Mắt nhỏ (microphthalmos/microphthalmia) là dị tật bẩm sinh của sự phát triển nhãn cầu, trong đó trục nhãn cầu ngắn hơn 2 độ lệch chuẩn (SD) so với trung bình theo tuổi. Ở người lớn, trục nhãn cầu <21 mm; ở trẻ 1 tuổi, <19 mm 5). Tần suất 1–3 trên 10.000 người, bệnh hiếm gặp không có phương pháp chữa khỏi. Không khác biệt về giới; tỷ lệ hai mắt và một mắt tương đương.
Mắt nhỏ được phân loại dựa trên hình thái và sự hiện diện của biến chứng như sau:
Theo phân loại Duke-Elder, được phân thành: (1) vi nhãn cầu thực sự (nanophthalmos), (2) vi nhãn cầu kèm u nguyên bào mạch, (3) vi nhãn cầu kèm dị tật bẩm sinh mắt, (4) vi nhãn cầu kèm bệnh toàn thân. Theo phân loại bệnh sinh phát triển của Mashima, được phân thành 7 loại: rối loạn phát triển túi thị, rối loạn hình thành chén thị, loạn sản trung mô đoạn trước, nguyên nhân do thủy tinh thể, nguyên nhân do dịch kính, không đóng kín khe phôi, và rối loạn phát triển thành nhãn cầu.
Theo phân loại của Relhan và cộng sự, phân biệt nanophthalmos (NO) và posterior microphthalmos (PM) dựa trên đường kính giác mạc 11 mm. Ở NO, đường kính giác mạc 10,06 mm, độ sâu tiền phòng 2,68 mm, độ dày thủy tinh thể 4,77 mm và tỷ lệ biến chứng glôcôm góc đóng lên tới 69%. Ở PM, đường kính giác mạc 11,39 mm, độ sâu tiền phòng 3,20 mm, độ dày thủy tinh thể 3,93 mm và tỷ lệ biến chứng glôcôm góc đóng là 0%2).
Tỷ lệ mắc ước tính khi sinh là 0,2–1,7 trên 10.000 người, có sự khác biệt theo khu vực. Tỷ lệ mắc vi nhãn cầu (microphthalmia) được báo cáo khoảng 1/7.000, và vô nhãn cầu (anophthalmia) khoảng 1/30.0005). Thường gặp hai bên, và bệnh nhân hai bên có nhiều khả năng mắc bệnh toàn thân. Không có sự khác biệt về giới tính hoặc chủng tộc, và chiếm 3–12% trẻ em khiếm thị.
Vi nhãn cầu đề cập đến các dị tật giải phẫu (như u nguyên bào mạch, đục thủy tinh thể), trong khi nanophthalmos là mắt nhỏ đồng đều không có dị tật. Nanophthalmos có nguy cơ cao bị viễn thị nặng và glôcôm góc đóng. Chi tiết xem phần “Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ”.
Trong tật nhỏ mắt thực sự, các dấu hiệu sau đây là đặc trưng:
Dưới đây là so sánh sinh trắc giữa nanophthalmos (NO) và posterior microphthalmos (PM).
| Thông số | NO | PM |
|---|---|---|
| Đường kính giác mạc | 10,06 mm | 11,39 mm |
| Độ sâu tiền phòng | 2,68 mm | 3,20 mm |
| Độ dày thể thủy tinh | 4,77 mm | 3,93 mm |
| Glôcôm góc đóng | 69% | 0% |
Trong một nghiên cứu mô học của Rajendrababu và cộng sự trên 4 trường hợp, củng mạc của mắt nanophthalmos cho thấy sự sắp xếp bất thường của các sợi collagen, xơ hóa (fraying) và biểu hiện quá mức fibronectin 6). Ở những trường hợp có chiều dài trục <17 mm, cấu trúc lớp củng mạc bị phá vỡ nghiêm trọng, trong khi ở chiều dài trục >17 mm, cấu trúc lớp được duy trì 6).
33-50% có triệu chứng và có thể kết hợp với các bất thường toàn thân sau 5). Bất thường toàn thân thường xảy ra ở cả hai mắt; trong một khảo sát tại Nhật Bản, bất thường hệ thần kinh trung ương/chậm phát triển được báo cáo là 13%, dị tật đa cơ quan/hội chứng là 9% và bất thường nhiễm sắc thể là 4%.
Các hội chứng liên quan bao gồm hội chứng CHARGE, hội chứng microphthalmia Lenz 4), hội chứng Fraser, hội chứng Lowe, hội chứng Meckel-Gruber, hội chứng TORCH (nhiễm trùng bẩm sinh), hội chứng Hallermann-Streiff và hội chứng mắt-răng-ngón. Cần phối hợp với khoa nhi và di truyền.
Phần lớn các trường hợp là lẻ tẻ, nhưng các kiểu di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, lặn trên nhiễm sắc thể thường và liên kết X đã được báo cáo. Hơn 100 đặc điểm di truyền liên quan đến microphthalmia và coloboma đã được xác định.
