A lente intraocular de câmara anterior (ACIOL) é uma lente intraocular fixada no ângulo da câmara anterior em olhos com suporte insuficiente da cápsula do cristalino ou da zônula (ligamento ciliar).
Na cirurgia de catarata habitual, a lente intraocular é fixada dentro da cápsula do cristalino. No entanto, em casos de ruptura da cápsula posterior durante a cirurgia, ruptura da zônula, luxação do cristalino por trauma ou síndrome de esfoliação, o suporte capsular pode ser perdido, necessitando de um método alternativo de fixação. A ACIOL é uma das opções alternativas usadas há muito tempo.
As ACIOLs modernas geralmente possuem hápticos flexíveis de alça aberta, com as bases das extremidades dos hápticos apoiadas no esporão escleral do ângulo da câmara anterior. Os modelos iniciais eram rígidos de alça fechada, com muitas complicações, mas o design atual de alça aberta melhorou significativamente os resultados.
Quando o suporte capsular é insuficiente, os métodos de fixação da lente intraocular, além da ACIOL, incluem lentes de fixação na íris (lente íris-claw), lentes suturadas na íris posterior e lentes de fixação escleral na câmara posterior 1).
A lente intraocular comum é fixada dentro da cápsula do cristalino (câmara posterior), enquanto a ACIOL é fixada no ângulo da câmara anterior. É escolhida como método alternativo de fixação quando o suporte da cápsula do cristalino ou da zônula é perdido.
Com uma ACIOL de tamanho adequado e posicionada corretamente, muitas vezes uma boa visão é obtida precocemente no pós-operatório. No entanto, se houver incompatibilidade de tamanho ou anormalidade de posição, os seguintes sintomas aparecem.
Quando o tamanho da lente intraocular não é adequado, os seguintes achados aparecem 1).
ACIOL Muito Longa
Deformação da íris: As alças de suporte comprimem a íris, causando deformação de sua forma.
Deformação pupilar: A pupila torna-se oval ou distorcida.
Disfunção endotelial corneana: A lente aproxima-se do endotélio corneano, causando dano às células endoteliais.
Desconforto ocular: Causa desconforto ou dor persistente.
ACIOL Muito Curta
Inflamação crônica: A fixação é instável e a lente se move, causando inflamação contínua.
Edema macular cistóide: Ocorre edema na mácula devido à inflamação contínua.
Distúrbio endotelial da córnea: As células endoteliais são danificadas devido à inflamação crônica.
Rotação ou deslocamento da lente intraocular: A lente gira ou se desloca devido ao suporte insuficiente.
Síndrome UGH (Uveíte-Glaucoma-Hifema) é uma complicação que ocorre quando a LIO de câmara anterior estimula mecanicamente a íris. A tríade de uveíte, glaucoma e hifema aparece e, se não tratada adequadamente, pode levar à descompensação endotelial da córnea 1).
Além disso, se uma LIO de câmara anterior mal posicionada ou uma lente intraocular de design inadequado for colocada no sulco ciliar, pode causar inflamação intraocular persistente 1). Pacientes diabéticos ou que usaram auxiliares de dilatação pupilar durante a cirurgia têm maior risco de inflamação pós-operatória prolongada, e a incidência de edema macular cistóide pode chegar a 29,5% conforme relatos 1).
É a síndrome de Uveíte-Glaucoma-Hifema. Ocorre quando a LIO de câmara anterior estimula mecanicamente a íris, e a tríade aparece simultânea ou sequencialmente. Se progredir, pode levar ao distúrbio endotelial da córnea 1).
Abaixo estão as principais causas que indicam o uso de LIO de câmara anterior e os fatores que aumentam o risco de complicações.
Em olhos com alto risco de descompensação endotelial da córnea, também é necessário ter cuidado na escolha do material da lente intraocular, além do material acrílico hidrofóbico 1).
Para o posicionamento adequado da ACIOL, são indispensáveis medições oculares precisas antes da cirurgia.
A seleção do tamanho adequado da ACIOL é a tarefa mais importante. Os principais métodos de medição são mostrados abaixo.
| Método de Medição | Características | Precisão |
|---|---|---|
| Diâmetro horizontal WTW | Método mais padrão | Melhor opção quando não se utiliza OCT de câmara anterior 1) |
| OCT de câmara anterior | Medição mais precisa da largura da câmara anterior | Mais confiável |
| Microscopia ultrassônica biomicroscópica (UBM) | Observação detalhada das estruturas da câmara anterior | Variabilidade na consistência |
A medição horizontal do diâmetro white-to-white (WTW) é considerada o método mais preciso para estimar o comprimento da ACIOL quando não se utiliza OCT de câmara anterior 1). O método comum é selecionar uma lente com comprimento igual à medição mais 1 mm. No entanto, deve-se observar que o comprimento ideal difere dependendo da posição do cirurgião (acima vs. lado temporal).
A inserção da ACIOL em condições de suporte capsular insuficiente requer técnica cirúrgica rigorosa.
Quando há suporte capsular insuficiente, três opções de fixação de lente intraocular estão disponíveis: fixação na câmara anterior (ACIOL), fixação na íris e fixação intraescleral. Uma meta-análise de rede de 2018 apoiou a eficácia desses três métodos de fixação (nível de evidência I+, Bom, Forte) 1).
