La microftalmia (microftalmos) es una anomalía congénita del desarrollo ocular en la que la longitud axial es al menos 2 desviaciones estándar (DE) por debajo de la media ajustada por edad. En adultos, una longitud axial menor de 21 mm es indicativa; en niños de 1 año, menor de 19 mm es el umbral 5). Es una enfermedad rara con una frecuencia de 1–3 por cada 10.000 individuos, y no se ha establecido un tratamiento curativo. No hay predilección por sexo, y los casos bilaterales y unilaterales ocurren con igual frecuencia.
La microftalmia se clasifica de la siguiente manera según la morfología y la presencia de complicaciones.
Según la clasificación de Duke-Elder, el microftalmos se clasifica en (1) nanoftalmos, (2) microftalmos con coloboma, (3) microftalmos con anomalías oculares congénitas y (4) microftalmos con enfermedades sistémicas. Según la clasificación embriopatológica de Majima, se clasifica en siete tipos: trastorno del desarrollo de la vesícula óptica, trastorno de la formación de la copa óptica, disgenesia mesenquimatosa del segmento anterior, inducido por el cristalino, inducido por el vítreo, cierre incompleto de la fisura embrionaria y trastorno del desarrollo de la pared ocular.
Según la clasificación de Relhan et al., se distinguen el nanoftalmos (NO) y el microftalmos posterior (PM) basándose en un diámetro corneal de 11 mm. En el NO, el diámetro corneal es de 10.06 mm, la profundidad de la cámara anterior de 2.68 mm, el grosor del cristalino de 4.77 mm y la tasa de complicación de glaucoma de ángulo cerrado alcanza el 69%. En cambio, en el PM, el diámetro corneal es de 11.39 mm, la profundidad de la cámara anterior de 3.20 mm, el grosor del cristalino de 3.93 mm y la tasa de complicación de glaucoma de ángulo cerrado es del 0%2).
La prevalencia estimada al nacer es de 0.2 a 1.7 por cada 10,000 personas, con diferencias regionales. La prevalencia de microftalmia se reporta en aproximadamente 1/7,000 y la de anoftalmia en aproximadamente 1/30,0005). Los casos bilaterales son más frecuentes y los pacientes bilaterales tienen mayor probabilidad de presentar enfermedades sistémicas. No hay diferencias en la incidencia por sexo o raza, y representa del 3 al 12% de los niños con discapacidad visual.
El microftalmos se refiere a casos con malformaciones anatómicas (como coloboma, catarata, etc.), mientras que el nanoftalmos se refiere a un ojo uniformemente pequeño sin malformaciones. El nanoftalmos conlleva un riesgo particularmente alto de hipermetropía elevada y glaucoma de ángulo cerrado. Para más detalles, consulte la sección “Causas y factores de riesgo”.
El nanoftalmos se caracteriza por los siguientes hallazgos:
A continuación se muestra una comparación de las mediciones biométricas entre nanophthalmos (NO) y posterior microphthalmos (PM).
| Parámetro | NO | PM |
|---|---|---|
| Diámetro corneal | 10.06 mm | 11.39 mm |
| Profundidad de la cámara anterior | 2.68 mm | 3.20 mm |
| Grosor del cristalino | 4.77 mm | 3.93 mm |
| Glaucoma de ángulo cerrado | 69% | 0% |
En un estudio histológico de 4 casos realizado por Rajendrababu et al., la esclera de ojos nanofálmicos mostró una disposición irregular de las fibras de colágeno, deshilachamiento y sobreexpresión de fibronectina6). En casos con longitud axial <17 mm, se observó una alteración grave de la estructura laminar escleral, mientras que en aquellos con longitud axial >17 mm, la estructura laminar se conservó6).
El 33–50% son sindrómicos y pueden asociarse con las siguientes anomalías sistémicas5). Las anomalías sistémicas son más frecuentemente bilaterales, y una encuesta japonesa reportó anomalías del sistema nervioso central/retraso del desarrollo en el 13%, malformaciones múltiples/síndromes en el 9% y anomalías cromosómicas en el 4%.
