Le colobome uvéal (coloboma uveae) est une anomalie congénitale de l’œil causée par une fermeture incomplète de la fente embryonnaire. Le défaut se produit au niveau de la papille optique, de la choroïde, du corps ciliaire et de l’iris, en correspondance avec la fente embryonnaire. Celui qui se produit sur la face inférieure de la cupule optique est appelé colobome typique, tandis que ceux situés ailleurs (comme le colobome maculaire) sont appelés colobomes atypiques.
Le colobome irien typique (coloboma iridis) résulte d’une fermeture incomplète de la fente de la cupule optique. La cupule optique entoure les tissus qui deviendront le contenu du globe oculaire en les enveloppant par le haut, et se ferme finalement par le bas. Ainsi, le colobome irien typique est situé en bas (plutôt du côté inférotemporal) et peut être associé à un colobome du corps ciliaire, de la choroïde ou du nerf optique. Le colobome irien peut survenir isolément, mais il est souvent associé à d’autres colobomes uvéaux.
Il n’existe actuellement aucun traitement permettant de « guérir » le colobome irien lui-même. Les objectifs thérapeutiques sont le traitement symptomatique de la photophobie, la gestion et la prévention des complications, ainsi que l’optimisation de la fonction visuelle.
| Indicateur | Contenu |
|---|---|
| Prévalence (par naissance) | 0,5 à 0,7 pour 10 000 naissances (étude d’épidémiologie génétique 1)) |
| Fréquence d’occurrence (population du Minnesota, États-Unis) | 2,6 pour 10 000 naissances 9) |
| Proportion de cas bilatéraux | Environ 50 % 1) |
| Mode de transmission | Variable : sporadique, autosomique dominant (AD), autosomique récessif (AR), etc. |
| Syndromes associés | Peut être découvert comme un symptôme de malformations multiviscérales, comme le syndrome CHARGE (mutation CHD7). |
Les modes de transmission sont variés : il peut être sporadique ou se manifester chez plusieurs membres d’une famille selon un mode autosomique dominant (AD) ou récessif (AR). Il peut également apparaître comme un symptôme d’un syndrome de malformations multiples, comme le syndrome CHARGE (mutation CHD7, AD). Un conseil génétique est recommandé en cas d’antécédents familiaux ou de suspicion de syndrome.
Le colobome est situé du côté inférotemporal, plus large au niveau du bord pupillaire et se rétrécissant vers la racine (pupille en trou de serrure). Il est souvent associé à une microphtalmie, une cataracte ou un colobome choroïdien.
Colobome irien
Localisation : Prédominance inférieure (inférotemporale).
Aspect : Déformation pupillaire en trou de serrure. Plus large au bord pupillaire et se rétrécissant vers la racine.
Symptômes principaux : Photophobie due à un trouble de la régulation de la lumière. L’acuité visuelle est souvent bonne en cas de colobome isolé.
Colobome ciliaire
Localisation : Souvent contigu à une absence d’iris.
Caractéristiques : Rarement isolé. Souvent contigu à un grand colobome choroïdien. Défaut de l’épithélium et du muscle.
Complications : Fragilisation de la zonule de Zinn. Diminution du soutien du cristallin.
Colobome choroïdien
Observation : Observé comme une lésion jaune-blanche déprimée aux bords nets dans la partie inférieure du fond d’œil.
Complications : Formation de déchirures rétiniennes sur le bord du défaut → risque élevé de décollement de rétine. Extension à la macula entraîne un mauvais pronostic visuel.
Colobome du nerf optique
Observation : Élargissement et excavation de la papille optique. Le défaut s’étend autour de la papille.
Complications : Déficit du champ visuel et atrophie optique. Impact important sur l’acuité visuelle.
Selon la classification phénotypique de Hornby et al., l’étendue du colobome au segment postérieur est un facteur majeur du pronostic visuel : plus le défaut atteint la macula, plus le pronostic est mauvais8).
Si l’absence d’iris est isolée, l’acuité visuelle est souvent bonne. Cependant, si le colobome choroïdien s’étend à la macula, la vision diminue fortement et le pronostic est mauvais. En cas de bilatéralité, un nystagmus peut être associé et une amblyopie peut coexister. Un suivi ophtalmologique régulier de l’acuité visuelle et du fond d’œil est important.
