Ön kamara göz içi lensi (Anterior Chamber Intraocular Lens; ACIOL), lens kapsülü veya zonüllerin (siliyer cisim bağları) yetersiz desteği olan gözlerde, ön kamara açısına sabitlenen bir göz içi lensidir.
Normal katarakt cerrahisinde göz içi lensi lens kapsülü içine sabitlenir. Ancak, intraoperatif arka kapsül yırtılması, zonül diyalizi, travmaya bağlı lens dislokasyonu veya psödoeksfoliasyon sendromu gibi nedenlerle kapsüler destek kaybolduğunda alternatif bir fiksasyon yöntemi gerekir. ACIOL, uzun süredir kullanılan alternatif yöntemlerden biridir.
Modern ACIOL’ler genellikle esnek açık halkalı haptiklere sahiptir ve her haptiğin ucundaki taban, ön kamara açısındaki skleral mahmuza (scleral spur) temas edecek şekilde yerleştirilir. İlk modeller sert kapalı halkalıydı ve komplikasyonları fazlaydı, ancak mevcut açık halkalı tasarım sonuçları önemli ölçüde iyileştirmiştir.
Kapsüler desteğin yetersiz olduğu durumlarda göz içi lensi fiksasyon yöntemleri arasında ACIOL, iris klawe lensleri, iris arkasına sütürlü lensler ve skleral fiksasyonlu arka kamara lensleri bulunur 1).
Normal göz içi lensi lens kapsülü içine (arka kamaraya) sabitlenirken, ACIOL ön kamara açısına sabitlenir. Lens kapsülü veya zonül desteğinin kaybolduğu durumlarda seçilen alternatif bir fiksasyon yöntemidir.
Uygun boyutta seçilmiş ve doğru yerleştirilmiş bir ACIOL ile ameliyat sonrası erken dönemde sıklıkla iyi görme elde edilir. Ancak boyut uyumsuzluğu veya pozisyon anomalisi varsa aşağıdaki belirtiler ortaya çıkar.
Göz içi lensin boyutu uygun değilse aşağıdaki bulgular görülür1).
Çok Uzun ACIOL
İris deformasyonu: Destek kısmı irise baskı yaparak iris şeklini bozar.
Pupil deformasyonu: Pupil oval veya şekilsiz hale gelir.
Kornea endotel hasarı: Lens kornea endoteline yaklaşarak endotel hücrelerine zarar verir.
Göz rahatsızlığı: Sürekli rahatsızlık veya ağrıya neden olur.
Çok Kısa ACIOL
Kronik inflamasyon: Fiksasyonun stabil olmaması ve lensin hareket etmesi sürekli inflamasyona yol açar.
Kistoid makula ödemi: İnflamasyonun devam etmesiyle makulada ödem oluşur.
Kornea endotel hasarı: Kronik inflamasyon nedeniyle endotel hücrelerinin hasar görmesi.
Göz içi lens rotasyonu ve hareketi: Yetersiz destek nedeniyle lensin dönmesi veya yer değiştirmesi.
UGH sendromu (Üveit-Glokom-Hifema sendromu), ACIOL’ün irisi mekanik olarak tahriş etmesi sonucu oluşan bir komplikasyondur. Üveit, glokom ve hifema (ön kamara kanaması) üçlü belirti olarak ortaya çıkar ve uygun tedavi edilmezse kornea endotel dekompansasyonuna yol açar1).
Ayrıca, yanlış yerleştirilmiş ACIOL veya uygun olmayan tasarıma sahip göz içi lenslerin siliyer sulkusa yerleştirilmesi, kronik intraoküler inflamasyona neden olabilir1). Diyabetik hastalarda ve ameliyat sırasında pupil dilatasyon yardımcıları kullanılan hastalarda postoperatif inflamasyonun devam etme riski yüksektir ve kistoid makula ödemi insidansının %29,5’e kadar çıktığı bildirilmiştir1).
ACIOL gerektiren başlıca nedenler ve komplikasyon riskini artıran faktörler aşağıda verilmiştir.
