Pupil Genişletme Cihazları ve Mekanik Pupil Genişletme

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Küçük pupil, katarakt cerrahisinde en önemli risk faktörlerinden biridir ve arka kapsül yırtılması, iris hasarı ve kornea endotel hücre kaybı gibi komplikasyon riskini artırır.
İntraoperatif Floppy İris Sendromu (IFIS), α1-adrenerjik reseptör blokerleri (tamsulosin vb.) kullanan hastalara özgü bir durumdur ve tüm katarakt cerrahilerinin yaklaşık %1.1’inde görülür.
IFIS’te mekanik pupil dilatasyonu ve sfinkter kesisi etkisizdir; farmakolojik dilatasyon, viskoelastik maddeler ve pupil dilatasyon cihazlarının kombinasyonu gerekir.
İris retraktörleri ve pupil dilatasyon halkaları (Malyugin halkası gibi) IFIS’te yüksek güvenilirliğe sahiptir ve dilatasyonun sürdürülmesinde mükemmel yöntemlerdir.
α1-blokerlerin kesilmesi IFIS riskini azaltmaz. Ameliyat öncesi ilaç öyküsünün sorgulanması zorunludur.
Pupil dilatasyonu yaklaşık 4-5 mm hedeflenmeli ve aşırı gerilme nedeniyle iris yırtılmasından kaçınılmalıdır.

1. Pupil Dilatasyon Cihazları ve Mekanik Pupil Genişletme Nedir?

Katarakt cerrahisinde (fakoemülsifikasyon: PEA), cerrahi manevralar için yeterli görüş sağlamak amacıyla genellikle 6 mm’den büyük pupil dilatasyonu tercih edilir. Ancak, preoperatif dilatasyon sonrası pupil çapı 5 mm veya daha küçük olan “küçük pupil” olgularında, sürekli kapsüloreksis (CCC) ve nükleus fakoemülsifikasyonu zorlaşır. Küçük pupil ile PEA yapılması iris, ön kapsül ve arka kapsül hasarı riskini artırır.

Küçük pupilin nedenleri çeşitlidir. Yaşlanma, psödoeksfoliasyon sendromu, diyabet, üveit, glokom, travma, miyotik ilaç kullanımı, geçirilmiş ön segment cerrahisi ve α1-adrenerjik reseptör blokerleri (α1-blokerler) kullanımı başlıca faktörler arasındadır.

Pupil dilatasyon cihazları ve mekanik pupil genişletme, bu tür küçük pupil olgularında katarakt cerrahisini güvenli bir şekilde gerçekleştirmek için geliştirilmiş ve kullanılan teknik ve aletlerin genel adıdır.

İntraoperatif Floppy İris Sendromu (IFIS)

IFIS, prostat hiperplazisi tedavisinde kullanılan α1-adrenerjik reseptör blokerleri (tamsulosin, terazosin, doksazosin, silodosin vb.) kullanan hastalarda katarakt cerrahisi sırasında aşağıdaki üç bulgunun ortaya çıktığı spesifik bir durumdur:

İrrigasyon sıvısıyla irisin dalgalanması (billowing): İrisin intraoküler irrigasyon akışıyla dalgalanması
Progresif miyozis (progressive miosis): Cerrahi sırasında pupilin kademeli olarak küçülmesi
İris prolapsusu (prolapse): İrisin kesi yerine veya yan portlara sıkışması

IFIS, tüm katarakt cerrahilerinin yaklaşık %1.1’inde görülür. α1-blokerlere bağlı iris atrofisi değişiklikleri geri dönüşümsüzdür ve ilacın kesilmesi riski azaltmaz. Ameliyat öncesi ilaç öyküsü mutlaka sorgulanmalı ve IFIS olasılığı göz önünde bulundurularak cerrahiye hazırlanılmalıdır. IFIS öngörülmez veya tanınmazsa komplikasyon riski belirgin şekilde artar.

IFIS ilk olarak 2005 yılında Chang ve Campbell tarafından tamsulosin ile ilişkili olarak rapor edilmiştir.

Q Alfa-1 bloker kullanan hastalar katarakt ameliyatı olamaz mı?

Ameliyat yapılabilir. Ancak, IFIS için hazırlık (uygun pupil genişletme stratejisi seçimi, cerrahi sıvı parametrelerinin ayarlanması, viskoelastik maddeler veya pupil genişletme cihazlarının kullanımı) ameliyat öncesinde planlanmalıdır. İlacı bırakmak riski azaltmadığından, ameliyat oral kullanıma devam edilerek yapılır.

