Mạch máu bào thai tồn tại (PFV) là một bệnh mắt bẩm sinh trong đó hệ thống mạch máu thủy tinh thể hình thành trong thời kỳ bào thai không thoái triển sau khi sinh và tồn tại. Trước đây được gọi là “Thủy tinh thể nguyên phát tăng sản tồn tại (PHPV)”, nhưng vào năm 1997, Goldberg đã đổi tên thành PFV để phản ánh chính xác hơn bản chất của bệnh. Hiện nay, hai thuật ngữ này được sử dụng thay thế cho nhau.
Bệnh này là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây đồng tử trắng (phản xạ đồng tử trắng). 70-90% bệnh nhân bị một bên, và hầu hết không di truyền. Tuy nhiên, trong trường hợp hai bên, có thể kèm theo các bệnh toàn thân như bệnh Norrie hoặc trisomy 13. Ở cấp độ gen, đã có báo cáo về mối liên quan với gen ATOH7 và NDP.
Ở trẻ sơ sinh đủ tháng, dấu vết của động mạch thủy tinh thể được tìm thấy ở khoảng 3% đáy mắt, trong khi ở trẻ sinh non, khoảng 95% có một số dấu vết còn sót lại. Tuy nhiên, phần lớn là các dấu vết nhỏ không gây vấn đề lâm sàng.
Các triệu chứng thường được cha mẹ phát hiện ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
Tổn thương được phân loại theo vị trí chính thành thể trước, thể sau và thể hỗn hợp (62%).
Thể trước
Màng xơ sau thể thủy tinh: Nguyên nhân chính của bạch đồng tử. Màng xơ mạch tăng sinh bám vào bao sau của thể thủy tinh.
Kéo dài mỏm thể mi: Dưới tác dụng giãn đồng tử, các mỏm thể mi kéo dài hướng về mặt sau của thể thủy tinh.
Tiền phòng nông: Thể thủy tinh di chuyển ra trước làm cho tiền phòng trở nên nông.
Chấm Mittendorf: Điểm bám của động mạch thủy tinh thể còn sót lại trên bao sau thể thủy tinh. Là di tích nhẹ, gặp ở 1-2% dân số nói chung.
Thể Sau
Nếp gấp võng mạc: Hình thành nếp gấp võng mạc do co kéo từ cực sau ra ngoại vi.
Loạn sản thần kinh thị giác: Có thể kèm theo giảm sản hoặc loạn sản thần kinh thị giác.
Nhú Bergmeister: Mô thần kinh đệm còn sót lại trên đĩa thị giác.
Bong võng mạc: Ở thể sau, có thể xảy ra bong võng mạc do co kéo.
Khác biệt lớn. Ở thể trước, có thể đạt được thị lực hữu ích thông qua phẫu thuật thể thủy tinh và cắt dịch kính trước. Ở thể sau, hoàng điểm thường bị bao gồm trong nếp gấp võng mạc hoặc bị thoái hóa, tiên lượng thị lực rất kém. Trung vị thị lực sau 5 năm là 20/100 đối với thể trước và 20/800 đối với thể sau, một sự khác biệt lớn1).
Động mạch thủy tinh thể (thủy tinh thể nguyên phát) hình thành vào khoảng tuần thứ 4 của thai kỳ sẽ thoái triển khi thủy tinh thể thứ phát (thủy tinh thể trong suốt không mạch) hình thành sau tuần thứ 6. Quá trình thoái triển này cần apoptosis và hoạt hóa đại thực bào, và các phân tử như Wnt7b, Ang2, p53, VEGF và Arf đã được chứng minh có liên quan. Khi các tín hiệu này bị gián đoạn, sự thoái triển mạch máu không hoàn toàn, dẫn đến PFV.
Giả thuyết khảm soma cũng đã được đề xuất, trong đó các đột biến soma sau thụ tinh có thể liên quan đến một số trường hợp.
Trong PFV hai mắt, cần chủ động tìm kiếm các bệnh toàn thân kèm theo. Các bệnh chính được biết có liên quan bao gồm:
Bệnh quan trọng nhất cần phân biệt với PFV là u nguyên bào võng mạc (khối u ác tính đe dọa tính mạng), cần loại trừ một cách chắc chắn.
