Konservatif Yönetim
Renkli kontakt lens (kozmetik CL)
Midriyatik ilaçlarla kendiliğinden redüksiyon (iris yakalanması durumunda: sırtüstü pozisyonda kendiliğinden redüksiyon denenir)
İzlem (hafif pupil deformitesi ve minimal semptomlar varsa)
İris Onarımı (İris Dikişi ve Pupilloplasti)
1. İris onarımı nedir?
Section titled “1. İris onarımı nedir?”İris onarımı (iris onarım cerrahisi), konjenital, travmatik veya cerrahi sonrası oluşan iris defektlerini veya hasarını cerrahi olarak düzelten yöntemlerin genel adıdır. Bu makale, hastanın kendi iris dokusunu koruyarak yapılan sütür ve rekonstrüksiyon (pupilloplasti, iridoplasti) üzerine odaklanmaktadır.
İris onarımı ile yapay iris cihazı arasındaki seçim, kalan iris dokusunun miktarı ve kalitesine göre yapılır. Yeterli iris dokusu kaldığında, hastanın kendi irisinin sütürü tercih edilir. Geniş iris hasarı veya sütür yapılamayacak kadar atrofik iris durumunda yapay iris cihazı (ayrı makaleye bakın) endikedir. İrisli GİL ve yapay iris şu anda Japonya’da tıbbi onay almamıştır; özel alet gerektirmeyen iris sütürü ile pupilloplasti, nispeten kolay seçilebilen bir yöntemdir.
İris hasarının bölgesel sınıflandırması (AAO PPP) 1):
- Pupil kenarı (sfinkter hasarı): Fiks midriyazis ve düzensiz pupil
- Orta kısım (orta-periferik defektler): Sfinkterden uzak ancak köke ulaşmayan defekt
- Kök (iridodiyaliz): İris kökünden ayrılma
Epidemiyoloji
Section titled “Epidemiyoloji”Bağımsız epidemiyolojik veri bulunmamaktadır. Japonya’da yılda yaklaşık 1,6 milyon katarakt ameliyatı yapılmakta olup, iris hasarı komplikasyonlarının kesin sıklığı bilinmemekle birlikte, IFIS prevalansı tüm katarakt ameliyatlarının yaklaşık %1-2’si olarak rapor edilmiştir.
Q
İris onarımı ile yapay iris cihazları arasındaki fark nedir?
A
İris onarımı, hastanın kalan iris dokusunun dikilip şekillendirilerek pupilin yeniden yapılandırıldığı bir cerrahidir. Yeterli iris dokusu kaldığında endikedir, özel bir alet gerektirmez ve şu anda Japonya’da tıbbi onay gerektiren yapay cihazlar kullanılmadan yapılabilir. Öte yandan, yapay iris cihazları, dikişin mümkün olmadığı geniş iris hasarı veya iris atrofisi (aniridi dahil) vakalarında endikedir. Zorla dikiş atmak irisin yırtılmasına ve gereksiz travmaya neden olabilir, bu nedenle endikasyon ayrımı önemlidir.
2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular”Subjektif belirtiler
Section titled “Subjektif belirtiler”- Fotofobi ve yakın görme bozukluğu: İris defekti veya geri dönüşümsüz midriyazis nedeniyle dış ışığın doğrudan girmesi hasta memnuniyetini azaltır
- Tek gözde çift görme: Düzensiz pupilden kaynaklanan ışık yolunun dağılması
- Pupil deformasyonu ve fiks midriyazis: Katarakt cerrahisi sonrası kozmetik bir sorun da oluşturur
- Görme azalması: Çok büyük pupil, yüksek dereceli aberasyonları ve parlamayı artırarak kontrast duyarlılığını azaltabilir 5)
Klinik bulgular (nedene göre)
Section titled “Klinik bulgular (nedene göre)”| Neden | Tipik bulgular | Komplikasyonlar |
|---|---|---|
| Konjenital kolobom | Alt (temporal-alt) iris defekti, pupil kenarında en geniş | Mikroftalmi, katarakt, koroidal kolobom, glokom, retina dekolmanı |
| Travmatik | İris laserasyonu, iridodiyaliz, ön kamara kanaması | Lens subluksasyonu, açı diyalizi, katarakt |
| Katarakt cerrahisi sonrası | Pupil deformitesi, fundus görüntülemede zorluk, iris hapsi | GİL deplasmanı, kornea endotel hasarı |
| IFIS sekeli | İris atrofisi, transillüminasyon iris defekti | Paralitik midriyazis, yüksek sıralı aberasyonlarda artış |
Q
İris hasarı belirtileri ihmal edilirse ne olur?
