El coloboma uveal es una anomalía ocular congénita causada por el cierre incompleto de la fisura embrionaria. El defecto ocurre en el disco óptico, la coroides, el cuerpo ciliar y el iris a lo largo de la fisura embrionaria. Los defectos que ocurren en la parte inferior de la copa óptica se denominan colobomas típicos, mientras que los de otras ubicaciones (como el coloboma macular) se denominan colobomas atípicos.
El coloboma de iris típico resulta del cierre incompleto de la fisura de la copa óptica. La copa óptica rodea el tejido que se convertirá en el contenido del ojo plegándose desde arriba, cerrándose finalmente en la parte inferior. Por lo tanto, el coloboma de iris típico se localiza inferiormente (ligeramente inferotemporal) y puede acompañarse de coloboma del cuerpo ciliar, coloboma coroideo y coloboma del nervio óptico. El coloboma de iris puede ocurrir solo, pero a menudo se combina con otros colobomas uveales.
Actualmente, no existe un tratamiento que pueda “curar” el coloboma de iris en sí mismo. Los objetivos del tratamiento son el manejo sintomático de la fotofobia, el manejo y la prevención de complicaciones, y la optimización de la función visual.
| Indicador | Detalles |
|---|---|
| Prevalencia (por nacimientos) | 0.5 a 0.7 por cada 10,000 nacimientos (estudio epidemiológico genético 1)) |
| Incidencia (basada en población, Minnesota, EE. UU.) | 2.6 por cada 10,000 nacimientos 9) |
| Tasa bilateral | Aproximadamente 50% 1) |
| Patrón de herencia | Esporádico, autosómico dominante (AD), autosómico recesivo (AR), etc., diverso |
| Síndromes asociados | Puede encontrarse como síntoma de malformaciones multiorgánicas como el síndrome CHARGE (mutación CHD7) |
El patrón de herencia es diverso; puede ocurrir esporádicamente o como rasgo autosómico dominante (AD) o recesivo (AR) con múltiples familiares afectados. También puede aparecer como síntoma de un síndrome de malformaciones múltiples como el síndrome CHARGE (mutación CHD7, AD). Se recomienda asesoramiento genético si hay antecedentes familiares o se sospecha un síndrome.
El defecto se localiza inferotemporalmente, es más ancho en el borde pupilar y se estrecha hacia la raíz (pupila en ojo de cerradura). A menudo se acompaña de microftalmía, catarata y coloboma coroideo.
Coloboma de iris
Localización: Comúnmente ocurre en la parte inferior (inferotemporal).
Apariencia: Deformidad pupilar en forma de ojo de cerradura. Más ancho en el borde pupilar y estrechándose hacia la raíz.
Síntomas principales: Fotofobia debido a la alteración en la regulación de la luz. La agudeza visual suele ser buena en defectos aislados.
Coloboma del cuerpo ciliar
Coloboma coroideo
Hallazgos: Se observa como una lesión amarillenta deprimida y bien delimitada en el fondo inferior.
Complicaciones: Formación de desgarro retiniano en el borde del defecto → alto riesgo de desprendimiento de retina. La afectación macular conduce a un mal pronóstico visual.
Coloboma del nervio óptico
Hallazgos: Agrandamiento y excavación del disco óptico. El defecto se extiende alrededor del disco.
Complicaciones: Defectos del campo visual y atrofia óptica. Impacto significativo en la visión.
Según la clasificación fenotípica de Hornby et al., la extensión del coloboma al segmento posterior es un factor principal que determina el pronóstico visual; cuanto más se extiende el defecto a la mácula, peor es el pronóstico visual8).
Si el coloboma del iris ocurre solo, la visión suele ser buena. Sin embargo, si el coloboma coroideo se extiende a la mácula, la visión disminuye significativamente y el pronóstico es malo. Los casos bilaterales pueden acompañarse de nistagmo y ambliopía. Es importante realizar controles oftalmológicos regulares para monitorear la visión y el fondo de ojo.