Kornea endotel dekompansasyonu riski yüksek olan gözlerde, hidrofobik akrilik dışındaki göz içi lens materyali seçiminde de dikkatli olunmalıdır1).
ACIOL’ün uygun yerleştirilmesi için preoperatif hassas göz ölçümü gereklidir.
Uygun ACIOL boyutunun seçimi en önemli konudur. Başlıca ölçüm yöntemleri aşağıda gösterilmiştir.
| Ölçüm Yöntemi | Özellik | Doğruluk |
|---|---|---|
| WTW yatay çap | En standart yöntem | Ön kamara OCT kullanılmadığında en iyi seçenek1) |
| Ön kamara OCT | Daha doğru ön kamara genişliği ölçümü | En güvenilir |
| Ultrasonik biyomikroskopi (UBM) | Ön kamara iç yapılarının detaylı incelenmesi | Tutarlılıkta değişkenlik |
Beyazdan beyaza (White-to-White; WTW) çapının yatay ölçümü, ön kamara OCT kullanılmadığında ACIOL uzunluğunu tahmin etmenin en doğru yöntemi olarak kabul edilir1). Ölçülen değere 1 mm eklenmiş bir lens seçmek yaygın bir yöntemdir. Ancak cerrahın oturma pozisyonunun (üstten vs. yandan) optimal uzunluğu etkileyebileceğine dikkat edilmelidir.
Kapsül desteğinin yetersiz olduğu durumlarda ACIOL yerleştirilmesi, titiz bir cerrahi teknik gerektirir.
Kapsül desteği yetersiz olduğunda göz içi lens fiksasyonu için üç seçenek vardır: ön kamara fiksasyonu (ACIOL), iris fiksasyonu ve skleral içi fiksasyon. 2018 tarihli bir ağ meta-analizi, bu üç fiksasyon yönteminin de etkili olduğunu desteklemektedir (kanıt düzeyi I+, İyi, Güçlü) 1).
Ön Kamara Fiksasyonu (ACIOL)
Tasarım: Esnek açık halkalı destek kısımları ön kamara açısına yerleştirilir.
Avantajları: Nispeten basit bir teknik, PMMA malzeme sayesinde yüksek dayanıklılık.
Dikkat edilmesi gerekenler: Uygun boyut seçimi sonucu etkiler.
İris Fiksasyonu
Tasarım: Destek kısımları doğrudan iris dokusuna klipslenir (iris-klav lensi gibi).
Avantajları: Açı değerlendirmesi gerektirmez, vitrektomi sonrası gözlerde de uygulanabilir.
Dikkat edilmesi gerekenler: Ön veya arka (pupilla arkası) yerleşim seçilebilir.
Skleral İçi Fiksasyon
Tasarım: Göz içi lens destek kısımları skleral tünel içine sabitlenir (Yamane yöntemi gibi).
Avantajları: Açı ve iris kullanılmaz, uzun dönem stabilite beklenir.
Dikkat edilmesi gerekenler: Konjonktiva ve sklera manipülasyonu gerekir, komplikasyonlar arasında göz içi basınç artışı ve göz içi lens eğilmesi bulunur 1).
Kesinin oluşturulması: Standart ACIOL PMMA’dan yapılmıştır ve katlanamaz, bu nedenle lens optik çapına (genellikle 6 mm) uygun büyük bir kesi gerekir. Korneal astigmatizmayı azaltmak için sıklıkla skleral tünel kesisi tercih edilir.
Miyotik ilaç uygulaması: Yerleştirme öncesinde miyostat (karbakol) veya miyokol (asetilkolin) uygulanarak pupilla küçültülür. Bu, irisi açıdan uzaklaştırır ve destek halkalarına iris fıtıklaşmasını önler.
Periferik iridektomi: Pupil bloğuna bağlı iris bombesini önlemek için lens yerleştirilmeden önce mutlaka yapılır1).
Destek halkalarının yönü: Destek halkaları kesi yerinin tersi yöne yerleştirilerek erken halka prolapsusu önlenir1).