A
Fotofobi ve parlama devam eder ve yaşam kalitesi düşer. Çok büyük pupillerde yüksek dereceli aberasyonlar ve kontrast azalması kolayca oluşur 5). Ayrıca düzensiz pupile bağlı tek gözde çift görme devam eder. Fundus muayenesi sırasında pupili genişletmek zorlaşır ve makula/retina hastalıklarının erken teşhisi gecikebilir. Konjenital kolobomda, koroid defekti içinde retina yırtığı ve dekolmanı oluşabilir; düzenli fundus muayenesi önemlidir.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Konjenital Faktörler
- Optik fissürün kapanmaması (embriyonik gelişim anomalisi). Optik kadeh, göz içeriğini yukarıdan sararak çevreler ve sonunda alt tarafta kapanır, bu nedenle tipik defekt alt (aşağı-nazal) tarafta bulunur.
- CHARGE sendromunun (Kolobom, Kalp defektleri, Koanal atrezi, Büyüme geriliği, Genital/üriner anomaliler, Kulak anomalileri) bir belirtisi olarak da keşfedilebilir.
- Eşlik eden durumlar: Mikroftalmi, mikrokornea, optik sinir kolobomu, katarakt, lens luksasyonu, glokom, retina dekolmanı.
Edinsel Faktörler
- Travmatik: Künt travma (göze darbe), delici travmaya bağlı iridodiyaliz, sfinkter yırtığı.
- Cerrahi kaynaklı 1):
- İrisin fako ucu etrafına yanlışlıkla aspirasyonu (iris sıkışması).
- Kesiden iris prolapsusu (IFIS sırasında veya zayıf kesi yapısında).
- Pupil genişletme cihazları (iris kancaları, halkalar) tarafından aşırı gerilme veya yırtılma.
- Sfinkterotomi (sfinkter kesisi).
- İris kaptürü: GİL’in irisin önüne çıkması ve pupil deformasyonuna yol açması.
- İlaca bağlı IFIS: α₁ blokerleri (tipik olarak tamsulosin) → pupil dilatör kasında atrofi ve dejenerasyon (geri dönüşümsüz). Ameliyat öncesi ilacı bırakmak bile önlenemez
- Enflamasyon sonrası: Üveit sonrası iris atrofisi ve arka sineşi
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”İris onarım cerrahisi öncesi değerlendirme için gerekli testler aşağıda verilmiştir.
| Test | Amaç | Detaylar |
|---|---|---|
| Yarık lamba muayenesi | İris defektinin değerlendirilmesi | Defektin yeri, boyutu ve şekli. Transillüminasyon defektlerinin varlığı |
| Ön segment OCT (AS-OCT) | İris yapısı ve ön kamara açısının ayrıntılı değerlendirilmesi | İris kalınlığı, defekt alanı ve IOL pozisyonunun doğrulanması |
| Fundus muayenesi | Komplikasyon değerlendirmesi | Koroid, retina ve optik sinir kolobomlarının kontrolü (konjenital vakalarda) |
| Kornea endotel hücre incelemesi | Ameliyat öncesi temel değer | Speküler mikroskopi ile kornea endotel hücre yoğunluğu ölçümü |
| Göz içi basıncı ölçümü | Glokom varlığının doğrulanması | Ameliyat sonrası göz içi basıncı yükselme riskinin değerlendirilmesi |
| İlaç öyküsü alma | IFIS’e neden olan ilaçların belirlenmesi | α₁ bloker (tamsulosin vb.) kullanım öyküsünün doğrulanması en önemlisidir |
| Sistemik inceleme | Konjenital sendromların doğrulanması | CHARGE sendromu gibi ilişkili hastalıkların (kalp hastalığı, koanal atrezi, işitme kaybı) değerlendirilmesi |
Ameliyat öncesi simülasyon: İris daraltma halkasını işaret olarak kullanarak dikiş yerlerinin konumunu kontrol edin ve düğüm atarken irisin rahatça toplanıp toplanamayacağını ameliyat öncesi değerlendirin.