Alrededor de las semanas 6 a 7 de gestación, ocurre el cierre de la fisura embrionaria (fisura óptica/fisura coroidea). El cierre comienza en el ecuador inferior y progresa bidireccionalmente hacia el polo posterior y la periferia. Por lo tanto, los defectos tienden a permanecer en la coroides del polo posterior y en el iris inferior. Si el cierre no es completo, se forman defectos en la úvea inferior (iris, cuerpo ciliar, coroides) y en el nervio óptico.
En cuanto a los factores ambientales, experimentos con animales han informado la participación de sustancias teratogénicas, pero los factores de riesgo establecidos en humanos son limitados2).
Se ha demostrado que diversas mutaciones genéticas están involucradas en el coloboma2).
| Gen | Patrón de herencia | Fenotipo asociado |
|---|---|---|
| PAX2 | AD | Síndrome papilorrenal |
| CHD7 | AD | Síndrome CHARGE (descrito más adelante) |
| SOX2 | AD | Anoftalmia/microftalmia + coloboma |
| VSX2 | AR | Microftalmía + coloboma |
| SHH | AD | Holoprosencefalia + coloboma |
| GDF6 | AD | Microftalmía/coloboma |
| GDF3 | AD | Microftalmía/coloboma |
El síndrome CHARGE es un síndrome de malformaciones multiorgánicas causado por mutaciones en el gen CHD7. Su nombre proviene del acrónimo de sus principales hallazgos: Coloboma, Heart defects (defectos cardíacos), Atresia choanae (atresia de coanas), Retardation of growth/development (retraso del crecimiento/desarrollo), Genital anomalies (anomalías genitales) y Ear anomalies (anomalías del oído). Es de herencia autosómica dominante y el coloboma suele ser la clave diagnóstica. Se requiere colaboración multidisciplinaria para el manejo sistémico.
La diferenciación de la aniridia es clínicamente importante. Los criterios diagnósticos de aniridia (Jpn J Ophthalmol 2020) enumeran explícitamente el coloboma de iris como diagnóstico diferencial4).
| Enfermedad | Puntos clave de diferenciación |
|---|---|
| Aniridia | Mutación de PAX6. El iris está casi completamente ausente (>2/3). A menudo se asocia con queratopatía e hipoplasia macular4). El riesgo de tumor de Wilms (síndrome de WAGR) es específico de la aniridia y no suele estar presente en el coloboma de iris. |
| Diálisis traumática del iris | Antecedentes de traumatismo. Desgarro irregular del iris con el sitio de la lesión correspondiente al traumatismo. |
| Síndrome ICE | Adquirido, unilateral. Principalmente anomalías del endotelio corneal (células atípicas en microscopía especular). |
| Membrana pupilar persistente | Estructura membranosa residual en el área pupilar. El estroma del iris no está deficiente. |
A menudo se descubre como una pupila en forma de ojo de cerradura durante el examen del segmento anterior al nacer o en la infancia. El diagnóstico se confirma con microscopía de lámpara de hendidura, y el examen de fondo de ojo con dilatación verifica la afectación de la coroides y el nervio óptico. Si se sospecha síndrome de CHARGE, se realiza una evaluación sistémica del corazón, oídos y nariz. También puede encontrarse incidentalmente durante exámenes escolares o de control infantil.
No existe un tratamiento curativo para el coloboma de iris en sí mismo. El tratamiento sintomático de la fotofobia, el síntoma principal, es el punto de partida de la terapia.
Cirugía de cataratas
Características especiales: La cirugía es difícil debido a la debilidad de las zónulas de Zinn, mala dilatación pupilar y microftalmia.
Procedimiento: Facoemulsificación + implante de LIO. Considere el uso de un anillo de tensión capsular (CTR). Pueden ser necesarios dispositivos de dilatación pupilar (p. ej., anillo de Malyugin).
