虹彩欠損（コロボーマ）

この疾患の要点

• 虹彩欠損（コロボーマ）は胎生裂（眼杯裂）の閉鎖不全によって生じる先天性の眼異常であり、虹彩・毛様体・脈絡膜・視神経乳頭に欠損が生じうる。
• 定型的欠損は下方（耳下側寄り）に存在し、鍵穴状（keyhole）の瞳孔変形が特徴的所見である。
• 有病率は出生10,000人あたり0.5〜0.7人と推定され、両眼性が約半数を占める¹⁾。
• CHARGE症候群（CHD7変異）・PAX2・SOX2 など多様な遺伝因子が関与し、遺伝カウンセリングが重要である²⁾³⁾。
• 治療の目標は根治ではなく、羞明対策と合併症（緑内障・白内障・網膜剝離）の管理・予防である。
• 脈絡膜欠損が黄斑部に及ぶと視力予後不良であり、Hornby らの表現型分類で予後を評価する⁸⁾。
• 人工虹彩（Customflex Artificial Iris）が FDA 承認（2018年）を取得し、羞明軽減・整容改善の選択肢となっている⁵⁾。

1. 虹彩欠損（コロボーマ）とは

ぶどう膜欠損（コロボーマ: coloboma uveae）は胎生裂の閉鎖不全によって起こる眼先天異常である。欠損は胎生裂に一致して視神経乳頭・脈絡膜・毛様体・虹彩に生じる。眼杯の下側に発生するものを定型的欠損と呼び、これ以外の部位（黄斑欠損など）を非定型的欠損と呼ぶ。

定型的な虹彩欠損（coloboma iridis）は眼杯裂の閉鎖不全で生じる。眼杯は眼球内容物になるべき組織を上から巻き込むように囲み、最終的に下側で閉じる。そのため定型的な虹彩欠損は下方（耳下側寄り）に存在し、毛様体欠損・脈絡膜欠損・視神経欠損を伴う場合がある。虹彩欠損は単独でも生じるが、他のぶどう膜欠損との合併が多い。

虹彩欠損そのものを「治癒」する治療法は現時点で存在しない。治療目標は羞明への対症療法と合併症の管理・予防、および視機能の最適化である。

疫学

指標	内容
有病率（出生あたり）	出生10,000人あたり0.5〜0.7人（遺伝疫学研究1)）
発生頻度（米国ミネソタ州人口ベース）	出生10,000人あたり2.6人9)
両眼性の割合	約50%1)
遺伝形式	散発性・常染色体優性遺伝（AD）・常染色体劣性遺伝（AR）など多様
合併症候群	CHARGE症候群（CHD7変異）など多臓器奇形の一症状として発見されることがある

Q 虹彩欠損（コロボーマ）は遺伝するのですか？

A

遺伝形式は多様であり、散発性の場合も、常染色体優性遺伝（AD）または劣性遺伝（AR）として家族内に複数の患者が存在する場合もある。CHARGE症候群（CHD7変異、AD）など多臓器奇形症候群の一症状として現れることもある。家族歴がある場合や症候群性が疑われる場合には遺伝カウンセリングが推奨される。

2. 主な症状と臨床所見

虹彩コロボーマの前眼部写真。瞳孔下方に鍵穴状の切れ込みと虹彩欠損を認める。

Lingam G, et al. Ocular coloboma-a comprehensive review for the clinician. Eye (Lond). 2021. Figure 2. PMCID: PMC8302742. License: CC BY.

前眼部写真で、瞳孔下方に鍵穴状の切れ込みを伴う虹彩欠損が明瞭に見える。虹彩コロボーマの代表的臨床所見を示し、主な症状と臨床所見の説明に適する。

自覚症状

• 視力: 虹彩欠損単独では視力が良好な例が多い。欠損が黄斑部にまで及ぶと視力は不良となる。
• 羞明（まぶしさ）: 虹彩の欠損による光量調節障害が羞明をきたす。日常生活において強い不快感となる。
• 眼振（nystagmus）: 両眼性の場合に眼振を認めることがある。視力不良例で特に顕著となる。