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

Subjektif belirtiler

Küçük pupil/IFIS, ameliyat öncesi oftalmolojik muayenede teşhis edilir; hasta ameliyat öncesinde spesifik subjektif belirtiler bildirmez. Ameliyat sonrası için aşağıdaki noktalar sorun oluşturur.

Fotofobi (ışığa hassasiyet): Pupilin ameliyat sonrası da geniş kalması durumunda ortaya çıkar
Görme azalması ve rahatsızlık: Aşırı pupil genişlemesi veya iris hasarı oluştuğunda

Klinik bulgular

Ameliyat öncesi değerlendirme noktaları ve ameliyat sırası bulgular aşağıda gösterilmiştir.

Ameliyat öncesi bulgular (yetersiz dilatasyon vakaları)

Dilatasyon sonrası pupil çapı 5 mm veya daha az
Psödoeksfoliasyon materyali veya fibrotik materyalin pupil kenarına yapışması
Arka sineşi
Zonül zayıflığı (lens hareketi/deplasmanı)

Ameliyat İçi Bulgular (IFIS)

IFIS’e özgü bulgular şunlardır: perfüzyon sıvısıyla irisin dalgalanması, ilerleyici miyozis, irisin kesi yerine ve yan portlara fıtıklaşması (üçlü bulgu). IFIS, küçük pupilla dışındaki nedenlerle pupilla küçüklüğü olan vakalardan farklı bir yaklaşım gerektirdiğinden, ameliyat sırasında doğru tanınması önemlidir. IFIS prevalansı %0.5-2.0, iris/siliyer cisim hasarı prevalansı %0.6-1.2 olarak bildirilmiştir.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Küçük pupilla nedenleri şunlardır:

Alfa-1 adrenerjik reseptör blokerleri: Tamsulosin, terazosin, doksazosin, silodosin ve bitkisel ürün saw palmetto. IFIS için en büyük risk faktörüdür.
Psödoeksfoliyasyon sendromu (PEX): Sıklıkla zonül zayıflığı ile birliktedir ve midriyazis zorlaşır.
Üveit öyküsü: Arka sineşi oluşturarak pupilla hareketini bozar.
Diyabet: Otonom nöropati ve vasküler değişiklikler nedeniyle midriyatik yanıt azalır.
Yaşlanma: Pupilla sfinkter kasında fibrozis ve pupilla çapında küçülmeye neden olur.
Miyotik ilaç kullanımı: Glokom tedavisinde kullanılan ilaçlar gibi.
Önceki intraoküler cerrahi öyküsü veya travma: İriste yapısal değişikliklere yol açar.
Femtosaniye lazer destekli katarakt cerrahisi (FLACS): Prostaglandin salınımına bağlı olarak ameliyat sırasında miyozis, konvansiyonel cerrahiye (CCS) göre daha sıktır.

Q Glokom göz damlaları kullanmak pupillanın genişlemesini zorlaştırır mı?

Glokom tedavisinde kullanılan miyotik ilaçlar (pilokarpin gibi) göz bebeğini küçülttüğü için, ameliyat öncesinde sık sık damlatılan genişletici damlalara rağmen yeterli genişleme sağlanamayabilir. Ayrıca beta blokerler ve prostaglandin analogları da genişleme yanıtını etkileyebilir. Ameliyat öncesinde kullanılan ilaçların bildirilmesi önemlidir.

4. Tanı ve Muayene Yöntemleri

Küçük göz bebeği ve IFIS tanısı, ameliyat öncesi anamnez ve yarık lamba biyomikroskopisi ile konur.

Ameliyat Öncesi Değerlendirmenin Önemli Noktaları

Alfa-1 bloker (idrar şikayetlerini giderici ilaç) kullanım öyküsünün sorgulanması
Genişleme sonrası göz bebeği çapının ölçülmesi (5 mm altı küçük göz bebeği olarak kabul edilir)
Göz bebeği kenar özelliklerinin incelenmesi: fibröz materyal veya psödoeksfoliasyon materyali varlığı
Arka sineşi varlığı
Zonül zayıflığının değerlendirilmesi (lens hareketi veya yer değiştirmesi varlığı)

Ameliyat öncesi değerlendirmeye göre hangi göz bebeği genişletme yönteminin kullanılacağı önceden planlanır. Gerçek cerrahide genellikle adım adım bir yaklaşım kullanılır ve cerrahi bulgulara göre yöntem değiştirilebilir.

Göz Bebeği Genişletme Yöntemi Seçim Kriterleri

Aşağıdaki karşılaştırmayı kullanarak cerrahi planı oluşturun.

