Le cristallin artificiel de chambre antérieure (ACIOL) est un implant intraoculaire fixé dans l’angle de la chambre antérieure chez les yeux dont le sac capsulaire ou la zonule de Zinn (ligament suspenseur du cristallin) est insuffisamment soutenu.
Lors d’une chirurgie de la cataracte standard, l’implant est placé dans le sac capsulaire. Cependant, en cas de rupture capsulaire postérieure, de déchirure zonulaire, de luxation du cristallin due à un traumatisme ou de syndrome d’exfoliation, un soutien capsulaire alternatif est nécessaire. L’ACIOL est une option utilisée depuis longtemps comme alternative.
Les ACIOL modernes ont généralement des haptiques flexibles à boucle ouverte, dont les extrémités reposent sur l’éperon scléral de l’angle de la chambre antérieure. Les premiers modèles étaient rigides à boucle fermée et présentaient de nombreuses complications, mais la conception actuelle à boucle ouverte a considérablement amélioré les résultats.
En cas de soutien capsulaire insuffisant, les options de fixation de l’implant comprennent, outre l’ACIOL, l’implant à fixation irienne (lentille à clip irien), l’implant suturé à la face postérieure de l’iris et l’implant de chambre postérieure à fixation sclérale 1).
Un implant standard est placé dans le sac capsulaire (chambre postérieure), tandis que l’ACIOL est fixé dans l’angle de la chambre antérieure. Il s’agit d’une alternative choisie lorsque le soutien du sac capsulaire ou de la zonule est perdu.
Avec un ACIOL correctement dimensionné et positionné, une bonne acuité visuelle est souvent obtenue dès la période postopératoire précoce. Cependant, en cas d’inadéquation de taille ou de malposition, les symptômes suivants apparaissent.
Lorsque la taille du cristallin intraoculaire n’est pas appropriée, les signes suivants sont observés 1).
ACIOL trop long
Déformation de l’iris : les haptiques compriment l’iris, déformant sa forme.
Déformation pupillaire : la pupille devient ovale ou déformée.
Lésions endothéliales cornéennes : la lentille se rapproche de l’endothélium cornéen, endommageant les cellules endothéliales.
Inconfort oculaire : provoque un inconfort ou une douleur persistante.
ACIOL trop court
Inflammation chronique : la fixation instable entraîne un mouvement de la lentille, provoquant une inflammation persistante.
Œdème maculaire cystoïde : l’inflammation continue provoque un œdème de la macula.
Lésion endothéliale cornéenne : Les cellules endothéliales sont endommagées par l’inflammation chronique.
Rotation et déplacement du cristallin artificiel : En raison d’un soutien insuffisant, le cristallin tourne ou se déplace.
Syndrome UGH (Uveitis-Glaucoma-Hyphema) est une complication due à la stimulation mécanique de l’iris par l’ACIOL. La triade comprend uvéite, glaucome et hyphéma. Sans traitement approprié, elle peut évoluer vers une décompensation endothéliale cornéenne1).
De plus, un ACIOL mal positionné ou une lentille intraoculaire de conception inappropriée placée dans le sulcus ciliaire peut provoquer une inflammation intraoculaire persistante1). Chez les patients diabétiques ou ceux ayant utilisé des dispositifs de dilatation pupillaire peropératoire, le risque d’inflammation postopératoire persistante est élevé, et l’incidence de l’œdème maculaire cystoïde peut atteindre 29,5 % selon certaines études1).
Il s’agit du syndrome Uvéite-Glaucome-Hyphéma. Il est provoqué par la stimulation mécanique de l’iris par l’ACIOL, et la triade apparaît simultanément ou séquentiellement. En l’absence de traitement, il peut entraîner une lésion endothéliale cornéenne1).
Voici les principales causes justifiant l’utilisation d’un ACIOL et les facteurs augmentant le risque de complications.
Dans les yeux à haut risque de décompensation endothéliale cornéenne, il faut également être prudent dans le choix du matériau du cristallin artificiel autre que l’acrylique hydrophobe1).
Pour un placement approprié de l’ACIOL, une biométrie oculaire préopératoire précise est indispensable.
Le choix de la taille appropriée de l’ACIOL est primordial. Les principales méthodes de mesure sont présentées ci-dessous.
| Méthode de mesure | Caractéristiques | Précision |
|---|---|---|
| Diamètre horizontal WTW | Méthode la plus standard | Meilleure option sans OCT de chambre antérieure1) |
| OCT de la chambre antérieure | Mesure plus précise de la largeur de la chambre antérieure | La plus fiable |
| Microscopie ultrasonore (UBM) | Observation détaillée des structures de la chambre antérieure | Variabilité de la concordance |
La mesure horizontale du diamètre blanc à blanc (White-to-White; WTW) est considérée comme la méthode la plus précise pour estimer la longueur de l’ACIOL en l’absence d’OCT de la chambre antérieure1). La méthode courante consiste à ajouter 1 mm à la mesure pour choisir la longueur de l’implant. Cependant, il faut noter que la position du chirurgien (au-dessus vs côté temporal) peut influencer la longueur optimale.
L’insertion d’un ACIOL en cas de support capsulaire insuffisant nécessite une technique chirurgicale rigoureuse.
En cas d’insuffisance capsulaire, trois options de fixation de l’implant intraoculaire sont disponibles : la fixation en chambre antérieure (ACIOL), la fixation irienne et la fixation intrasclérale. Une méta-analyse en réseau de 2018 a confirmé l’efficacité de ces trois méthodes (niveau de preuve I+, Bon, Fort) 1).
