Die persistierende fetale Vaskulatur (PFV) ist eine angeborene Augenerkrankung, bei der das während der Embryonalzeit gebildete Glaskörpergefäßsystem nach der Geburt nicht zurückgebildet wird und bestehen bleibt. Früher wurde sie als „persistierender hyperplastischer primärer Glaskörper (PHPV)“ bezeichnet, aber 1997 benannte Goldberg sie in PFV um, um das Wesen der Erkrankung genauer zu beschreiben. Heute werden beide Begriffe synonym verwendet.
Diese Erkrankung ist die zweithäufigste Ursache für Leukokorie (weißer Pupillenreflex). 70–90 % der Patienten sind einseitig betroffen, und die meisten Fälle sind nicht erblich. Bei beidseitigem Auftreten kann sie jedoch mit systemischen Erkrankungen wie Morbus Norrie oder Trisomie 13 einhergehen. Auf genetischer Ebene wurden Assoziationen mit den Genen ATOH7 und NDP berichtet.
Bei reifgeborenen Säuglingen werden in etwa 3 % der Fälle Reste der Arteria hyaloidea gefunden, während bei Frühgeborenen etwa 95 % irgendeine Form von Resten aufweisen. Die überwiegende Mehrheit sind jedoch klinisch unbedeutende geringfügige Reste.
QWas ist der Unterschied zwischen PHPV und PFV?
A
PHPV ist die alte Bezeichnung für PFV, und beide Begriffe bezeichnen heute dieselbe Erkrankung. 1997 schlug Goldberg die Umbenennung in PFV vor, um die Pathologie genauer zu beschreiben, und der aktuelle internationale Standardname ist PFV. In Japan werden beide Namen manchmal gemischt verwendet.
Die Erkrankung wird je nach Hauptlokalisation der Läsionen in einen vorderen, hinteren und gemischten Typ (62%) eingeteilt.
Vorderer Typ
Retrolentale fibröse Membran : Hauptursache der Leukokorie. Eine proliferierende fibrovaskuläre Membran haftet an der hinteren Linsenkapsel.
Verlängerung der Ziliarfortsätze : Unter Mydriasis sind verlängerte Ziliarfortsätze zu sehen, die zur Linsenrückfläche ziehen.
Flache Vorderkammer : Durch die Vorwärtsverlagerung der Linse wird die Vorderkammer flach.
Mittendorf-Punkt : Ansatzstelle der persistierenden Arteria hyaloidea an der hinteren Linsenkapsel. Geringfügiger Überrest, der bei 1–2 % der Allgemeinbevölkerung zu finden ist.
Posteriorer Typ
Netzhautfalten : Bildung von traktiven Netzhautfalten, die vom hinteren Pol zur Peripherie ziehen.
Sehnervfehlbildung : Kann mit einer Hypoplasie oder Dysplasie des Sehnervs einhergehen.
Bergmeister-Papille : Auf der Papille verbliebenes Gliagewebe.
Netzhautablösung : Beim posterioren Typ kann eine traktive Netzhautablösung auftreten.
QWie stark unterscheidet sich die Sehprognose zwischen anteriorem und posteriorem Typ?
A
Sie unterscheidet sich erheblich. Beim anterioren Typ kann durch Linsenchirurgie und anteriore Vitrektomie eine brauchbare Sehschärfe erreicht werden. Beim posterioren Typ ist die Makula oft in die Netzhautfalte einbezogen oder degeneriert, und die Sehprognose ist deutlich schlechter. Der mediane Visus nach 5 Jahren beträgt 20/100 für den anterioren Typ und 20/800 für den posterioren Typ, ein großer Unterschied1).
Die um die 4. Schwangerschaftswoche gebildete Arteria hyaloidea (primärer Glaskörper) bildet sich ab der 6. Woche zurück, wenn sich der sekundäre Glaskörper (gefäßloser transparenter Glaskörper) entwickelt. Dieser Rückbildungsprozess erfordert Apoptose und Makrophagenaktivierung, an der Moleküle wie Wnt7b, Ang2, p53, VEGF und Arf beteiligt sind. Wenn diese Signale gestört sind, ist die Gefäßrückbildung unvollständig, und es entwickelt sich eine PFV.
