass four-throw pupilloplasty for iridodialysis. J Cataract Refract Surg. 2018;44(12):1413-1420. doi:10.1016/j.jcrs.2018.08.006. PMID:30292471.
Oshika T, Tokunaga T, Samejima T, Miyata K, Kawana K, Kaji Y. Influence of pupil diameter on the relation between ocular higher-order aberration and contrast sensitivity after laser in situ keratomileusis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47(4):1334-1338. PMID: 16565365. doi:10.1167/iovs.05-1154.
Cionni RJ, Karatza EC, Osher RH, Shah M. Surgical technique for congenital iris coloboma repair. J Cataract Refract Surg. 2006;32(11):1913-1916. PMID: 17081895. doi:10.1016/j.jcrs.2006.08.017.
Ogawa T, Inatani M, Takihara Y, et al. Congenital iris coloboma repair with excision of colobomatous sphincter muscle. J Cataract Refract Surg. 2021;47(8):1088-1091. PMID: 32947385. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000440.