Các gen gây bệnh chính được liệt kê dưới đây:
| Kiểu Di truyền | Gen Gây bệnh Chính |
|---|---|
| Trội trên NST thường | SOX2, OTX2, BMP4, CHD7, GDF6, RARB, SHH |
| Lặn trên NST thường | PAX6, STRA6, FOXE3, RAX, SMOC1, VSX2 |
| Liên kết X | BCOR, HCCS, NAA10 |
Trong số đó, SOX2 và PAX6 được xác định là gen gây bệnh chính.
Có một phân loại di truyền chi tiết thành ba nhóm: có hội chứng, không có hội chứng và kèm coloboma. Ở nhóm có hội chứng, đã báo cáo BMP4, MAB21L2, OTX2, SOX2 (trội trên NST thường) và STRA6 (lặn trên NST thường); ở nhóm không có hội chứng, MFRP, PRSS56 (lặn trên NST thường); và ở nhóm kèm coloboma, TENM3 (lặn trên NST thường) và GDF3, GDF6 (trội trên NST thường).
Dưới đây là các báo cáo về đột biến gen riêng lẻ:
Thường gặp ở bệnh nhân mắc hội chứng tam nhiễm 13 hoặc tam nhiễm 18.
Phần lớn là lẻ tẻ, nhưng các kiểu di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường (ví dụ SOX2, OTX2), lặn trên nhiễm sắc thể thường (ví dụ PAX6, STRA6) và liên kết X (ví dụ BCOR, HCCS) đã được báo cáo. Hơn 100 gen liên quan đã được xác định, và kiểu di truyền khác nhau tùy theo gen gây bệnh.
Hốc mắt của thai nhi có thể được phát hiện vào khoảng tuần thứ 11-12 của thai kỳ. Chiều dài mắt được đo bằng siêu âm. Nếu nghi ngờ trên lâm sàng, có thể xem xét đánh giá di truyền như phân tích microarray nhiễm sắc thể bằng chọc ối.
Sàng lọc toàn diện bằng bảng gen 78 gen (bảng MAC) được sử dụng 7). Giải trình tự toàn bộ bộ gen (WGS) hữu ích trong việc xác định các đột biến khó phát hiện bằng giải trình tự exome 3).
Hốc mắt của thai nhi có thể được phát hiện bằng siêu âm ở tuần thai 11-12, và kích thước nhãn cầu có thể được đo. Nếu nghi ngờ, phân tích microarray nhiễm sắc thể (CMA) bằng chọc ối được thực hiện để đánh giá di truyền.
Nếu chức năng võng mạc còn, chỉnh khúc xạ và điều trị nhược thị là quan trọng nhất. Trong bệnh mắt nhỏ thực sự, có tật viễn thị nặng trên +20 D, do đó chỉnh khúc xạ sớm là cần thiết. Vì bệnh mắt nhỏ kèm theo tật khúc xạ nặng, điều quan trọng là bắt đầu đeo kính thường xuyên từ sớm để thúc đẩy sự phát triển chức năng thị giác. Trong các trường hợp hai mắt nhẹ, các biến chứng như đục thủy tinh thể và glôcôm cần được chẩn đoán sớm, và tiến hành phẫu thuật cũng như điều trị nhược thị. Nói chung, trong các trường hợp đường kính giác mạc ≤6 mm hoặc có sự khác biệt đáng kể giữa hai mắt, thị lực dưới 0,02. Tuy nhiên, do có thành phần nhược thị thực thể liên quan đến bất thường phát triển lớp sợi thần kinh võng mạc, việc đạt được thị lực bình thường là khó trong nhiều trường hợp. Đối với nhược thị, tiến hành tập luyện che mắt. Trong các trường hợp suy giảm thị lực nghiêm trọng, cần bắt đầu chăm sóc thị lực kém từ giai đoạn trẻ sơ sinh.
Sự giảm thể tích nhãn cầu do bệnh mắt nhỏ ảnh hưởng đến sự phát triển bình thường của khuôn mặt và hốc mắt. Chiến lược điều trị được xác định dựa trên chiều dài trục nhãn cầu.
Chiều dài trục nhãn cầu từ 16 mm trở lên
Sự phát triển hốc mắt: Có khả năng gần như bình thường.
Thời điểm điều trị giãn nở: Có thể điều chỉnh theo nhu cầu xã hội và thẩm mỹ.
Phương pháp: Đặt conformer tăng dần kích thước. Khoảng cách thay trung bình 1 tuần đến 1 tháng.
Chiều dài trục nhãn cầu dưới 16 mm
Sự phát triển hốc mắt: Khó có thể phát triển tự nhiên.
Thời điểm điều trị giãn nở: Bắt đầu sớm để ngăn ngừa bất đối xứng liên quan đến tăng trưởng.
Phương pháp: Ngoài conformer, có thể cần implant, dụng cụ giãn nở, ghép mỡ da. Trường hợp nặng nhất, tiến hành phẫu thuật cắt xương hốc mắt.
