La microphtalmie (microphthalmos/microphthalmia) est une anomalie congénitale du développement oculaire caractérisée par une longueur axiale inférieure d’au moins 2 écarts-types (SD) à la moyenne pour l’âge. Chez l’adulte, une longueur axiale inférieure à 21 mm est un indicateur ; chez l’enfant de 1 an, inférieure à 19 mm 5). C’est une maladie rare avec une fréquence de 1 à 3 pour 10 000 naissances, sans traitement curatif établi. Il n’y a pas de différence de sexe, et les atteintes unilatérale et bilatérale sont également fréquentes.
La microphtalmie est classée selon la morphologie et la présence de complications :
Selon la classification de Duke-Elder, on distingue : (1) la nanophtalmie (nanophthalmos), (2) la microphtalmie avec colobome, (3) la microphtalmie associée à des anomalies congénitales de l’œil, et (4) la microphtalmie associée à des maladies systémiques. Selon la classification pathologique développementale de Majima, on distingue 7 types : trouble du développement de la vésicule optique, trouble de la formation de la cupule optique, dysgénésie mésenchymateuse du segment antérieur, d’origine cristallinienne, d’origine vitréenne, défaut de fermeture de la fente embryonnaire, et trouble du développement de la paroi oculaire.
Selon la classification de Relhan et al., on distingue la nanophtalmie (NO) et la microphtalmie postérieure (PM) sur la base d’un diamètre cornéen de 11 mm. Dans la NO, le diamètre cornéen est de 10,06 mm, la profondeur de la chambre antérieure de 2,68 mm, l’épaisseur du cristallin de 4,77 mm, et le taux de glaucome par fermeture de l’angle atteint 69 %, tandis que dans la PM, le diamètre cornéen est de 11,39 mm, la profondeur de la chambre antérieure de 3,20 mm, l’épaisseur du cristallin de 3,93 mm, et le taux de glaucome par fermeture de l’angle est de 0 %2).
La prévalence estimée à la naissance est de 0,2 à 1,7 pour 10 000 naissances, avec des variations régionales. La prévalence de la microphtalmie est d’environ 1/7 000, et celle de l’anophtalmie d’environ 1/30 0005). Les cas bilatéraux sont fréquents et les patients atteints bilatéralement ont une probabilité élevée de présenter une maladie systémique associée. Il n’y a pas de différence selon le sexe ou l’origine ethnique, et cela représente 3 à 12 % des enfants malvoyants.
La microphtalmie désigne une condition avec des malformations anatomiques (colobome, cataracte, etc.), tandis que la nanophtalmie est une petite taille uniforme de l’œil sans malformation. La nanophtalmie présente un risque particulièrement élevé d’hypermétropie forte et de glaucome par fermeture de l’angle. Voir la section « Causes et facteurs de risque » pour plus de détails.
La microphtalmie vraie présente les caractéristiques suivantes :
La comparaison des biométries du nanophtalmos (NO) et de la microphtalmie postérieure (PM) est présentée ci-dessous.
| Paramètre | NO | PM |
|---|---|---|
| Diamètre cornéen | 10,06 mm | 11,39 mm |
| Profondeur de la chambre antérieure | 2,68 mm | 3,20 mm |
| Épaisseur du cristallin | 4,77 mm | 3,93 mm |
| Glaucome à angle fermé | 69 % | 0 % |
Dans une étude histologique de 4 cas par Rajendrababu et al., la sclère des yeux nanophthalmos présentait un arrangement irrégulier des fibres de collagène, un effilochage et une surexpression de la fibronectine 6). Les cas avec une longueur axiale < 17 mm montraient une destruction sévère de la structure lamellaire de la sclère, tandis que ceux avec une longueur axiale > 17 mm conservaient une structure lamellaire 6).
33 à 50 % des cas sont syndromiques et peuvent s’accompagner des anomalies systémiques suivantes 5). Les anomalies systémiques sont plus fréquentes dans les cas bilatéraux. Selon une enquête japonaise, les anomalies du système nerveux central et les retards de développement représentent 13 %, les malformations multiples et syndromes 9 %, et les anomalies chromosomiques 4 %.
Les syndromes associés comprennent le syndrome CHARGE, le syndrome de microophtalmie de Lenz 4), le syndrome de Fraser, le syndrome de Lowe, le syndrome de Meckel-Gruber, le syndrome TORCH (infection congénitale), le syndrome de Hallermann-Streiff et le syndrome oculodentodigital. Une collaboration avec les services de pédiatrie et de génétique est essentielle.