5. Standart tedavi yöntemleri
Section titled “5. Standart tedavi yöntemleri”Bu bölüm, bu makalenin temel kısmıdır ve iris dikiş tekniğini ayrıntılı olarak açıklar.
5-A. Tedavi Algoritması
Section titled “5-A. Tedavi Algoritması”İris Sütürasyonu (Pupilloplasti)
Endikasyon: Kısmi iris defekti, paralitik midriyazis (IFIS sekeli, glokom atağı sonrası), yeterli iris dokusu mevcut
Sütür materyali: 10-0/9-0 polipropilen (Prolen) iplik
Özellikler: Özel alet gerektirmez, Japonya’da kolayca tercih edilir
Yapay İris Cihazı (→ ayrı makale)
Endikasyon: Geniş iris hasarı, sütüre edilemeyen iris atrofisi, konjenital aniridi
Not: Japonya’da yapay iris ve irisli GİL şu anda onaylanmamıştır (2024 itibarıyla)
Zorlama sütürasyon iris yırtılması riski taşır; geniş hasar olgularında yapay iris cihazı düşünülmelidir.
5-B. İris Sütürasyonu Tekniği
Section titled “5-B. İris Sütürasyonu Tekniği”Sütür Materyali
Section titled “Sütür Materyali”- Prolen (polipropilen) dikiş ipliği kullanın (az bozunma)
- 10-0 veya 9-0 Prolen iplik: Mani firması IOL dikimi için iğneli dikiş ipliği, Alcon firması PAIR PAK
- Göz içi iris dikişinde, ön kamara manipülasyonunu en aza indirmek ve kornea endoteli ile lens temasından kaçınmak için ince iğneli emilmeyen dikiş ipliği kullanın1)2)
Adım 1: İris germe
Section titled “Adım 1: İris germe”- Ön kamara OVD (göz viskoelastiği) ile oluşturulduktan sonra, ön kameraya yerleştirilebilen bir forseps ile irisi pupilla merkezine doğru gerin
- Önerilen forseps: Kawai ön kapsül forsepsi (düz tutma yüzeyi → minimal iris hasarı), Alcon MAXGRIP® vitrektomi forsepsi
- Delikli tip (Ikeda ön kapsül forsepsi gibi) iris hasarına yol açabileceğinden uygun değildir
- Dikiş pozisyonunu simüle edin ve düğüm atarken irisin zorlanmadan bir araya gelip gelmediğini kontrol edin
- İris köküne aşırı gerilime dikkat edin: Açı ayrılması riski vardır
- Paralitik midriyazis vakalarında, irisi tüm çevre boyunca germek, germe işleminin kendisinde pupilla daraltıcı etkiye sahiptir
Adım 2: İplik geçirme
Section titled “Adım 2: İplik geçirme”Duruma göre aşağıdaki üç yöntemden birini seçin.