臨床所見

欠損は耳下側寄りで、瞳孔縁で最も広く、根部につれて狭くなる（鍵穴状瞳孔: keyhole pupil）。小眼球・白内障・脈絡膜欠損を伴うことが多い。

虹彩コロボーマ

部位：下方（耳下側）に好発。

外観：鍵穴状の瞳孔変形。瞳孔縁で最も広く根部に向かって狭くなる。

主症状：光量調節障害による羞明。視力は欠損単独なら良好例が多い。

毛様体コロボーマ

部位：虹彩欠損に連続する場合が多い。

特徴：単独発生はまれ。大きな脈絡膜欠損に連続することが多い。上皮・筋が欠損。

合併症：Zinn 小帯の脆弱化。水晶体支持機能の低下。

脈絡膜コロボーマ

所見：眼底下方に境界鮮明な陥凹した黄白色病巣として観察される。

合併症：欠損辺縁への網膜裂孔形成→網膜剝離リスクが高い。黄斑部への波及で視力予後不良。

視神経コロボーマ

所見：視神経乳頭の拡大・陥凹。乳頭周囲に欠損が広がる形態をとる。

合併症：視野障害・視神経萎縮。視力への影響が大きい。

Hornby らの表現型分類では、コロボーマの後眼部への波及範囲が視力予後を左右する主要因子とされており、欠損が黄斑部に及ぶほど視力予後は不良となる⁸⁾。

Q 虹彩欠損があると視力にどのような影響がありますか？

A

虹彩欠損単独であれば視力が良好な例が多い。しかし脈絡膜欠損が黄斑部にまで波及すると視力は大きく低下し、予後不良となる。両眼性の場合は眼振を伴うことがあり、弱視が併存することもある。定期的な眼科受診で視力・眼底の経過を確認することが重要である。

3. 原因とリスク要因

発生機序

胎生6〜7週頃に胎生裂（眼杯裂: optic fissure / choroidal fissure）の閉鎖が起こる。閉鎖は下側赤道部から始まり、後極部と周辺部の双方向へ進行する。このため後極部脈絡膜と虹彩の下方が欠損として残りやすい。閉鎖が完全に行われないと、下方のぶどう膜（虹彩・毛様体・脈絡膜）および視神経に欠損が形成される。

環境要因については動物実験で催奇形性物質の関与が報告されているが、ヒトでの確立したリスク因子は限定的である²⁾。

関連遺伝子

多様な遺伝子変異がコロボーマに関与することが明らかになっている²⁾。

遺伝子	遺伝形式	関連する表現型
PAX2	AD	腎コロボーマ症候群（papillorenal syndrome）
CHD7	AD	CHARGE症候群（後述）
SOX2	AD	無眼球・小眼球 + コロボーマ
VSX2	AR	小眼球 + コロボーマ
SHH	AD	ホロプロセンセファリー + コロボーマ
GDF6	AD	小眼球・コロボーマ
GDF3	AD	小眼球・コロボーマ

Q CHARGE症候群とはどのような疾患ですか？

A

CHD7遺伝子変異による多臓器奇形症候群である。名称はその主要所見の頭字語に由来する：Coloboma（コロボーマ）・Heart defects（心奇形）・Atresia choanae（後鼻孔閉鎖）・Retardation of growth/development（発育遅滞）・Genital anomalies（性腺低形成）・Ear anomalies（耳奇形）。常染色体優性遺伝であり、コロボーマが診断の端緒となることも多い。全身管理のために多科連携が必要である。

4. 診断と検査方法

主な検査手順

• 細隙灯顕微鏡検査: 前眼部観察で下方の虹彩欠損（鍵穴状瞳孔）を確認する。確定診断の主要所見となる。
• 散瞳下眼底検査: 脈絡膜コロボーマ・視神経コロボーマの合併を確認する。黄斑部への波及の有無を評価する。
• 眼B超音波検査: 小眼球の確認・眼軸長の評価を行う。
• OCT（光干渉断層計）: 黄斑部への欠損波及・黄斑低形成の評価に用いる。
• 眼圧検査: 緑内障合併のスクリーニングとして実施する。定期的な眼圧測定が重要。
• 全身検査: CHARGE症候群の除外のために心エコー・聴力検査・後鼻孔 CT を施行する。
• 遺伝子検査: CHD7（CHARGE）・PAX2・SOX2 などの遺伝子解析を行う。

鑑別診断

無虹彩症（aniridia）との鑑別は臨床上重要である。無虹彩症の診断基準（日眼会誌 2020）では虹彩コロボーマが鑑別疾患として明記されている⁴⁾。

疾患名	鑑別ポイント
無虹彩（aniridia）	PAX6変異。虹彩がほぼ全欠損（＞2/3）。角膜症・黄斑低形成を合併することが多い4)。Wilms腫瘍（WAGR症候群）のリスクは無虹彩に特有であり、虹彩コロボーマでは通常伴わない
外傷性虹彩離断	外傷歴あり。不規則な虹彩断裂で発症部位が外傷部に対応する
ICE症候群	後天性・片眼性。角膜内皮異常（スペキュラマイクロスコープで異型細胞）が主体
瞳孔膜遺残	瞳孔領に膜状構造物が残存する。虹彩実質は欠損していない