Göz Bebeği Genişletme Yöntemi	Güvenilirlik	Genişlemeyi Koruma	Zorluk	İris Hasarı Riski
Göz içi viskoelastik (OVD)	Düşük	Sınırlı	Kolay	Yok
Kanca	Biraz düşük	Sınırlı	Zor	Düşük
İris retraktörü	Yüksek	İyi	Biraz zor	Düşük
Pupil genişletme halkası	Yüksek	İyi	Zor	Biraz yüksek

5. Standart Tedavi

Farmakolojik Pupil Genişletme

Ameliyat öncesi pupil genişletici damlalar temeldir. Başlıca ilaçlar şunlardır:

Tropikamid %1 damla: Parasempatolitik (siliyer kas felci)
Fenilefrin %2.5 damla: Alfa-1 adrenerjik reseptör agonisti
Fenilefrin %1.0 + Ketorolak %0.3 ön kamara enjeksiyonu: Ameliyat sırasında pupil daralmasını önlemede faydalıdır

Ameliyat öncesi NSAID damlaları (en az bir gün önce) prostaglandin salınımına bağlı intraoperatif pupil daralmasını baskılamada faydalıdır. FLACS’te özellikle önemlidir.

Pupil genişletme cihazı gerektiren vakaların yaklaşık %10 olduğu bildirilmiştir. ¹⁾

Mekanik Pupil Genişletme Yöntemleri

Viskoelastik Madde (OVD) ile Pupil Genişletme (Viskoelastik Midriyazis)

Healon V® veya Viscoat® gibi dağılabilir OVD’nin ön kamaraya ve kesi arkasına enjekte edilerek pupillanın genişletilmesi yöntemi. İşlem kolaydır ancak PEA sırasında aspirasyonla OVD’nin emilmesi ve pupilla çapının küçülmesi olabilir. IFIS vakalarında, irisin kesiye sıkışması durumunda lokal OVD yerleştirilmesinde de etkilidir.

İris kancaları ile kısmi pupilla genişletme

Push-pull kanca veya Sinskey kancası ile pupilla kenarını gerektiğinde geri çekerek görüş alanı sağlama yöntemi. Pupilla kenarının tek bir noktasını farklı yerlerde genişleterek tüm pupilla kenarının aşırı gerilmesini önler. Orta derecede midriyazis vakaları için uygundur, mikrokori vakalarında genişletme etkisi sınırlıdır.

Pupilla sfinkterotomisi (çoklu sfinkterotomi)

Pupilla kenarına yaklaşık 0.5 mm uzunluğunda kısa kesilerin çevresel olarak çok sayıda yapılması ve ardından Healon V® enjekte edilerek pupillanın genişletilmesi yöntemi. Kısa ve çok sayıda kesi yaparak pupilla reaksiyonu neredeyse korunabilir. Ancak IFIS veya üveit vakalarında irise kesi yapılsa bile pupilla genişlemez, bu nedenle kontrendikedir. Ayrıca kesiler çok uzun olursa intraoperatif kanama ve postoperatif iris arka sineşi riski vardır.

İris retraktörü (Iris Retractor: IR)

Dört adet esnek tel kancanın kornea kesisi veya yan porttan yerleştirilerek pupilla kenarının dört yöne çekilip sabitlenmesi yöntemi. Pupillayı istenilen boyuta kadar genişletebilen en güvenilir yöntemlerden biridir. Genişleme çapının yaklaşık 4-5 mm’de tutulması önemlidir; çok kuvvetli çekmek pupilla kenarında iris yırtılmasına, postoperatif pupilla düzensizliğine, midriyazise ve iris arka sineşisine neden olabilir. Zonül zayıflığı olan vakalarda, sürekli kapsüloreksis sonrası CE veya IR, sürekli kapsüloreksis kenarına yeniden takılarak lens kapsülünü de destekleyebilir.

Bir retraktörün kesi altına yerleştirilerek iris prolapsusunu önleme yöntemi de bildirilmiştir.

Pupilla genişletme halkası

Malyugin Halkası temsili bir pupilla genişletme halkasıdır. MicroSurgical Technology tarafından geliştirilmiş ve başarısının ardından birçok üretici farklı tasarımlarda pupilla genişletme cihazları piyasaya sürmüştür. Her cihaz malzeme, pupilla kenarı sabitleme mekanizması ve yerleştirme-çıkarma kolaylığı açısından farklılık gösterir.