- Uzun iğne yöntemi: Yan porttan uzun iğneyi sokun ve irisin proksimal ucundan distal ucuna delin
- Karşılama iğnesi yöntemi (30 gauge ince iğne): Kornea deliği → iris deliği → uzun iğne ile kilitleme → çekip çıkarma. İyi manevra kabiliyeti ve yüksek doğruluk. İğne deliği minimumda tutulabilir
- Göz içi yöntem (ince iğne): Yan porttan ince iğneyi ön kameraya sokun ve iris kenarını doğrudan dikin. Ön kamerada iğne manipülasyonunu kısa tutun ve kornea endoteli ile lens temasından kaçının1)2)
Adım 3: Bağlama
Section titled “Adım 3: Bağlama”| Bağlama yöntemi | Prensip | Özellik |
|---|---|---|
| Siepser slipknot tekniği2) | Sadece yan porttan uygulanır. İris üzerindeki iplik kanca/forseps ile dışarı çekilir ve halka oluşturulur → uç halka içinden iki kez geçirilir ve dışarıdan çekilerek bağlanır | Bağlama pozisyonunda yüksek serbestlik vardır. İpliğin gelişigüzel çekilmesi irise zarar verebileceğinden dikkatli olunmalıdır |
| McCannel yöntemi3) | Ana kesiden uzun iğne ile irisin her iki ucu ve limbus delinir → dışarıda çift düğüm atılır | Kesi ve bağlama yeri yakın olduğunda uygulaması kolaydır. Basit bir işlem |
| SFT yöntemi (tek geçiş dört atış)4) | Uç halka içinden dört kez geçirilir ve bağlama tek seferde tamamlanır | Ön kamara içi ve dışı bağlama işlemi tek seferde biter, verimlidir |
Dikiş sayısı ve hedef pupil çapı
Section titled “Dikiş sayısı ve hedef pupil çapı”- Parsiyel iris defekti: Defekt bölgesine 1-2 dikiş
- Paralitik pupil daralması: Önce saat 6 ve 12 yönleri dikilir (iplik geçirmesi kolay olduğu için), etki yetersizse gerektikçe eklenir
- Hedef pupil çapı: yaklaşık 4 mm’den biraz küçük
- Çok büyük pupillerde yüksek dereceli aberasyonlar ve kontrast azalması sorun oluşturabileceğinden, semptomlar ve fundus muayene kolaylığını dengeleyen bir çapa ayarlanır5)
- Travmatik gözler ve retina dekolmanlı gözler: Postoperatif fundus muayenesi dikkate alınarak bazen yaklaşık 5 mm olarak ayarlanır
5-C. İris kolobomu onarımı
Section titled “5-C. İris kolobomu onarımı”Geleneksel yöntemler (üst sağlıklı pupil kenarının kesilmesi veya kolobom altının basit sütürasyonu) sıklıkla pupil düzensizliği ve deplasmanı bırakır. Aşağıdaki modifiye teknikler mevcuttur:
- Cionni yöntemi6): Kolobom içinde pupil sfinkter kesisi → kesiye komşu sağlıklı irisin sütürasyonu. Pupil yuvarlaklığı iyileşir
- Ogawa yöntemi7): Kolobom içinde pupil sfinkter eksizyonu → sağlıklı irisin sütürasyonu. Pupil düzensizliği ve deplasmanı daha azdır
5-D. GİL ilişkili iris onarımı
Section titled “5-D. GİL ilişkili iris onarımı”- Pupil yakalanması veya kapsül yakalanması: Yan porttan kanca/spatül ile redüksiyon mümkündür
- İris yakalanması (iris capture): İris ve GİL yapışık değilse midriyazis + sırtüstü pozisyonda spontan redüksiyon denenir. Düzelmezse cerrahi redüksiyon yapılır
- Pupil yakalanması nüksü: Ters pupil bloğu varsa iridektomi etkilidir
- İridektomiye rağmen nüks ederse: Skleradan karşı skleraya baskı sütürü geçme yöntemi de vardır
5-E. Eşzamanlı cerrahi kararı
Section titled “5-E. Eşzamanlı cerrahi kararı”- GİL implantasyonu sonrası miyotik damlalar ve iris traksiyonu ile yaklaşık 6 mm veya daha fazla midriyazis kalırsa eşzamanlı pupiloplasti düşünülür
- Çoklu cerrahinin karmaşık olduğu veya karar vermede tereddüt edilen durumlarda: İki aşamalı pupiloplasti düşünülmelidir
- Travma sonrası, genellikle yaralanmadan yaklaşık 2 hafta sonra eş zamanlı PEA + IOL implantasyonu + iris sütürü yapılabilir
5-F. İris sütürü için uygun olmayan durumlar
Section titled “5-F. İris sütürü için uygun olmayan durumlar”Yaygın iris hasarı veya iris atrofisi olan olgularda zorla sütür atılması iriste yırtılmaya ve gereksiz hasara yol açabilir. Bu tür olgular yapay iris cihazları için uygundur; Prosthetic-Iris-Devices makalesine bakınız.
