La persistance du système vasculaire fœtal (PFV) est une maladie oculaire congénitale dans laquelle le système vasculaire vitréen formé pendant la période fœtale ne régresse pas après la naissance et persiste. Anciennement appelée « persistance et hyperplasie du vitré primitif (PHPV) », elle a été renommée PFV par Goldberg en 1997 pour mieux refléter la nature de la maladie. Les deux termes sont désormais utilisés de manière interchangeable.
Cette maladie est la deuxième cause la plus fréquente de leucocorie (réflexe pupillaire blanc). 70 à 90 % des patients sont unilatéraux et la plupart sont non héréditaires. Cependant, dans les cas bilatéraux, elle peut être associée à des maladies systémiques telles que la maladie de Norrie ou la trisomie 13. Au niveau génétique, des associations avec les gènes ATOH7 et NDP ont été rapportées.
Chez les nouveau-nés à terme, des vestiges de l’artère hyaloïdienne sont observés dans environ 3 % des cas, tandis que chez les prématurés, environ 95 % présentent une certaine persistance. Cependant, la grande majorité sont des vestiges mineurs sans signification clinique.
QQuelle est la différence entre PHPV et PFV ?
A
PHPV est l’ancien nom du PFV, et les deux termes désignent désormais la même maladie. En 1997, Goldberg a proposé de renommer la maladie en PFV pour mieux décrire la pathologie, et le nom standard international actuel est PFV. Au Japon, les deux noms sont parfois utilisés de manière interchangeable.
Les symptômes sont souvent remarqués par les parents pendant la période néonatale ou la petite enfance.
Pupille blanche (leucocorie) : Le réflexe rouge du fond d’œil est absent et la pupille apparaît blanche. C’est le signe de découverte le plus important.
Microphtalmie : L’œil atteint peut être nettement plus petit que l’œil sain.
Baisse de vision et amblyopie : Un retard de traitement approprié peut entraîner une amblyopie sévère et permanente.
Strabisme : L’œil avec une mauvaise vision peut présenter un strabisme divergent.
La maladie est classée en types antérieur, postérieur et mixte (62 %) selon la localisation principale des lésions.
Type antérieur
Membrane fibreuse rétrolentale : Principale cause de leucocorie. Une membrane fibrovasculaire proliférante adhère à la capsule postérieure du cristallin.
Allongement des procès ciliaires : Sous dilatation, on observe des procès ciliaires allongés se dirigeant vers la face postérieure du cristallin.
Chambre antérieure peu profonde : Le cristallin se déplace vers l’avant, ce qui rend la chambre antérieure peu profonde.
Tache de Mittendorf : point d’attache de l’artère hyaloïdienne persistant sur la capsule postérieure du cristallin. Résidu mineur observé chez 1 à 2 % de la population générale.
Type postérieur
Plis rétiniens : formation de plis rétiniens tractionnels allant du pôle postérieur vers la périphérie.
Dysplasie du nerf optique : peut être associée à une hypoplasie ou une dysplasie du nerf optique.
Papille de Bergmeister : tissu glial persistant sur la papille optique.
QQuelle est la différence de pronostic visuel entre le type antérieur et le type postérieur ?
A
Il diffère considérablement. Dans le type antérieur, une chirurgie du cristallin et une vitrectomie antérieure peuvent permettre d’obtenir une vision utile. Dans le type postérieur, la macula est souvent incluse dans le pli rétinien ou dégénérée, et le pronostic visuel est nettement défavorable. La médiane de l’acuité visuelle à 5 ans est de 20/100 pour le type antérieur et de 20/800 pour le type postérieur, soit une différence importante1).
L’artère hyaloïdienne (vitré primitif) formée vers la 4e semaine de gestation régresse à partir de la 6e semaine à mesure que le vitré secondaire (vitré transparent avasculaire) se forme. Ce processus de régression nécessite l’apoptose et l’activation des macrophages, et il a été démontré que des molécules telles que Wnt7b, Ang2, p53, VEGF et Arf sont impliquées. Lorsque ces signaux sont perturbés, la régression vasculaire est incomplète, conduisant au développement de la PFV.
L’hypothèse du mosaïcisme somatique a également été proposée, selon laquelle des mutations somatiques post-fertilisation pourraient être impliquées dans certains cas.