Sau 3 tuổi, trẻ khó chịu đựng conformer, vì vậy nên đặt conformer trước độ tuổi đó.
Mắt nhỏ dễ gặp biến chứng nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh đến thanh niên. Các biến chứng thường gặp bao gồm đục thủy tinh thể 34%, glôcôm 13%, bong võng mạc 7%. Tất cả đều khó điều trị và cần quản lý suốt đời để duy trì chức năng thị giác.
Khi xảy ra teo nhãn cầu hoặc đục giác mạc, việc đeo mắt giả được khuyến nghị để cải thiện thẩm mỹ.
Trong các trường hợp nặng với chiều dài trục <16 mm, nên bắt đầu trong vòng vài tuần sau sinh vì khó có thể mong đợi sự phát triển tự nhiên của hốc mắt. Nếu chiều dài trục ≥16 mm, có thể điều chỉnh thời điểm theo nhu cầu xã hội và thẩm mỹ. Vì việc đeo trở nên khó khăn sau 3 tuổi, nên bắt đầu sớm.
Bệnh mắt nhỏ là do sự phát triển không thích hợp của túi thị, ống thần kinh trước hoặc hốc mắt trong giai đoạn đầu của quá trình tạo phôi. Sự đóng không hoàn toàn của khe phôi dẫn đến u nhãn (coloboma). Kích thước chén thị giảm, thay đổi proteoglycan trong dịch kính, nhãn áp thấp, sản xuất yếu tố tăng trưởng bất thường và thiếu sản xuất dịch kính thứ cấp cũng góp phần.
Trong bệnh mắt nhỏ thực sự, đã có báo cáo về bất thường collagen ở củng mạc và giảm chondroitin sulfate. Điều này gây dày củng mạc, dẫn đến rối loạn dòng chảy tĩnh mạch xoáy, gây tích tụ dịch hắc mạc và dẫn đến bong võng mạc xuất tiết.
Về mặt mô học, đã xác nhận sự sắp xếp bất thường của các sợi collagen củng mạc, sự xơ hóa (fraying) và biểu hiện quá mức fibronectin 6). Trong các trường hợp có chiều dài trục <17 mm, xảy ra sự phá vỡ nghiêm trọng cấu trúc lớp củng mạc, trong khi ở chiều dài trục >17 mm, cấu trúc lớp được duy trì 6).
DeYoung và cộng sự (2022) đã xác định đột biến de novo YAP1 (c.178dupG) ở một bé trai 1 tuổi bị u nguyên bào mạch hai bên và mắt nhỏ phải bằng giải trình tự toàn bộ gen (WGS) 3). Đột biến này khó phát hiện bằng giải trình tự exome, cho thấy tính hữu ích của WGS. Đột biến tương tự không được tìm thấy ở cha mẹ, xác nhận sự xuất hiện de novo.
Gholami Yarahmadi và cộng sự (2022) đã báo cáo một đột biến đồng hợp tử tại vị trí nối của TENM3 (c.5069-1G>C) ở một người đàn ông Iran 5). Các đột biến đã biết của TENM3 là 7 đột biến/6 gia đình; trường hợp này bổ sung một đột biến mới. Hầu hết các báo cáo đều từ các gia đình có hôn nhân cận huyết, ủng hộ di truyền lặn nhiễm sắc thể thường.
Javidi và cộng sự (2022) đã xác định đột biến đồng hợp tử SIX6 (c.1A>G) bằng bảng gen MAC 78 gen ở một bé trai 3 tuần tuổi từ một gia đình có hôn nhân cận huyết 7). Đường kính giác mạc là 8,0×8,5/8,5×8,5 mm, chiều dài trục mắt trên MRI là 19/17,5 mm. Đây là trường hợp đầu tiên báo cáo sự kết hợp mắt nhỏ và u nguyên bào mạch do đột biến SIX6.
Rajendrababu và cộng sự (2022) đã thực hiện phẫu thuật đục thủy tinh thể + mở củng mạc dự phòng trên 4 trường hợp nanophthalmos (chiều dài trục trung bình 17,60±1,40 mm) và đánh giá mô củng mạc được cắt bỏ bằng kính hiển vi quang học 6). Hóa mô miễn dịch xác nhận sự biểu hiện quá mức của fibronectin, cho thấy có thể chẩn đoán mà không cần sử dụng kính hiển vi điện tử đắt tiền. Công suất IOL dao động từ 36 đến 54 D.
Adeel và cộng sự (2023) đã báo cáo một trường hợp PMPRS liên quan đến gen MFRP (nữ 47 tuổi, chiều dài trục 18,37/18,00 mm, +10D) 1). Ghi nhận WTW 12,0/12,4 mm, điện võng mạc không ghi được, phù nứt hoàng điểm, và dày củng mạc-hắc mạc, cho thấy sự đa dạng kiểu hình của đột biến MFRP.