Q
İris sütürü ile aynı anda katarakt ameliyatı yapılabilir mi?
A
IOL implantasyonu sonrası miyotik ilaçlar ve iris traksiyonuna rağmen yaklaşık 6 mm veya daha fazla midriyazis kalırsa, eş zamanlı pupiloplasti endikedir. Travma sonrası, genellikle yaralanmadan yaklaşık 2 hafta sonra eş zamanlı PEA + IOL + iris sütürü yapılabilir. Ancak cerrahinin karmaşık olduğu veya karar vermede tereddüt edilen durumlarda iki aşamalı cerrahiyi seçmek daha güvenlidir.
Q
İris sütürü başarısız olursa ne olur?
A
Yaygın iris hasarı veya ileri iris atrofisi olan olgularda sütür atmak zor veya imkansızdır. Zorla sütür atılması iriste yırtılmaya ve iris dokusunda daha fazla hasara yol açabilir. Bu tür olgularda yapay iris implantasyonu bir seçenektir. Japonya’da yapay iris henüz onaylanmadığından, uzman merkezlere başvurulması gerekir.
6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması”Konjenital iris kolobomunun oluşum mekanizması
Section titled “Konjenital iris kolobomunun oluşum mekanizması”Optik çanak, göz küresi içeriği olması gereken dokuyu yukarıdan sararak çevreler ve sonunda alttan kapanır. Embriyonik dönemde bu kapanma eksik olursa, tipik iris kolobomu alt tarafta (burun altı) oluşur. Siliyer cisim kolobomu, koroid kolobomu ve optik sinir kolobomu eşlik edebilir. Konjenital iris kolobomunda Zinn zonüllerinin kaybı varsa lens stabil olmaz ve katarakt cerrahisi zorlaşır.
Travmatik iris hasarının mekanizması
Section titled “Travmatik iris hasarının mekanizması”Künt travmada, göz küresi deformasyonu nedeniyle iridodiyaliz ve sfinkter yırtılması meydana gelir. Delici travmada ise iriste doğrudan hasar ve prolapsus oluşur.
İyatrojenik iris hasarının mekanizması 1)
Section titled “İyatrojenik iris hasarının mekanizması 1)”- Sığ ön kamarada irisin yanlışlıkla aspire edilmesi ve fako tipinin titreşimiyle irisin ajitasyonu
- Kötü yara yapılanmasına bağlı iris prolapsusu
- Pupil genişletme cihazının aşırı gerilmesi → sfinkter yırtığı
- Sfinkter nekrozu: Endoftalmi, TASS veya ani göz içi basınç artışında oluşabilir
IFIS’in patofizyolojisi
Section titled “IFIS’in patofizyolojisi”α₁ adrenerjik reseptör blokerleri (tamsulosin vb.) pupil dilatör kasında atrofi ve dejenerasyonu tetikler. Bu dejenerasyon geri dönüşümsüzdür ve ameliyat öncesi ilacın kesilmesiyle önlenemez. Dejenere iris kırılgandır ve ameliyat sırasında hasar riski yüksektir; iris hasarı sonrası pupil deformasyonuna yol açabilir.