En cas de PFV bilatérale, rechercher activement une maladie systémique associée. Les principales maladies connues pour être associées sont les suivantes :
Maladie de Norrie : maladie héréditaire liée à l’X. Mutation du gène NDP. Associée à une dysplasie rétinienne bilatérale, une surdité et une déficience intellectuelle.
Trisomie 13 (syndrome de Patau) : anomalie chromosomique. Associée à des malformations systémiques graves.
Le diagnostic différentiel le plus important pour la PFV est le rétinoblastome (tumeur maligne potentiellement mortelle), qui doit être exclu de manière certaine.
Examen du fond d’œil sous dilatation : permet d’observer des signes caractéristiques tels qu’une membrane fibrovasculaire, un allongement des procès ciliaires et des plis rétiniens.
Échographie oculaire (B-scan) : évalue la structure du globe oculaire et la présence de calcifications. La PFV ne présente souvent pas de calcifications, tandis que leur présence suggère fortement un rétinoblastome.
Tomodensitométrie (TDM) : excellente pour détecter les calcifications (hyperdensité). Plus de 90 % des rétinoblastomes présentent des calcifications, mais pas la PFV.
Imagerie par résonance magnétique (IRM) : utile pour évaluer les tissus mous, visualiser le tractus hyaloïdien persistant et différencier d’autres pathologies. Sans irradiation, elle constitue une bonne alternative à la TDM.
Électrorétinographie (ERG) : évalue la fonction rétinienne, particulièrement utile dans les formes postérieures pour évaluer la fonction avant la chirurgie.
Les principaux diagnostics différentiels et leurs points clés sont présentés ci-dessous.
La pupille blanche (réflexe pupillaire blanc) est le signe d’urgence ophtalmologique le plus important. Un diagnostic différentiel avec le rétinoblastome étant nécessaire, il faut consulter un ophtalmologiste dans un établissement spécialisé le plus rapidement possible après la découverte.
Les objectifs du traitement du PFV sont : (1) prévenir les complications telles que l’augmentation de la pression intraoculaire et l’opacité cornéenne, (2) obtenir et maintenir la meilleure acuité visuelle possible, et (3) traiter l’amblyopie.
Pour le type antérieur, la chirurgie du cristallin et la vitrectomie antérieure sont la base. Pour les types postérieur et mixte, une vitrectomie postérieure s’ajoute. L’approche chirurgicale standard est l’approche limbique antérieure.
Une chirurgie précoce est directement liée au pronostic visuel.
L’étude du registre de la cataracte du PEDIG (Pediatric Eye Disease Investigator Group) (Haider et al., 2024) a montré que les cas opérés avant l’âge de 77 jours avaient 13 fois plus de chances d’obtenir une acuité visuelle de comptage des doigts ou mieux par rapport aux cas opérés après 77 jours1).
Extraction du cristallin : ablation du cristallin opaque. Le plus souvent, l’œil est laissé aphake ou, chez l’enfant, on choisit un pseudophake (implantation de lentille intraoculaire).
Vitrectomie antérieure : résection de la membrane fibrovasculaire rétrolenticulaire et du vitré antérieur.
Vitrectomie antérieure : réalisée dans 96 % des cas1).
Prise en charge du type postérieur
Vitrectomie postérieure : libération des brides vitréennes tractionnelles et des plis rétiniens.
Le traitement de l’amblyopie après la chirurgie (occlusion de l’œil sain) est essentiel pour améliorer le pronostic visuel. Une occlusion continue dès l’âge préscolaire est recommandée.
Dans le registre PEDIG de la cataracte (Haider et al., 2024), portant sur 64 yeux et 5 ans de suivi, 48 % des cas ont atteint une acuité visuelle (AV) d’au moins 20/200 à 5 ans, et seulement 10 % ont atteint une vision adaptée à l’âge (20/40 ou mieux) 1). L’AV médiane des yeux aphakes était de 20/100, et celle des yeux pseudophakes de 20/400 (la pseudophakie dans la PFV était significativement associée à un mauvais pronostic, OR 0,14) 1). L’AV médiane dans la forme antérieure était de 20/100, et dans la forme postérieure de 20/800, cette dernière étant nettement moins bonne 1).
QLa chirurgie permet-elle d'obtenir une vision normale ?