Fixação na Câmara Anterior (ACIOL)
Desenho: Colocação de suportes flexíveis de alça aberta no ângulo da câmara anterior.
Vantagens: Procedimento relativamente simples, alta durabilidade do material PMMA.
Observações: A seleção adequada do tamanho influencia os resultados.
Fixação na Íris
Desenho: Suportes fixados diretamente no tecido da íris com clipes (ex.: lente íris-claw).
Vantagens: Não requer avaliação do ângulo, aplicável em olhos pós-vitrectomia.
Observações: Pode ser posicionada anteriormente ou posteriormente (retropupilar).
Fixação Intraescleral
Desenho: Suportes da lente fixados dentro de um túnel escleral (ex.: método de Yamane).
Vantagens: Não utiliza o ângulo ou a íris, estabilidade a longo prazo esperada.
Observações: Requer manipulação da conjuntiva e esclera, complicações incluem aumento da pressão intraocular e inclinação da lente 1).
Criação da Incisão: Como o ACIOL padrão é feito de PMMA (polimetilmetacrilato) e não pode ser dobrado, é necessária uma incisão grande correspondente ao diâmetro óptico da lente (geralmente 6 mm). Para reduzir o astigmatismo corneano, a incisão em túnel escleral é frequentemente escolhida.
Administração de mióticos: Antes da inserção, administrar Miostat (carbacol) ou Miocol (acetilcolina) para contrair a pupila. Isso afasta a íris do ângulo e impede o encarceramento da íris nas alças de suporte.
Iridectomia periférica: Deve ser sempre realizada antes da inserção da lente para evitar a bombagem da íris devido ao bloqueio pupilar1).
Direção do háptico: O háptico é colocado no lado oposto à incisão cirúrgica para evitar prolapso precoce do háptico1).
Confirmação de encarceramento da íris: Após a inserção, puxe cada alça de suporte para frente e para o centro para estabilizar a lente no ângulo. Se a pupila parecer pontiaguda ou oval, é sinal de encarceramento da íris e requer reposicionamento.
Uma análise retrospectiva (Donaldson et al.) comparando ACIOL e lente intraocular de câmara posterior suturada não mostrou diferenças estatisticamente significativas na melhor acuidade visual corrigida ou nos resultados de complicações. A escolha final da técnica depende da proficiência do cirurgião e das características anatômicas únicas do paciente.
A medição horizontal do diâmetro branco a branco (WTW) é o método mais padrão, e uma lente 1 mm mais longa que a medição é selecionada1). Se a OCT de câmara anterior estiver disponível, uma determinação de tamanho mais precisa é possível.
As ACIOLs iniciais eram do tipo alça fechada rígida. O suporte comprimia e estimulava continuamente o ângulo, causando complicações graves como inflamação crônica, dano angular, dano endotelial corneano e glaucoma secundário. A síndrome UGH também foi frequentemente relatada nessa época.
As ACIOLs modernas de alça aberta flexível distribuem a pressão sobre o ângulo devido à flexibilidade do suporte. Essa mudança de design reduziu significativamente a taxa de complicações, e resultados equivalentes aos das lentes de câmara posterior suturadas têm sido relatados.
As lentes de câmara anterior estimulam mais facilmente a inflamação intraocular em comparação com as lentes de câmara posterior, sendo particularmente problemáticas quando a anatomia angular está comprometida 1). Os possíveis mecanismos de inflamação incluem:
A zonulopatia (distúrbio das zônulas) é comum em pacientes com uveíte e predispõe ao estado afácico que requer ACIOL 1).
Como a ACIOL está mais próxima do endotélio corneano do que as lentes de câmara posterior, há preocupação com o risco a longo prazo de perda de células endoteliais. Mesmo com uma ACIOL de tamanho adequado e posicionada corretamente, a diminuição anual da densidade de células endoteliais pode ser mais rápida do que com lentes de câmara posterior. Se ocorrer descompensação endotelial corneana, é necessário transplante de endotélio corneano (DMEK/DSEK).
Está sendo investigado o efeito da localização da lente íris-claw (anterior vs posterior) nos resultados finais 1). Se há diferenças nos resultados visuais e no perfil de complicações entre a colocação anterior e posterior é uma questão de pesquisa, e o acúmulo de conhecimento para a personalização da escolha da técnica cirúrgica está progredindo.
O método de Yamane (método de flange) é uma técnica de fixação escleral sem sutura onde o háptico da lente é fixado dentro da esclera e a extremidade do háptico é deformada em forma de flange 1). Este método se espalhou rapidamente no Japão, e complicações relatadas incluem aumento da pressão intraocular, inclinação da lente, hemorragia vítrea, edema macular cistóide, erosão conjuntival sobre o háptico e endoftalmite 1). Ensaios clínicos randomizados prospectivos comparando resultados de longo prazo entre LIO de câmara anterior e fixação intraescleral ainda são escassos, e há necessidade de fortalecimento das evidências.
Para os vários métodos de fixação em casos de suporte capsular insuficiente, incluindo LIO de câmara anterior, são necessários estudos comparativos de longo prazo que incluam não apenas a acuidade visual não corrigida e corrigida, mas também a avaliação qualitativa da função visual como sensibilidade ao contraste, ofuscamento e halos. Atualmente, a escolha do método de fixação depende muito da experiência do cirurgião e das características anatômicas únicas do paciente.