Vers la 6e à 7e semaine de gestation, la fermeture de la fissure embryonnaire (fissure optique / fissure choroïdienne) se produit. La fermeture commence à l’équateur inférieur et progresse dans les deux directions vers le pôle postérieur et la périphérie. Ainsi, la choroïde postérieure et la partie inférieure de l’iris ont tendance à rester sous forme de colobome. Si la fermeture est incomplète, des colobomes se forment dans l’uvée inférieure (iris, corps ciliaire, choroïde) et le nerf optique.
En ce qui concerne les facteurs environnementaux, des études animales ont rapporté l’implication de substances tératogènes, mais les facteurs de risque établis chez l’homme sont limités2).
Il est clair que diverses mutations génétiques sont impliquées dans le colobome2).
| Gène | Mode de transmission | Phénotype associé |
|---|---|---|
| PAX2 | AD | Syndrome papillorénal (syndrome colobome rénal) |
| CHD7 | AD | Syndrome CHARGE (décrit ci-dessous) |
| SOX2 | AD | Anophtalmie / microphtalmie + colobome |
| VSX2 | AR | Microphtalmie + colobome |
| SHH | AD | Holoprosencéphalie + colobome |
| GDF6 | AD | Microphtalmie/colobome |
| GDF3 | AD | Microphtalmie/colobome |
C’est un syndrome de malformations multi-organes dû à une mutation du gène CHD7. Le nom provient de l’acronyme de ses principales manifestations : Colobome, Heart defects (malformations cardiaques), Atresia choanae (atrésie des choanes), Retardation of growth/development (retard de croissance/développement), Genital anomalies (anomalies génitales), Ear anomalies (anomalies de l’oreille). La transmission est autosomique dominante, et le colobome est souvent le signe d’appel. Une prise en charge pluridisciplinaire est nécessaire pour la gestion systémique.
La distinction avec l’aniridie est cliniquement importante. Les critères diagnostiques de l’aniridie (Jpn J Ophthalmol 2020) mentionnent le colobome irien comme diagnostic différentiel4).
| Maladie | Points de distinction |
|---|---|
| Aniridie | Mutation PAX6. L’iris est presque totalement absent (>2/3). Souvent associée à une kératopathie et une hypoplasie maculaire4). Le risque de tumeur de Wilms (syndrome WAGR) est spécifique à l’aniridie et n’est généralement pas présent dans le colobome irien. |
| Dialyse traumatique de l’iris | Antécédent de traumatisme. Rupture irienne irrégulière correspondant au site du traumatisme. |
| Syndrome ICE | Acquis, unilatéral. Anomalie de l’endothélium cornéen (cellules atypiques au microscope spéculaire) prédominante |
| Persistance de la membrane pupillaire | Structure membraneuse persistante dans la zone pupillaire. Le stroma irien n’est pas défectueux |
Elle est souvent découverte à la naissance ou dans la petite enfance lors de l’examen du segment antérieur, sous forme de pupille en trou de serrure. Le diagnostic est confirmé par la lampe à fente, et un examen du fond d’œil sous dilatation permet de vérifier les complications choroidiennes ou du nerf optique. En cas de suspicion de syndrome CHARGE, un bilan général cardiaque, ORL et nasal est réalisé. Elle peut aussi être découverte fortuitement lors de visites scolaires ou de bilans de santé infantile.
Il n’existe pas de traitement curatif du colobome irien lui-même. Le traitement symptomatique de la photophobie, qui est le symptôme principal, constitue le point de départ du traitement.
Chirurgie de la cataracte
Particularités : La chirurgie est difficile en raison de la fragilité des zonules de Zinn, d’une mauvaise dilatation pupillaire et d’une microphtalmie.
Technique : Phacoémulsification + implantation de LIO. Envisager l’utilisation d’un anneau de tension capsulaire (CTR). Un dispositif de dilatation pupillaire (anneau de Malyugin, etc.) peut être nécessaire.