Q 虹彩欠損はいつ・どのように発見されますか？

A

多くは出生時〜乳幼児期の前眼部観察で鍵穴状瞳孔として発見される。細隙灯顕微鏡で確定診断し、散瞳眼底検査で脈絡膜や視神経への合併を確認する。CHARGE症候群を疑う場合は心臓・耳・鼻の全身精査が行われる。学校健診や育児健診で偶然発見される場合もある。

5. 標準的な治療法

羞明対策（第一選択）

虹彩欠損そのものを根治する治療法は存在しない。症状の中心である羞明への対症療法が治療の出発点となる。

• 遮光眼鏡: 虹彩欠損による光量調節障害を補い、羞明を軽減する最も基本的な対策。遮光度・カラーフィルタは症状に応じて選択する。
• 虹彩付きカラーコンタクトレンズ（プロテーゼ型 CL）: 整容的改善と羞明軽減の両立が可能。虹彩欠損を光学的に補完する。
• 屈折矯正: 眼鏡または通常コンタクトレンズで屈折異常を矯正する。
• 弱視予防: 小児例では適切な屈折矯正と健眼遮蔽が弱視・斜視の予防に重要。

合併症別治療

白内障手術

特殊性：Zinn 小帯脆弱・散瞳不良・小眼球のため手術難度が高い。

手技：超音波乳化吸引術 + IOL 挿入。嚢拡張リング（CTR）の使用を考慮。瞳孔拡張デバイス（Malyugin ring 等）が必要となることがある。

選択肢：人工虹彩（Customflex Artificial Iris 等）の同時挿入を検討⁵⁾。整容改善と羞明軽減が期待できる。

緑内障治療

薬物療法：プロスタグランジン関連薬・β遮断薬・炭酸脱水酵素阻害薬などの眼圧降下薬点眼を使用する。

手術：薬物治療抵抗例では線維柱帯切開術・線維柱帯切除術（濾過手術）を考慮する。

経過観察：緑内障は視野障害が不可逆的であるため、定期的な眼圧モニタリングと視野検査が不可欠。

網膜剝離治療

病態：脈絡膜欠損内・辺縁の網膜裂孔による場合と、欠損と無関係の裂孔による場合がある。

治療：硝子体手術が基本。脈絡膜欠損辺縁への予防的レーザー光凝固の有用性が報告されている⁶⁾。

予後：網膜剝離発症例では予後不良例が多い。早期発見・早期治療が重要。

定期観察

対象合併症：緑内障・白内障・網膜剝離の三大合併症に対する定期的経過観察が不可欠。

小児管理：弱視・斜視・眼球運動異常の定期評価も重要。

観察頻度：病状・年齢に応じて3〜12か月ごとに眼科受診を継続する。

Q 虹彩欠損は手術で治すことができますか？

A

虹彩欠損そのものを根治する手術は存在しない。治療の目標は羞明への対症療法と合併症管理である。白内障が合併した場合は超音波乳化吸引術 + 眼内レンズ挿入術を行うが、Zinn 小帯脆弱などのためリスクが高い。人工虹彩（Customflex Artificial Iris）は整容的改善と羞明軽減に有効な選択肢である。緑内障・網膜剝離が合併した場合はそれぞれの手術治療を行う。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

胎生期の眼発生と胎生裂の閉鎖

胎生期の眼発生において、眼杯形成後に胎生裂（optic fissure）が形成される。胎生6〜7週頃、胎生裂の閉鎖が下側赤道部から始まり、後極部と周辺部の双方向へ進行する。この閉鎖が完全に行われないと、下方のぶどう膜（虹彩・毛様体・脈絡膜）および視神経に欠損が形成される。

胎生裂の閉鎖には基底膜のリモデリング・細胞増殖・アポトーシスの協調的制御が必要である⁷⁾。この複雑な過程が少しでも乱れると欠損が生じる。

分子シグナルの関与

胎生裂の閉鎖には SHH（ソニックヘッジホッグ）・PAX2・BMP・レチノイン酸など多様な分子シグナルが協調的に関与する⁷⁾。ゼブラフィッシュ・マウスなどの動物モデルでは pax2・shh・vsx2 の変異でコロボーマが再現される⁷⁾。これらの研究から胎生裂閉鎖の分子機構の全体像が解明されつつある。