Fixation en chambre antérieure (ACIOL)
Conception : Les supports souples à boucle ouverte sont placés dans l’angle de la chambre antérieure.
Avantages : Technique relativement simple, matériau PMMA très durable.
Points d’attention : Le choix de la taille appropriée influence le résultat.
Fixation irienne
Conception : Les supports sont directement clipsés sur le tissu irien (lentille à clip irien, etc.).
Avantages : Pas besoin d’évaluation de l’angle, applicable même après une vitrectomie.
Points d’attention : Le placement peut être antérieur ou postérieur (rétropupillaire).
Fixation intrasclérale
Conception : Les supports de l’implant sont fixés dans un tunnel scléral (méthode de Yamane, etc.).
Avantages : N’utilise ni l’angle ni l’iris, stabilité à long terme attendue.
Points d’attention : Nécessite une manipulation conjonctivale et sclérale, complications possibles : augmentation de la pression intraoculaire, inclinaison de l’implant 1).
Création de l’incision : Les ACIOL standard sont en PMMA (polyméthacrylate de méthyle) et ne peuvent pas être pliés, nécessitant une grande incision adaptée au diamètre de la partie optique (généralement 6 mm). Pour réduire l’astigmatisme cornéen, une incision tunnel sclérale est souvent choisie.
Administration de myotiques : Avant l’insertion, administrer du Miostat (carbachol) ou du Miochol (acétylcholine) pour contracter la pupille. Cela éloigne l’iris de l’angle et prévient l’incarcération irienne dans les boucles de support.
Iridectomie périphérique : Réalisée avant l’insertion de la lentille pour prévenir le bombement irien par bloc pupillaire1).
Orientation des haptiques : Les haptiques sont placés du côté opposé à l’incision pour éviter une prolapsus précoce des haptiques1).
Vérification de l’incarcération irienne : Après l’insertion, tirer chaque boucle de support vers le centre et vers l’avant pour stabiliser la lentille dans l’angle. Une pupille pointue ou ovale est un signe d’incarcération irienne et nécessite un repositionnement.
Dans une analyse rétrospective (Donaldson et al.), comparant les ACIOL et les lentilles suturées en chambre postérieure, aucune différence statistiquement significative n’a été observée dans la meilleure acuité visuelle corrigée ou les complications. Le choix final de la technique dépend de l’expérience du chirurgien et de l’anatomie spécifique du patient.
La mesure horizontale du diamètre cornéen blanc à blanc (WTW) est la méthode la plus standard ; on ajoute 1 mm à la mesure pour choisir la lentille1). L’OCT de la chambre antérieure, si disponible, permet une détermination plus précise.
Les premiers ACIOL étaient de type à boucle fermée rigide. Le contact continu et la pression des haptiques sur l’angle iridocornéen provoquaient de nombreuses complications graves telles qu’une inflammation chronique, des lésions de l’angle, une décompensation endothéliale cornéenne et un glaucome secondaire. Le syndrome UGH a également été fréquemment rapporté à cette époque.
Les ACIOL modernes à boucle ouverte flexible répartissent la pression sur l’angle grâce à la flexibilité des haptiques. Cette modification de conception a considérablement réduit le taux de complications, et des résultats équivalents à ceux des lentilles intraoculaires à fixation sclérale en chambre postérieure ont été rapportés.
Les lentilles intraoculaires de chambre antérieure sont plus susceptibles de stimuler l’inflammation intraoculaire que les lentilles de chambre postérieure, en particulier en cas d’anatomie angulaire compromise1). Les mécanismes inflammatoires suivants sont envisagés.
La zonulopathie (atteinte des zonules) est fréquente chez les patients atteints d’uvéite et prédispose à l’aphakie nécessitant un ACIOL1).
L’ACIOL étant plus proche de l’endothélium cornéen que les lentilles de chambre postérieure, il existe un risque à long terme de perte de cellules endothéliales. Même avec un ACIOL de taille appropriée et correctement positionné, la diminution annuelle de la densité cellulaire endothéliale peut être plus rapide qu’avec une lentille de chambre postérieure. En cas de décompensation endothéliale cornéenne, une greffe endothéliale (DMEK/DSEK) peut être nécessaire.
L’impact de la position (antérieure vs postérieure) de la lentille à crochet irien sur le résultat final est étudié1). La question de recherche est de savoir s’il existe des différences dans les résultats visuels et les profils de complications entre la position antérieure et postérieure, et l’accumulation de connaissances pour une personnalisation du choix de la technique chirurgicale progresse.
La méthode de Yamane (méthode à bride) est une technique de fixation sclérale sans suture où la partie de support de la lentille intraoculaire est fixée dans la sclère et l’extrémité du support est déformée en forme de bride1). Elle s’est rapidement répandue au Japon, et des complications telles qu’une augmentation de la pression intraoculaire, une inclinaison de la lentille intraoculaire, une hémorragie du vitré, un œdème maculaire cystoïde, une perforation conjonctivale du support et une endophtalmie ont été rapportées1). Les essais prospectifs randomisés comparant directement les résultats à long terme de l’ACIOL et de la fixation intrasclérale sont encore rares, et un renforcement des preuves est nécessaire.
Pour chaque méthode de fixation en cas de soutien capsulaire insuffisant, y compris l’ACIOL, des études comparatives à long terme incluant non seulement l’acuité visuelle non corrigée et corrigée, mais aussi des évaluations qualitatives de la fonction visuelle telles que la sensibilité au contraste, l’éblouissement et les halos sont nécessaires. Actuellement, le choix de la méthode de fixation dépend largement de l’expérience du chirurgien et des caractéristiques anatomiques spécifiques du patient.