Los síndromes relacionados incluyen el síndrome CHARGE, el síndrome de microftalmia de Lenz4), el síndrome de Fraser, el síndrome de Lowe, el síndrome de Meckel-Gruber, el síndrome TORCH (infección congénita), el síndrome de Hallermann-Streiff y el síndrome oculodentodigital. La colaboración con pediatría y genética es esencial.
La mayoría de los casos son esporádicos, pero se han reportado patrones de herencia autosómica dominante, autosómica recesiva y ligada al cromosoma X. Se han identificado más de 100 rasgos genéticos asociados con microftalmia y coloboma.
Los principales genes causantes se muestran a continuación.
| Patrón de herencia | Principales genes causantes |
|---|---|
| Autosómica dominante | SOX2, OTX2, BMP4, CHD7, GDF6, RARB, SHH |
| Autosómica recesiva | PAX6, STRA6, FOXE3, RAX, SMOC1, VSX2 |
| Ligada al cromosoma X | BCOR, HCCS, NAA10 |
Entre estos, SOX2 y PAX6 han sido identificados como los principales genes causantes.
Existe una clasificación genética detallada en tres grupos: sindrómico, no sindrómico y asociado a coloboma. En el grupo sindrómico se han reportado BMP4, MAB21L2, OTX2, SOX2 (autosómica dominante) y STRA6 (autosómica recesiva); en el no sindrómico, MFRP, PRSS56 (autosómica recesiva); y en el asociado a coloboma, TENM3 (autosómica recesiva) y GDF3, GDF6 (autosómica dominante).
Se han reportado las siguientes mutaciones genéticas individuales.
Se observa con frecuencia en pacientes con trisomía 13 o trisomía 18.
La mayoría de los casos son esporádicos, pero se han reportado patrones de herencia autosómico dominante (p. ej., SOX2, OTX2), autosómico recesivo (p. ej., PAX6, STRA6) y ligado al cromosoma X (p. ej., BCOR, HCCS). Se han identificado más de 100 genes asociados, y el patrón de herencia varía según el gen causante.
Las órbitas fetales se pueden detectar entre las 11 y 12 semanas de gestación. Se mide la longitud del globo ocular mediante ecografía. Si se sospecha clínicamente, se puede considerar una evaluación genética como el análisis de micromatrices cromosómicas mediante amniocentesis.
Se utiliza un panel de 78 genes MAC para el cribado exhaustivo7). La secuenciación del genoma completo (WGS) es útil para identificar mutaciones difíciles de detectar mediante exoma3).
Las órbitas fetales se pueden detectar mediante ecografía a las 11-12 semanas de gestación y se puede medir el tamaño del ojo. Si se sospecha, se realiza una evaluación genética mediante análisis de micromatrices cromosómicas del líquido amniótico.
Si hay función retiniana, la corrección refractiva y el tratamiento de la ambliopía son lo más importante. La microftalmia verdadera presenta hipermetropía alta superior a +20D, por lo que la corrección refractiva temprana es esencial. La microftalmia se asocia con errores refractivos altos, por lo que es importante iniciar el uso regular de gafas desde temprano para promover el desarrollo visual. En casos bilaterales leves, se deben diagnosticar tempranamente complicaciones como cataratas y glaucoma, y realizar cirugía y tratamiento de la ambliopía. Generalmente, los casos con diámetro corneal ≤6 mm o asimetría marcada resultan en una agudeza visual inferior a 0.02. Sin embargo, debido a que también hay un componente de ambliopía orgánica por anomalías de la capa de fibras nerviosas de la retina, a menudo es difícil lograr una agudeza visual normal. Para la ambliopía, se realiza terapia de oclusión. En casos con discapacidad visual grave, se debe iniciar el cuidado de baja visión desde la infancia.
La reducción del volumen ocular debida a la microftalmia afecta el desarrollo normal de la cara y la órbita. La estrategia de tratamiento se determina según la longitud axial.
Longitud axial de 16 mm o más
Crecimiento orbitario: Probablemente cercano a lo normal.
Momento de la terapia de expansión: Se puede ajustar según las necesidades sociales y estéticas.
Método: Inserción de conformadores que aumentan gradualmente de tamaño. El intervalo de cambio es en promedio de 1 semana a 1 mes.
Longitud axial menor de 16 mm
Crecimiento orbitario: No se espera un crecimiento natural.