La plupart des cas sont sporadiques, mais des modes de transmission autosomique dominant, autosomique récessif et lié à l’X ont été rapportés. Plus de 100 traits génétiques associés à la microphtalmie et au colobome ont été identifiés.
Les principaux gènes responsables sont listés ci-dessous.
| Mode de transmission | Principaux gènes responsables |
|---|---|
| Autosomique dominant | SOX2, OTX2, BMP4, CHD7, GDF6, RARB, SHH |
| Autosomique récessif | PAX6, STRA6, FOXE3, RAX, SMOC1, VSX2 |
| Lié à l’X | BCOR, HCCS, NAA10 |
Parmi eux, SOX2 et PAX6 sont identifiés comme les principaux gènes responsables.
Il existe une classification génétique détaillée en trois groupes : syndromique, non syndromique et associé à un colobome. Dans le groupe syndromique, BMP4, MAB21L2, OTX2, SOX2 (autosomique dominant) et STRA6 (autosomique récessif) ont été rapportés ; dans le groupe non syndromique, MFRP, PRSS56 (autosomique récessif) ; et dans le groupe associé à un colobome, TENM3 (autosomique récessif), GDF3 et GDF6 (autosomique dominant).
Les mutations génétiques individuelles suivantes ont été rapportées.
Fréquentes chez les patients atteints de trisomie 13 ou 18.
La plupart des cas sont sporadiques, mais des modes de transmission autosomique dominant (SOX2, OTX2, etc.), autosomique récessif (PAX6, STRA6, etc.) et lié à l’X (BCOR, HCCS, etc.) ont été rapportés. Plus de 100 gènes associés ont été identifiés, et le mode de transmission varie selon le gène en cause.
Les orbites fœtales peuvent être détectées dès 11 à 12 semaines de gestation. La longueur du globe oculaire est mesurée par échographie. En cas de suspicion clinique, une évaluation génétique par analyse chromosomique sur puce à ADN (CGH-array) après amniocentèse peut être envisagée.
Un criblage complet par panel MAC de 78 gènes est utilisé7). Le séquençage du génome entier (WGS) est utile pour identifier les mutations difficiles à détecter par exome3).
Les orbites fœtales peuvent être détectées par échographie à 11-12 semaines de grossesse, et la taille des yeux peut être mesurée. En cas de suspicion, une analyse par puce à ADN chromosomique après amniocentèse permet une évaluation génétique.
Si la fonction rétinienne est présente, la correction de la réfraction et le traitement de l’amblyopie sont primordiaux. Dans la microphtalmie vraie, une hypermétropie forte supérieure à +20 D est présente, nécessitant une correction précoce. La microphtalmie s’accompagne d’une forte erreur de réfraction, il est donc important de commencer le port de lunettes tôt pour favoriser le développement visuel. Dans les cas bilatéraux légers, il faut diagnostiquer précocement les complications telles que la cataracte et le glaucome, et réaliser une chirurgie et un traitement de l’amblyopie. En général, si le diamètre cornéen est inférieur à 6 mm ou s’il existe une différence marquée entre les deux yeux, l’acuité visuelle est inférieure à 0,02. Cependant, comme il existe également une composante d’amblyopie organique due à une anomalie de la couche des fibres nerveuses rétiniennes, il est souvent difficile d’obtenir une acuité visuelle normale. Pour l’amblyopie, un entraînement par occlusion est réalisé. Dans les cas de déficience visuelle sévère, une prise en charge basse vision doit être débutée dès la petite enfance.
La réduction du volume oculaire due à la microphtalmie affecte le développement normal du visage et de l’orbite. La stratégie thérapeutique est déterminée en fonction de la longueur axiale.
Longueur axiale ≥ 16 mm
Croissance orbitaire : Probablement proche de la normale.
Moment de l’expansion : Ajustable en fonction des besoins sociaux et esthétiques.
Méthode : Insertion de conformateurs de taille croissante par étapes. Intervalle de changement : en moyenne 1 semaine à 1 mois.
Longueur axiale < 16 mm
Croissance orbitaire : Une croissance naturelle est peu probable.
Moment de l’expansion : Commencer tôt pour prévenir l’asymétrie liée à la croissance.