Dưới đây là các bệnh chính cần chẩn đoán phân biệt và các điểm khác biệt.
| Tên bệnh | Vôi hóa | Kích thước nhãn cầu |
|---|---|---|
| PFV | Không | Nhãn cầu nhỏ |
| U nguyên bào võng mạc | Có (trên 90%) | Bình thường đến to |
| Bệnh võng mạc trẻ sinh non | Không | Bình thường |
Đồng tử trắng (phản xạ đồng tử trắng) là dấu hiệu cấp cứu nhãn khoa quan trọng nhất. Do cần phân biệt với u nguyên bào võng mạc, cần đến khám bác sĩ nhãn khoa tại cơ sở chuyên khoa càng sớm càng tốt sau khi phát hiện.
Mục tiêu điều trị PFV là: (1) ngăn ngừa biến chứng như tăng nhãn áp và đục giác mạc, (2) đạt được và duy trì thị lực tốt nhất có thể, (3) điều trị nhược thị.
Ở thể trước, phẫu thuật thể thủy tinh + cắt dịch kính trước là cơ bản. Ở thể sau và thể hỗn hợp, thêm cắt dịch kính sau. Đường mổ thường là đường rìa giác mạc trước.
Phẫu thuật sớm liên quan trực tiếp đến tiên lượng thị lực.
Trong nghiên cứu đăng ký đục thủy tinh thể của PEDIG (Haider và cộng sự, 2024), các trường hợp được phẫu thuật trước 77 ngày tuổi có tỷ lệ đạt thị lực tốt hơn đếm ngón tay cao gấp 13 lần so với các trường hợp phẫu thuật sau 77 ngày1).
Xử trí thể trước
Lấy thể thủy tinh: Loại bỏ thể thủy tinh bị đục. Thường được quản lý như mất thể thủy tinh, hoặc ở trẻ em chọn thể thủy tinh giả (đặt thủy tinh thể nhân tạo).
Phẫu thuật dịch kính trước: Cắt bỏ màng xơ mạch phía sau thể thủy tinh và dịch kính trước.
Cắt dịch kính trước: Được thực hiện ở 96% trường hợp1).
Xử trí thể sau
Phẫu thuật dịch kính sau: Giải phóng các dải dịch kính co kéo và nếp gấp võng mạc.
Phẫu thuật tái tạo võng mạc: Được thêm vào nếu có bong võng mạc co kéo.
Tiên lượng thị lực: Thể sau có tiên lượng xấu hơn đáng kể so với thể trước. Phục hồi chức năng thường bị hạn chế.
Trong quản lý dài hạn sau phẫu thuật, cần chú ý đến các biến chứng sau.
Tỷ lệ mắc biến chứng dài hạn được trình bày dưới đây (PEDIG Cataract Registry, 64 mắt, kết quả 5 năm)1).
| Biến chứng | Tỷ lệ mắc tích lũy 5 năm |
|---|---|
| Glôcôm | 24% (mắt không thể thủy tinh) |
| Đục trục thị giác | 15–45% |
Điều trị nhược thị sau phẫu thuật (che mắt lành) là cần thiết để cải thiện tiên lượng thị lực. Khuyến cáo tập luyện che mắt liên tục từ trước tuổi đi học.
Trong đăng ký đục thủy tinh thể PEDIG (Haider và cộng sự, 2024) trên 64 mắt với kết quả 5 năm, 48% trường hợp đạt thị lực 20/200 trở lên, và chỉ 10% đạt thị lực phù hợp lứa tuổi (20/40 trở lên) 1). Thị lực trung vị ở mắt không có thủy tinh thể là 20/100, và ở mắt có thủy tinh thể nhân tạo là 20/400 (PFV có thủy tinh thể nhân tạo có tiên lượng xấu hơn đáng kể, OR 0,14) 1). Thị lực trung vị ở thể trước là 20/100, và ở thể sau là 20/800, với kết quả kém hơn rõ rệt ở thể sau 1).