Es wurde auch die somatische Mosaik-Hypothese vorgeschlagen, wonach somatische Mutationen nach der Befruchtung an der Entstehung einiger Fälle beteiligt sein könnten.
Bei bilateraler PFV sollte aktiv nach einer assoziierten systemischen Erkrankung gesucht werden. Die wichtigsten bekannten assoziierten Erkrankungen sind:
Morbus Norrie : X-chromosomal vererbte Erkrankung. NDP-Genmutation. Einhergehend mit bilateraler Netzhautdysplasie, Hörverlust und geistiger Behinderung.
Trisomie 13 (Pätau-Syndrom) : Chromosomenanomalie. Einhergehend mit schweren systemischen Fehlbildungen.
Fundusuntersuchung in Mydriasis : Bestätigung charakteristischer Befunde wie fibrovaskuläre Membran, verlängerte Ziliarfortsätze und Netzhautfalten.
Ophthalmologische Ultraschalluntersuchung (B-Scan) : Beurteilung der Augenstruktur und Bewertung von Verkalkungen. Bei PFV finden sich oft keine Verkalkungen, während ihr Vorhandensein stark auf ein Retinoblastom hindeutet.
CT-Untersuchung : Hervorragend geeignet zum Nachweis von Verkalkungen (hohe Dichte). Bei Retinoblastomen zeigen über 90 % Verkalkungen, bei PFV in der Regel nicht.
MRT-Untersuchung : Nützlich zur Beurteilung von Weichteilen, Darstellung des persistierenden Glaskörpergefäßstrangs und Abgrenzung zu anderen Erkrankungen. Ohne Strahlenbelastung eine gute Alternative zur CT.
Elektroretinographie (ERG) : Beurteilung der Netzhautfunktion, insbesondere bei der posterioren Form hilfreich zur Funktionserfassung vor einer Operation.
Die wichtigsten Differentialdiagnosen und Unterscheidungsmerkmale sind unten aufgeführt.
Die weiße Pupille (weißer Pupillenreflex) ist das wichtigste ophthalmologische Notfallzeichen. Da eine Abgrenzung zum Retinoblastom erforderlich ist, sollte nach der Entdeckung so schnell wie möglich ein Facharzt für Augenheilkunde in einer spezialisierten Einrichtung aufgesucht werden.
Die Behandlungsziele der PFV sind: (1) Prävention von Komplikationen wie erhöhtem Augeninnendruck und Hornhauttrübung, (2) bestmöglicher Erhalt und Verbesserung des Sehvermögens, und (3) Behandlung der Amblyopie.
Beim anterioren Typ sind Linsenchirurgie und anteriore Vitrektomie die Grundlage. Bei posteriorem und gemischtem Typ kommt eine posteriore Vitrektomie hinzu. Der chirurgische Zugang erfolgt in der Regel über den vorderen Hornhautlimbus.
Eine frühzeitige Operation wirkt sich direkt auf die Sehprognose aus.
Die Kataraktregisterstudie der PEDIG (Pediatric Eye Disease Investigator Group) (Haider et al., 2024) zeigte, dass Fälle, die vor dem 77. Lebenstag operiert wurden, eine 13-mal höhere Wahrscheinlichkeit hatten, ein Sehvermögen von Fingerzählen oder besser zu erreichen, als Fälle, die nach dem 77. Lebenstag operiert wurden1).
Linsenextraktion : Entfernung der getrübten Linse. Meistens wird das Auge aphak belassen oder bei Kindern wird eine Pseudophakie (Intraokularlinsenimplantation) gewählt.
Vordere Vitrektomie : Resektion der fibrovaskulären Membran hinter der Linse und des vorderen Glaskörpers.
Vordere Vitrektomie : wird in 96 % der Fälle durchgeführt1).