Méthode : En plus des conformateurs, des implants, des expanseurs et des greffes dermograisseuses sont nécessaires. Dans les cas les plus graves, une ostéotomie orbitaire est réalisée.
Il est souhaitable de mettre le conformateur avant l’âge de 3 ans, car après cet âge, l’enfant peut refuser et le porter devient difficile.
Les yeux microphtalmes sont sujets à des complications graves pendant la petite enfance et le jeune âge. Les complications fréquentes rapportées sont la cataracte (34 %), le glaucome (13 %) et le décollement de rétine (7 %). Toutes sont difficiles à traiter et nécessitent une gestion à vie pour préserver la fonction visuelle.
En cas d’atrophie du globe ou d’opacité cornéenne, le port d’une prothèse oculaire est recommandé pour des raisons esthétiques.
Dans les cas sévères avec une longueur axiale < 16 mm, il est recommandé de commencer dans les premières semaines de vie car une croissance orbitaire naturelle est peu probable. Pour une longueur axiale ≥ 16 mm, le moment peut être ajusté en fonction des besoins sociaux et esthétiques. Comme il devient souvent difficile de porter une prothèse après l’âge de 3 ans, un début précoce est souhaitable.
La microphtalmie résulte d’un développement inapproprié de la vésicule optique, du tube neural antérieur ou de l’orbite au début de l’embryogenèse. Une fermeture incomplète de la fissure embryonnaire peut entraîner un colobome. Une réduction de la taille de la cupule optique, des modifications des protéoglycanes vitréens, une hypotonie, une production anormale de facteurs de croissance et une production insuffisante de vitré secondaire peuvent également contribuer.
Dans la nanophtalmie, des anomalies du collagène scléral et une diminution du sulfate de chondroïtine ont été rapportées. Cela entraîne un épaississement scléral, une obstruction du drainage veineux vortiqueux, et une accumulation de liquide choroïdien conduisant à un décollement de rétine exsudatif.
Histologiquement, on observe un arrangement irrégulier des fibres de collagène scléral, un effilochage et une surexpression de fibronectine 6). Dans les cas avec une longueur axiale < 17 mm, on note une désintégration sévère de la structure lamellaire sclérale, tandis que pour une longueur axiale > 17 mm, la structure lamellaire est préservée 6).
DeYoung et al. (2022) ont identifié une mutation de novo de YAP1 (c.178dupG) par séquençage du génome entier (WGS) chez un garçon de 1 an présentant un colobome bilatéral et une microphtalmie droite 3). Cette mutation était difficile à détecter par séquençage d’exome, démontrant l’utilité du WGS. La même mutation n’a pas été retrouvée chez les parents, confirmant son caractère de novo.
Gholami Yarahmadi et al. (2022) ont rapporté une mutation homozygote du site d’épissage de TENM3 (c.5069-1G>C) chez un homme iranien 5). Les mutations connues de TENM3 sont de 7 mutations/6 familles ; ce cas constitue un nouveau rapport de mutation. Les cas proviennent souvent de familles consanguines, confirmant le mode de transmission autosomique récessif.
Javidi et al. (2022) ont identifié une mutation homozygote de SIX6 (c.1A>G) à l’aide d’un panel MAC de 78 gènes chez un garçon de 3 semaines issu d’une famille consanguine 7). Le diamètre cornéen était de 8,0×8,5/8,5×8,5 mm et la longueur axiale à l’IRM était de 19/17,5 mm. Il s’agit du premier cas de microphtalmie et colobome combinés dus à une mutation SIX6.
Rajendrababu et al. (2022) ont réalisé une chirurgie de la cataracte avec fenestration sclérale prophylactique chez 4 patients nanophtalmes (longueur axiale moyenne 17,60 ± 1,40 mm) et ont évalué le tissu scléral prélevé par microscopie optique 6). L’immunohistochimie a confirmé une surexpression de la fibronectine, montrant qu’un diagnostic est possible sans recourir à une microscopie électronique coûteuse. La puissance des implants était de 36 à 54 D.
Adeel et al. (2023) ont rapporté un cas de PMPRS lié au gène MFRP (femme de 47 ans, longueur axiale 18,37/18,00 mm, +10 D) 1). WTW 12,0/12,4 mm, électrorétinogramme éteint, fovéoschisis, épaississement scléro-choroïdien ont été observés, démontrant la diversité phénotypique des mutations MFRP.