A
La chirurgie est la meilleure chance d’améliorer le pronostic visuel, mais il est souvent difficile de retrouver une vision normale. À 5 ans, seulement environ 10 % des cas atteignent une vision adaptée à l’âge (20/40 ou mieux) 1). Le degré de récupération visuelle varie considérablement selon le type de maladie (forme antérieure ou postérieure), le moment de la chirurgie et la rigueur du traitement de l’amblyopie.
Vers la 4e semaine de gestation, l’artère hyaloïdienne, issue de l’artère carotide interne, pénètre dans la cavité vitréenne et forme la majeure partie du vitré primaire. À partir de la 6e semaine, le vitré secondaire, un gel transparent avasculaire, se forme du côté rétinien, repoussant le vitré primaire vers la périphérie, qui régresse alors.
Le processus de régression s’achève de la fin de la période fœtale à la période postnatale. Normalement, les seuls résidus finaux sont le point de Mittendorf sur la capsule postérieure du cristallin, la papille de Bergmeister sur la tête du nerf optique et le canal de Cloquet, qui était le trajet de l’artère hyaloïde.
Mécanismes moléculaires de la régression incomplète
La régression des vaisseaux hyaloïdiens nécessite l’apoptose (mort cellulaire programmée) et la phagocytose par les macrophages. Plusieurs molécules sont impliquées dans ce processus.
Wnt7b : Principal signal induisant l’apoptose par les macrophages périvasculaires.
Ang2 (Angiopoïétine 2) : Facteur de régulation angiogénique favorisant la régression vasculaire.
p53 : Régulateur de l’apoptose.
VEGF : Impliqué dans la régulation des signaux de survie vasculaire pendant la régression.
Arf (p19Arf/p14ARF) : Impliqué dans l’apoptose via la voie p53.
Lorsque ces signaux sont perturbés, le tissu fibrovasculaire autour des vaisseaux hyaloïdiens prolifère anormalement, entraînant une opacité du cristallin, une dysplasie rétinienne et une microphtalmie. La traction du tissu résiduel conduit à un allongement des procès ciliaires et à la formation de plis rétiniens.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Le Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG) collecte des données à grande échelle sur les cataractes congénitales, y compris la PFV, via son registre des cataractes pédiatriques.
L’étude du registre PEDIG par Haider et al. (2024) (64 yeux, 5 ans) a montré un taux de réalisation d’acuité visuelle ≥20/200 de 48 %, un glaucome de 24 % et une opacité de l’axe visuel de 15 à 45 %1). Comparé aux rapports monocentriques antérieurs (étude Bata 33 %, étude Anteby 16,7 %), le taux de réalisation d’acuité visuelle s’est amélioré, suggérant l’efficacité d’une intervention précoce et d’une gestion postopératoire systématique1). De plus, le mauvais pronostic dans les yeux pseudophakes (OR 0,14) a été démontré quantitativement, ce qui constitue une découverte importante pour l’examen des stratégies chirurgicales futures (gestion de l’aphakie vs insertion de lentille intraoculaire)1).
La relation entre la microphtalmie, la microcéphalie, la choroïdopathie pigmentaire (syndrome MPPC) et la PFV est étudiée. Les analyses de génétique moléculaire progressent dans l’identification des mutations génétiques impliquées dans la régression du système hyaloïdien.
Bien que la plupart des PFV aient été considérées comme non héréditaires, l’hypothèse selon laquelle des mutations somatiques post-zygotiques (mosaïcisme) seraient impliquées dans l’apparition de la maladie a été proposée. Avec les progrès du séquençage de nouvelle génération, cette hypothèse devrait être vérifiée à l’avenir.
QEst-il possible que la vision se rétablisse à l'avenir ?
A
À l’heure actuelle, il est difficile de restaurer complètement la déficience visuelle une fois qu’elle est apparue. Cependant, l’accumulation de données à long terme permet d’optimiser le moment de la chirurgie et la gestion postopératoire. De plus, l’élucidation des mécanismes pathogénétiques moléculaires laisse espérer le développement de cibles d’intervention futures.
Haider KM, Freedman SF, Greenwood M, et al. Visual outcomes and complications of surgery for persistent fetal vasculature: a registry study from the Pediatric Eye Disease Investigator Group. Am J Ophthalmol. 2024;260:29-35.
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