Momento de la terapia de expansión: Iniciar temprano para prevenir la asimetría debida al crecimiento.
Método: Además de los conformadores, se necesitan implantes, expansores e injertos de grasa dérmica. En los casos más graves, se realiza osteotomía orbitaria.
Después de los 3 años, el niño puede resistirse a usar el conformador, por lo que es deseable colocarlo antes de esa edad.
El ojo microftálmico es propenso a complicaciones graves desde la infancia hasta la juventud. Las complicaciones frecuentes incluyen cataratas (34%), glaucoma (13%) y desprendimiento de retina (7%). Todas son difíciles de tratar y se requiere un manejo de por vida para preservar la función visual.
Cuando se produce atrofia del globo ocular u opacidad corneal, se recomienda el uso de prótesis ocular por razones estéticas.
En casos graves con longitud axial <16 mm, es poco probable un crecimiento orbitario natural, por lo que se recomienda iniciar dentro de las primeras semanas de vida. Para longitud axial ≥16 mm, el momento puede ajustarse según las necesidades sociales y estéticas. Dado que la colocación se vuelve difícil después de los 3 años, es deseable un inicio temprano.
La microftalmia resulta del desarrollo inadecuado de la vesícula óptica, el tubo neural anterior o la órbita durante la embriogénesis temprana. El cierre incompleto de la fisura embrionaria conduce a coloboma. La reducción del tamaño de la copa óptica, cambios en los proteoglicanos vítreos, baja presión intraocular, producción anormal de factores de crecimiento y producción insuficiente de vítreo secundario también son factores contribuyentes.
En el nanophthalmos se han reportado anomalías en el colágeno escleral y disminución del sulfato de condroitina. Esto conduce a un engrosamiento escleral, causando obstrucción del flujo de salida de las venas vorticosas, y acumulación de líquido coroideo que lleva a desprendimiento de retina exudativo.
Histológicamente, se ha confirmado una disposición irregular y deshilachamiento de las fibras de colágeno escleral, y sobreexpresión de fibronectina 6). En casos con longitud axial <17 mm, se observa una alteración grave de la estructura laminar escleral, mientras que en aquellos con longitud axial >17 mm, la estructura laminar se conserva 6).
DeYoung et al. (2022) identificaron una mutación de novo en YAP1 (c.178dupG) mediante secuenciación del genoma completo (WGS) en un niño de 1 año con coloboma bilateral y microftalmia derecha 3). Esta mutación fue difícil de detectar mediante análisis de exoma, lo que demuestra la utilidad de la WGS. No se encontró la misma mutación en los padres, confirmando su origen de novo.
Gholami Yarahmadi et al. (2022) reportaron una mutación homocigota en el sitio de empalme (c.5069-1G>C) en TENM3 en un varón iraní 5). Las mutaciones conocidas en TENM3 incluyen 7 mutaciones en 6 familias; este caso agrega una nueva mutación. Muchos informes provienen de familias consanguíneas, lo que respalda la herencia autosómica recesiva.
Javidi et al. (2022) identificaron una mutación homocigota en SIX6 (c.1A>G) mediante un panel MAC de 78 genes en un varón de 3 semanas de una familia consanguínea 7). El diámetro corneal fue de 8.0×8.5/8.5×8.5 mm, y la longitud axial en RM fue de 19/17.5 mm. Este es el primer caso de microftalmia combinada con coloboma debido a una mutación en SIX6.
Rajendrababu et al. (2022) realizaron cirugía de cataratas con fenestración escleral profiláctica en 4 casos de nanftalmos (longitud axial media 17.60±1.40 mm) y evaluaron el tejido escleral extirpado mediante microscopía óptica 6). La inmunohistoquímica confirmó la sobreexpresión de fibronectina, lo que indica que el diagnóstico es posible sin necesidad de usar microscopía electrónica costosa. La potencia del LIO osciló entre 36 y 54 D.
Adeel et al. (2023) reportaron un caso de PMPRS asociado al gen MFRP (mujer de 47 años, longitud axial 18.37/18.00 mm, +10 D) 1). Se observaron WTW 12.0/12.4 mm, electrorretinograma extinto, foveosquisis y engrosamiento esclerocoroideo, lo que demuestra la diversidad fenotípica de las mutaciones de MFRP.