Options : Envisager l’implantation simultanée d’un iris artificiel (Customflex Artificial Iris, etc.)5). Cela peut améliorer l’esthétique et réduire la photophobie.
Traitement du glaucome
Traitement médicamenteux : Utiliser des collyres hypotenseurs tels que les analogues de prostaglandines, les bêta-bloquants et les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique.
Chirurgie : En cas de résistance au traitement médicamenteux, envisager une trabéculotomie ou une trabéculectomie (chirurgie filtrante).
Suivi : Le glaucome provoque des lésions irréversibles du champ visuel, donc une surveillance régulière de la pression intraoculaire et des examens du champ visuel sont essentiels.
Traitement du décollement de rétine
Pathologie : Il peut être dû à des déchirures rétiniennes à l’intérieur ou en bordure du colobome choroïdien, ou à des déchirures sans rapport avec le colobome.
Traitement : La vitrectomie est la base. L’utilité d’une photocoagulation laser prophylactique au bord du colobome choroïdien a été rapportée6).
Pronostic : Les cas de décollement de rétine ont souvent un mauvais pronostic. Un diagnostic et un traitement précoces sont importants.
Surveillance régulière
Complications ciblées : Une surveillance régulière des trois complications majeures (glaucome, cataracte, décollement de rétine) est indispensable.
Gestion pédiatrique : L’évaluation régulière de l’amblyopie, du strabisme et des anomalies des mouvements oculaires est également importante.
Fréquence de surveillance : Continuer les consultations ophtalmologiques tous les 3 à 12 mois selon l’état et l’âge.
Il n’existe pas de chirurgie curative pour le colobome irien lui-même. L’objectif du traitement est le traitement symptomatique de la photophobie et la gestion des complications. En cas de cataracte associée, une phacoémulsification avec implantation de lentille intraoculaire est réalisée, mais le risque est élevé en raison de la fragilité des zonules de Zinn. L’iris artificiel (Customflex Artificial Iris) est une option efficace pour l’amélioration esthétique et la réduction de la photophobie. En cas de glaucome ou de décollement de la rétine, un traitement chirurgical spécifique est effectué.
Au cours du développement oculaire embryonnaire, la fissure optique se forme après la formation de la cupule optique. Vers la 6e-7e semaine de gestation, la fermeture de la fissure optique commence au niveau de l’équateur inférieur et progresse vers les pôles postérieur et périphérique. Si cette fermeture est incomplète, des colobomes se forment dans l’uvée inférieure (iris, corps ciliaire, choroïde) et le nerf optique.
La fermeture de la fissure optique nécessite un contrôle coordonné du remodelage de la membrane basale, de la prolifération cellulaire et de l’apoptose7). Toute perturbation de ce processus complexe peut entraîner un colobome.
La fermeture de la fissure optique implique la coordination de divers signaux moléculaires tels que SHH (Sonic Hedgehog), PAX2, BMP et l’acide rétinoïque7). Dans des modèles animaux comme le poisson zèbre et la souris, des mutations de pax2, shh et vsx2 reproduisent le colobome7). Ces études permettent d’élucider progressivement le mécanisme moléculaire global de la fermeture de la fissure optique.
Dans le colobome choroïdien, l’examen histologique révèle une absence de l’épithélium pigmentaire et de la choriocapillaire, ainsi qu’une dysplasie de la rétine neurale indifférenciée. Les bords du colobome présentent du tissu rétinien dégénéré, ce qui constitue un risque de formation de déchirures rétiniennes. Cette caractéristique histologique est la base physiopathologique du risque élevé de décollement de la rétine.
Le pronostic visuel est souvent bon pour un colobome irien isolé, mais il se dégrade à mesure que le colobome choroïdien s’étend au pôle postérieur et à la macula. En cas de bilatéralité, un nystagmus peut être observé, avec un risque d’amblyopie associé. De plus, un décollement de la rétine survient dans un nombre considérable de cas, notamment dû à des déchirures rétiniennes dans ou le long des bords du colobome choroïdien, ou à des déchirures indépendantes du colobome. Les cas de décollement de la rétine ont souvent un pronostic défavorable.