脈絡膜コロボーマの組織学的所見

脈絡膜欠損では組織学的に色素上皮・脈絡毛細血管板が欠如し、未分化神経網膜の異形成が認められる。欠損辺縁部には変性した網膜組織が存在し、網膜裂孔形成のリスクとなる。この組織学的特性が網膜剝離の高リスクの病態生理学的基盤となっている。

視力予後の決定因子

視力予後は虹彩欠損単独では良好例が多いが、脈絡膜欠損が後極部・黄斑部に及ぶほど不良となる。両眼性の場合は眼振を認めることがあり、弱視を合併するリスクもある。またかなりの例で網膜剝離が発症し、特に脈絡膜欠損内・辺縁に沿った網膜裂孔と欠損に無関係の網膜裂孔によるものがある。網膜剝離を発症した例では予後不良例が多い。

7. 最新の研究と今後の展望

研究段階の情報

以下のトピックは研究段階または一部の施設でのみ行われている内容を含む。現時点での標準治療ではないため、治療方針の決定は必ず眼科専門医の判断に基づいて行うこと。

• 遺伝子診断の進歩: 次世代シーケンシング（NGS）パネル検査によるコロボーマ関連遺伝子の一括解析が普及しつつある²⁾。遺伝カウンセリングとの連携により、家族の予後予測精度が向上している。
• MACスペクトラムの概念: 小眼球（Microphthalmia）・無眼球（Anophthalmia）・コロボーマ（Coloboma）を統合した MAC スペクトラムとして包括的に理解する概念が進展している¹⁰⁾。各病態の遺伝的・表現型的重複が明らかになりつつある。
• 人工虹彩の普及: Customflex Artificial Iris（HumanOptics）が FDA 承認（2018年）を取得し⁵⁾、虹彩欠損に対する整容・羞明軽減の選択肢として実用化されている。日本国内での使用実績については継続的な蓄積が期待される。
• 遺伝子治療: コロボーマに対する直接的な遺伝子治療は基礎研究段階であり、臨床応用には至っていない。
• iPS 細胞研究: iPS 細胞を用いた網膜再生・虹彩再建の基礎研究が進行中であり、将来的な臨床応用が期待されている。

8. 参考文献

1. Morrison D, FitzPatrick D, Hanson I, et al. National study of microphthalmia, anophthalmia, and coloboma (MAC) in Scotland: investigation of genetic aetiology. J Med Genet. 2002;39(1):16-22. PMID: 11826019
2. Gregory-Evans CY, Williams MJ, Halford S, Gregory-Evans K. Ocular coloboma: a reassessment in the age of molecular neuroscience. J Med Genet. 2004;41(12):881-891. PMID: 15591273
3. Pagon RA, Graham JM Jr, Zonana J, Yong SL. Coloboma, congenital heart disease, and choanal atresia with multiple anomalies: CHARGE association. J Pediatr. 1981;99(2):223-227. PMID: 6166737
4. 大家義則, 川崎諭, 西田希, 他. 無虹彩症の診断基準および重症度分類. 日眼会誌. 2020;124(2):83-88.
5. Mayer CS, Laubichler AE, Khoramnia R, et al. Challenges and complication management in novel artificial iris implantation. J Ophthalmol. 2018;2018:3262068. PMID: 30305935
6. Gopal L, Badrinath SS, Kumar KS, et al. Optic disc in fundus coloboma. Ophthalmology. 1996;103(12):2120-2127. PMID: 9003347
7. Patel A, Sowden JC. Genes and pathways in optic fissure closure. Semin Cell Dev Biol. 2019;91:55-65. PMID: 29944949
8. Hornby SJ, Adolph S, Gilbert CE, et al. Visual acuity in children with coloboma: clinical features and a new phenotypic classification system. Ophthalmology. 2000;107(3):511-520. PMID: 10711890
9. Nakamura KM, Diehl NN, Mohney BG. Incidence, ocular findings, and systemic associations of ocular coloboma: a population-based study. Arch Ophthalmol. 2011;129(1):69-74. PMID: 21220631
10. Skalicky SE, White AJ, Grigg JR, et al. Microphthalmia, anophthalmia, and coloboma and associated ocular and systemic features: understanding the spectrum. JAMA Ophthalmol. 2013;131(12):1517-1524. PMID: 24177188