Phẫu thuật là cơ hội tốt nhất để cải thiện tiên lượng thị lực, nhưng phục hồi thị lực bình thường thường khó khăn. Chỉ khoảng 10% đạt thị lực phù hợp lứa tuổi (20/40 trở lên) sau 5 năm 1). Mức độ phục hồi thị lực thay đổi rất nhiều tùy thuộc vào thể bệnh (trước/sau), thời điểm phẫu thuật và mức độ triệt để của điều trị nhược thị.
Vào khoảng tuần thứ 4 của thai kỳ, động mạch hyaloid bắt nguồn từ động mạch cảnh trong đi vào khoang dịch kính, tạo thành phần chính của dịch kính nguyên phát. Từ tuần thứ 6, dịch kính thứ phát, một gel trong suốt không mạch máu, bắt đầu hình thành từ phía võng mạc, đẩy dịch kính nguyên phát ra ngoại vi và gây thoái triển.
Quá trình thoái triển hoàn tất từ cuối thời kỳ bào thai đến sau sinh. Ở trạng thái bình thường, chỉ còn lại các tàn dư cuối cùng như điểm Mittendorf trên bao sau thủy tinh thể, nhú Bergmeyer trên đĩa thị giác, và ống Cloquet vốn là đường đi của động mạch thủy tinh thể.
Sự thoái triển của mạch máu thủy tinh thể đòi hỏi quá trình apoptosis (chết tế bào theo chương trình) và thực bào bởi đại thực bào. Nhiều phân tử tham gia vào quá trình này.
Khi các tín hiệu này bị suy giảm, mô xơ mạch quanh mạch thủy tinh thể tăng sinh bất thường, dẫn đến đục thủy tinh thể, loạn sản võng mạc và nhãn cầu nhỏ. Sự kéo của mô tồn dư dẫn đến kéo dài các mỏm thể mi và hình thành nếp gấp võng mạc.
Nhóm Nghiên cứu Bệnh Mắt Trẻ em (PEDIG) đang thu thập dữ liệu quy mô lớn về đục thủy tinh thể bẩm sinh bao gồm PFV thông qua đăng ký đục thủy tinh thể trẻ em.
Nghiên cứu đăng ký PEDIG của Haider và cộng sự (2024) (64 mắt, 5 năm) cho thấy tỷ lệ đạt thị lực 20/200 trở lên là 48%, glôcôm 24%, và đục trục thị giác 15-45%1). So với các báo cáo đơn trung tâm trước đây (nghiên cứu Bata 33%, nghiên cứu Anteby 16,7%), tỷ lệ đạt thị lực đã được cải thiện, cho thấy hiệu quả của can thiệp sớm và quản lý hậu phẫu có hệ thống1). Ngoài ra, tiên lượng xấu ở mắt giả thể thủy tinh (OR 0,14) được chứng minh định lượng là một phát hiện quan trọng để thảo luận về chiến lược phẫu thuật trong tương lai (quản lý không thủy tinh thể so với cấy ghép thủy tinh thể nhân tạo)1).
Mối liên quan giữa tật đầu nhỏ, mắt nhỏ và viêm hắc võng mạc sắc tố (hội chứng MPPC) với PFV đang được nghiên cứu. Thông qua phân tích di truyền phân tử, việc xác định các đột biến gen liên quan đến sự thoái triển của mạch máu thủy tinh thể đang tiến triển.
Mặc dù hầu hết PFV được cho là không di truyền, nhưng giả thuyết cho rằng các đột biến soma (khảm) sau thụ tinh có liên quan đến sự phát sinh bệnh đã được đề xuất. Với sự tiến bộ của công nghệ giải trình tự thế hệ mới, giả thuyết này dự kiến sẽ được kiểm chứng trong tương lai.
Hiện tại, việc phục hồi hoàn toàn suy giảm thị lực đã xảy ra là khó khăn. Tuy nhiên, sự tích lũy dữ liệu dài hạn đã tối ưu hóa thời điểm phẫu thuật và quản lý hậu phẫu. Ngoài ra, việc làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh phân tử-di truyền hứa hẹn phát triển các mục tiêu can thiệp trong tương lai.