7. Komplikasyonlar ve prognoz
Section titled “7. Komplikasyonlar ve prognoz”Ameliyat sırası komplikasyonlar
Section titled “Ameliyat sırası komplikasyonlar”- İris kökünün aşırı çekilmesi → kanama (çoğu kendiliğinden düzelir) ve açı diyalizi
- İris yırtılması (kalan doku çok kısaysa sütür tutmaz)
- Kornea endotel hücre hasarı (uzun iğnenin ön kamarada manipülasyonu nedeniyle)
Ameliyat sonrası komplikasyonlar
Section titled “Ameliyat sonrası komplikasyonlar”- Pupil deformasyonunun kalıcı olması veya tekrarlaması
- Göz içi basınç artışı
- Kornea endotel hücre sayısında azalma
- Ön kamarada inflamasyon
- Sütür maruziyeti/bozulması (uzun dönem)
Vaka raporlarına dayalı prognoz verileri
Section titled “Vaka raporlarına dayalı prognoz verileri”- Vaka 1 (Göz kontüzyonu, 74 yaşında erkek): FAKO + GİL + iris sütürü uygulandı. 4 ay sonra görme keskinliği 0.8 (düzeltilmiş 1.2), pupil çapı yaklaşık 5 mm, pupil neredeyse merkezi, fotofobi yok. Kornea endotel hücre sayısında azalma oranı %1.8
- Vaka 2 (Travmatik pupil deviasyonu, 57 yaşında erkek): FAKO + GİL + iris sineşi ayrıştırması + iris kesisi + iris sütürü uygulandı. 6 ay sonra düzeltilmiş görme keskinliği 1.0, pupil yuvarlak ve neredeyse merkezi
Konjenital iris kolobomunun prognozu
Section titled “Konjenital iris kolobomunun prognozu”Görme keskinliği çoğu vakada iyidir, ancak defekt makulayı etkilerse görme zayıf olur. Koroidal kolobom içinde veya kenarında retina yırtığına bağlı retina dekolmanı gelişebilir ve prognoz genellikle kötüdür. Konjenital koloboma katarakt eşlik ettiğinde, sıklıkla mikroftalmi, Zinn zonül defekti ve zayıf midriyazis eşlik eder ve cerrahi zordur. İris kolobomu için modifiye tekniklerin (Cionni yöntemi, Ogawa yöntemi) pupil yuvarlaklığını ve santralizasyonunu iyileştirdiği bildirilmiştir6)7).
Q
İris onarımı sonrası görme keskinliği ne kadar iyileşir?
A
Vaka raporlarında cerrahi sonrası düzeltilmiş görme keskinliğinin 1.0-1.2 gibi iyi sonuçları bildirilmiştir. Ancak görme iyileşmesinin derecesi iris hasarının nedeni, kapsamı ve eşlik eden göz hastalıklarına (retina hastalığı, kornea endotel bozukluğu vb.) bağlıdır. İris onarımının ana tedavi etkisi genellikle görme iyileşmesinden ziyade fotofobi ve parlama azalması, monoküler diplopinin kaybolması ve kozmetik iyileşmedir. Makulayı etkileyen konjenital kolobomda görme iyileşmesi sınırlıdır.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Foster GJL, Ayres B, Fram N, et al. Management of common iatrogenic iris defects induced by cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2021;47(4):522-532. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000411. PMID:32925648.
- Siepser SB. The closed chamber slipping suture technique for iris repair. Ann Ophthalmol. 1994;26(3):71-72. PMID:7944159.
- Alpar JJ. Use of the Ethicon 1713 suture for McCannel suturing. J Am Intraocul Implant Soc. 1985;11(3):296-298. PMID:4008325.
- Narang P, Agarwal A, Agarwal A, et al. Twofold technique of nonappositional repair with single-pass four-throw pupilloplasty for iridodialysis. J Cataract Refract Surg. 2018;44(12):1413-1420. doi:10.1016/j.jcrs.2018.08.006. PMID:30292471.
- Oshika T, Tokunaga T, Samejima T, Miyata K, Kawana K, Kaji Y. Influence of pupil diameter on the relation between ocular higher-order aberration and contrast sensitivity after laser in situ keratomileusis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47(4):1334-1338. PMID: 16565365. doi:10.1167/iovs.05-1154.
- Cionni RJ, Karatza EC, Osher RH, Shah M. Surgical technique for congenital iris coloboma repair. J Cataract Refract Surg. 2006;32(11):1913-1916. PMID: 17081895. doi:10.1016/j.jcrs.2006.08.017.
- Ogawa T, Inatani M, Takihara Y, et al. Congenital iris coloboma repair with excision of colobomatous sphincter muscle. J Cataract Refract Surg. 2021;47(8):1088-1091. PMID: 32947385. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000440.