IFIS için yardımcı araçlarda ilk tercih iris retraktörleri veya bu pupilla genişletme halkalarıdır. ¹⁾

Kapsül genişletici (CE)

Sürekli kapsüloreksis sırasında lensin sallanması ve zonül zayıflığının belirgin olduğu vakalar için iyi bir endikasyondur. Pupilla genişletmesinin yanı sıra lens kapsülünü destekleyerek stabil bir fakoemülsifikasyon sağlar.

IFIS’te yapılmaması gereken yöntemler: Pupilla kenarı kesisi (tam iris kesisi) IFIS vakalarında etkisizdir ve yapılmamalıdır. Benzer şekilde, IFIS’te mekanik pupilla germe veya sfinkterotomi etkili değildir. ¹⁾

Q Malyugin halkası mı yoksa iris retraktörü mü daha iyidir?

Her ikisi de güvenilirlik ve dilatasyonun sürdürülmesi açısından mükemmel yöntemlerdir. İris retraktörü istenilen boyuta ayarlanabilir ve zonül zayıflığı olan vakalarda lens kapsül desteği için de kullanılabilir. Pupil dilatasyon halkası (Malyugin halkası gibi) kullanım kolaylığı ve dilatasyonun homojenliği açısından üstündür. Seçim, cerrahın deneyimine ve vakanın durumuna (iris özellikleri, zonül durumu vb.) bağlıdır.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

IFIS’in Oluşum Mekanizması

IFIS’in patolojisinin merkezinde, alfa-1 adrenerjik reseptör blokerlerine bağlı iris dilatör kas fonksiyon bozukluğu ve iris stromasının atrofisi yer alır.

İris dilatör kası alfa-1A adrenerjik reseptörü eksprese eder ve tamsulosin gibi alfa-1A seçici blokerler bu reseptöre uzun süre bağlanarak kasın atrofisine ve fibrozisine neden olur. Bu değişiklik ilaç kesildikten sonra da devam eder (geri dönüşümsüz). Sonuç olarak, irisin tonusu ve elastikiyeti kaybolur ve ameliyat sırasında perfüzyon sıvısının akışına bağlı dalgalanmaya yatkın hale gelir.

Ayrıca, alfa-1 blokerler iris damarlarındaki alfa-1 reseptörlerini de bloke ettiğinden, ameliyat sırasında perfüzyon sıvısının kayma gerilimine karşı vazokonstriksiyon yanıtı bozulur ve iris stromasında ödem ve gevşeme artar. Bu, ilerleyici miyozis ve iris inkarserasyonunun nedenidir.

IFIS, tamsulosin dışındaki alfa-1 blokerlerle (terazosin, doksazosin vb.) ve ayrıca alfa-1 bloker kullanmayan vakalarda da görülebilir, ancak en yüksek insidans tamsulosin (alfa-1A seçici) ile görülür.

Küçük Pupile Bağlı Komplikasyon Riski

Küçük pupil, ameliyat sırasındaki en önemli risk faktörlerinden biridir. Küçük pupil ile ameliyata devam edilmesi, eksik sürekli kapsüloreksis, intraoperatif kanama, iris sfinkter yırtığı, arka kapsül rüptürü, vitreus prolapsusu ve kornea endotel hücre kaybı riskini artırır. Deneyimli bir cerrahın minimal iris manipülasyonu ile ameliyat yapması durumunda, normal dilate gözlerle benzer sonuçlar elde edilebileceğini bildiren raporlar vardır, ancak sıvı parametrelerinin ayarlanması (şişe yüksekliğinin düşürülmesi, aspirasyon akış hızının azaltılması) dahil uygun önlemler gereklidir.

7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)

Ön kamaraya sürekli midriyatik ilaç perfüzyonu

Fenilefrin ve ketorolak karışımının ameliyat sırasında sürekli perfüzyonu yöntemi dikkat çekmektedir. Bolus enjeksiyon ön kamarayı genişletirken, sürekli perfüzyon ameliyat sırasında pupiller küçülmeyi önlemek için kullanılır. FLACS’a bağlı prostaglandin salınımından kaynaklanan miyozisin baskılanmasında da umut vaat etmektedir.

Yeni pupil genişletme cihazlarının geliştirilmesi

Malyugin halkasının başarısından sonra, malzeme, fiksasyon mekanizması ve kullanım kolaylığı iyileştirilmiş çeşitli pupil genişletme cihazları art arda piyasaya sürülmüştür. Farmakolojik midriyazis ve pupil genişletme cihazlarının kombinasyonu, yetersiz dilatasyon vakalarının çoğunda güvenli ve etkili katarakt cerrahisini mümkün kılmıştır.

8. Referanslar

American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P1-P228.