Opciones: Considere el implante simultáneo de un iris artificial (p. ej., Customflex Artificial Iris) 5). Puede mejorar la apariencia cosmética y reducir la fotofobia.
Tratamiento del glaucoma
Terapia médica: Use gotas oftálmicas hipotensoras como análogos de prostaglandinas, betabloqueantes e inhibidores de la anhidrasa carbónica.
Cirugía: Considere la trabeculotomía o trabeculectomía (cirugía filtrante) en casos resistentes al tratamiento médico.
Seguimiento: Dado que el glaucoma causa daño irreversible del campo visual, el monitoreo regular de la presión intraocular y las pruebas de campo visual son esenciales.
Tratamiento del desprendimiento de retina
Patología: Puede deberse a desgarros retinianos dentro o en el borde de un coloboma coroideo, o a desgarros no relacionados con el coloboma.
Tratamiento: La vitrectomía es el estándar. Se ha informado la utilidad de la fotocoagulación con láser profiláctica en el borde del coloboma coroideo 6).
Pronóstico: Los casos con desprendimiento de retina a menudo tienen malos resultados. La detección y el tratamiento tempranos son importantes.
Seguimiento regular
Complicaciones objetivo: El seguimiento regular es esencial para las tres complicaciones principales: glaucoma, catarata y desprendimiento de retina.
Manejo pediátrico: La evaluación regular de ambliopía, estrabismo y anomalías de la motilidad ocular también es importante.
Frecuencia de seguimiento: Continúe las visitas oftalmológicas cada 3 a 12 meses según la condición y la edad.
No existe una cirugía que cure el coloboma de iris en sí mismo. El objetivo del tratamiento es el alivio sintomático de la fotofobia y el manejo de las complicaciones. Si hay cataratas, se realiza facoemulsificación e implante de lente intraocular, pero el riesgo es alto debido a la debilidad zonular. El iris artificial (Customflex Artificial Iris) es una opción efectiva para la mejora cosmética y la reducción de la fotofobia. Si se presentan glaucoma o desprendimiento de retina, se realizan los tratamientos quirúrgicos respectivos.
Durante el desarrollo ocular embrionario, después de la formación de la copa óptica, se forma la fisura óptica. Alrededor de la semana 6 a 7 de gestación, el cierre de la fisura óptica comienza en el ecuador inferior y progresa bidireccionalmente hacia el polo posterior y la periferia. Si el cierre es incompleto, se forman defectos en la úvea inferior (iris, cuerpo ciliar, coroides) y el nervio óptico.
El cierre de la fisura óptica requiere la regulación coordinada de la remodelación de la membrana basal, la proliferación celular y la apoptosis 7). Cualquier alteración en este proceso complejo puede provocar coloboma.
El cierre de la fisura óptica implica la acción coordinada de diversas señales moleculares como SHH (Sonic Hedgehog), PAX2, BMP y ácido retinoico 7). En modelos animales como pez cebra y ratón, las mutaciones en pax2, shh y vsx2 reproducen el coloboma 7). Estos estudios están dilucidando el mecanismo molecular general del cierre de la fisura óptica.
En el coloboma coroideo, histológicamente, el epitelio pigmentario y la coriocapilar están ausentes, y se observa displasia de la neuroretina indiferenciada. En el margen del defecto existe tejido retiniano degenerado, lo que representa un riesgo de formación de desgarros retinianos. Esta característica histológica constituye la base fisiopatológica del alto riesgo de desprendimiento de retina.
El pronóstico visual suele ser bueno en el coloboma de iris aislado, pero empeora a medida que el coloboma coroideo se extiende al polo posterior o la mácula. Los casos bilaterales pueden presentar nistagmo y conllevan riesgo de ambliopía. Además, en un número significativo de casos ocurre desprendimiento de retina, debido a desgarros retinianos dentro o a lo largo del margen del coloboma coroideo, así como desgarros no relacionados con el coloboma. Los casos con desprendimiento de retina suelen tener mal pronóstico.