İris fıtıklaşmasının kontrolü: Yerleştirme sonrası her bir destek halkası merkeze ve öne çekilerek lens açıya sabitlenir. Pupilla sivri veya oval ise iris fıtıklaşması belirtisidir ve yeniden konumlandırma gerekir.
Retrospektif bir analizde (Donaldson ve ark.) ACIOL ile sütürlü arka kamara göz içi lensi karşılaştırıldığında, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği veya komplikasyon sonuçlarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Nihai cerrahi yöntem seçimi cerrahın deneyimine ve hastanın anatomik özelliklerine bağlıdır.
Beyazdan beyaza (WTW) çapının yatay ölçümü en standart yöntemdir ve ölçülen değere 1 mm eklenerek lens uzunluğu seçilir1). Ön kamara OCT mevcutsa daha doğru boyutlandırma mümkündür.
İlk ACIOL’ler sert kapalı döngü tipindeydi. Destek kısımlarının açıyı sürekli olarak sıkıştırması ve tahriş etmesi nedeniyle kronik inflamasyon, açı hasarı, kornea endotel hasarı ve sekonder glokom gibi ciddi komplikasyonlar sıkça görüldü. UGH sendromu da bu dönemde sıkça rapor edildi.
Modern esnek açık döngü tipi ACIOL’ler, destek kısımlarının esnekliği sayesinde açıya uygulanan basıncı dağıtır. Bu tasarım değişikliği komplikasyon oranlarını önemli ölçüde azaltmış ve dikişli arka kamara göz içi lensleriyle benzer sonuçlar rapor edilmiştir.
Ön kamara göz içi lensi, arka kamara göz içi lensine kıyasla göz içi inflamasyonu daha kolay uyarır, özellikle açı anatomisi bozulmuşsa sorun yaratır 1). İnflamasyon mekanizmaları şunları içerir:
Zonülopati (zonül bozukluğu) üveit hastalarında daha sık görülür ve ACIOL gerektiren afakik duruma zemin hazırlar 1).
ACIOL, arka kamara göz içi lensine göre kornea endoteline daha yakın olduğundan, uzun vadeli endotel hücre kaybı riski endişe vericidir. Uygun boyutta ACIOL uygun şekilde yerleştirilse bile, endotel hücre yoğunluğundaki yıllık düşüş arka kamara lensine göre daha hızlı olabilir. Kornea endotel dekompansasyonu gelişirse kornea endotel nakli (DMEK/DSEK) gerekir.
İris kıskaç lensinin yerleşim bölgesinin (ön vs arka) nihai sonuç üzerindeki etkisi araştırılmaktadır1). Ön yerleşim ile arka yerleşim arasında görme sonuçları ve komplikasyon profili açısından fark olup olmadığı araştırma konusudur ve cerrahi yöntem seçiminin kişiselleştirilmesine yönelik bilgi birikimi ilerlemektedir.
Yamane yöntemi (flanş yöntemi), göz içi lensinin destek kısmının sklera içine sabitlendiği ve destek kısmının ucunun flanş şeklinde deforme edildiği dikişsiz bir skleral fiksasyon yöntemidir1). Japonya’da hızla yaygınlaşmış olup, komplikasyon olarak göz içi basıncı artışı, göz içi lens eğilmesi, vitreus kanaması, kistoid makula ödemi, destek kısmının konjonktivayı delmesi ve endoftalmi bildirilmiştir1). ACIOL ile skleral içi fiksasyonun uzun dönem sonuçlarını doğrudan karşılaştıran prospektif randomize çalışmalar henüz azdır ve kanıtların güçlendirilmesi gerekmektedir.
ACIOL dahil olmak üzere kapsül desteği yetersizliğinde her bir fiksasyon yöntemi için, sadece çıplak görme keskinliği ve düzeltilmiş görme keskinliği değil, aynı zamanda kontrast duyarlılığı, parlama ve hale gibi görme kalitesinin niteliksel değerlendirmelerini de içeren uzun dönem sonuç karşılaştırma çalışmalarına ihtiyaç vardır. Şu anda, fiksasyon yönteminin seçimi büyük ölçüde cerrahın deneyimine ve hastanın kendine özgü anatomik özelliklerine bağlıdır.