Behandlung des posterioren Typs
Hintere Vitrektomie : Lösung von traktiven Glaskörpersträngen und Netzhautfalten.
Netzhautwiederanlage-Operation : wird bei begleitender traktiver Netzhautablösung zusätzlich durchgeführt.
Sehprognose : Der posteriore Typ hat eine deutlich schlechtere Prognose als der anteriore Typ. Die funktionelle Erholung ist oft begrenzt.
Die Amblyopiebehandlung nach der Operation (Okklusion des gesunden Auges) ist für die Verbesserung der Sehprognose unerlässlich. Eine kontinuierliche Okklusion ab dem Vorschulalter wird empfohlen.
Im PEDIG-Kataraktregister (Haider et al., 2024) mit 64 Augen und 5-Jahres-Ergebnissen erreichten 48 % der Fälle nach 5 Jahren einen Visus von 20/200 oder besser, und nur 10 % erreichten einen altersentsprechenden Visus (20/40 oder besser) 1). Der mediane Visus aphaker Augen betrug 20/100, der pseudophaker Augen 20/400 (Pseudophakie bei PFV war signifikant mit einer schlechteren Prognose verbunden, OR 0,14) 1). Der mediane Visus der vorderen Form betrug 20/100, der hinteren Form 20/800, wobei die hintere Form deutlich schlechter war 1).
QKann durch die Operation eine normale Sehkraft erreicht werden?
A
Die Operation ist die größte Chance zur Verbesserung der Sehprognose, aber eine normale Sehkraft ist oft schwer zu erreichen. Nach 5 Jahren erreichen nur etwa 10 % der Fälle einen altersentsprechenden Visus (20/40 oder besser) 1). Das Ausmaß der Seherholung variiert stark je nach Krankheitstyp (vordere/hintere Form), Operationszeitpunkt und Gründlichkeit der Amblyopiebehandlung.
Etwa in der 4. Schwangerschaftswoche tritt die aus der A. carotis interna abzweigende A. hyaloidea in die Glaskörperhöhle ein und bildet den Hauptbestandteil des primären Glaskörpers. Ab der 6. Woche bildet sich der sekundäre Glaskörper, ein avaskuläres transparentes Gel, von der Netzhautseite her, drängt den primären Glaskörper zur Peripherie, der dann zurückgebildet wird.
Der Rückbildungsprozess wird von der späten Fetalzeit bis nach der Geburt abgeschlossen. Als endgültige Überreste verbleiben normalerweise nur der Mittendorf-Punkt auf der hinteren Linsenkapsel, die Bergmeister-Papille auf der Sehnervenpapille und der Cloquet-Kanal, der den Verlauf der Arteria hyaloidea darstellte.
Molekulare Mechanismen der unvollständigen Rückbildung
Die Rückbildung der hyaloiden Gefäße erfordert Apoptose (programmierter Zelltod) und Phagozytose durch Makrophagen. An diesem Prozess sind mehrere Moleküle beteiligt.
Wnt7b: Hauptsignal für die Induktion der Apoptose durch perivaskuläre Makrophagen.
Ang2 (Angiopoietin 2): Angiogenetischer Regulator, der die Gefäßrückbildung fördert.
p53: Regulator der Apoptose.
VEGF: Beteiligt an der Regulation von Gefäßüberlebenssignalen während der Rückbildung.
Arf (p19Arf/p14ARF): Beteiligt an der Apoptose über den p53-Signalweg.
Wenn diese Signale gestört sind, proliferiert das fibrovaskuläre Gewebe um die hyaloiden Gefäße abnormal, was zu Linsentrübung, Netzhautdysplasie und Mikrophthalmie führt. Der Zug des Restgewebes führt zu einer Verlängerung der Ziliarfortsätze und zur Bildung von Netzhautfalten.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Die Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG) sammelt über ihr pädiatrisches Kataraktregister umfangreiche Daten zu angeborenen Katarakten, einschließlich PFV.
Die PEDIG-Registerstudie von Haider et al. (2024) (64 Augen, 5 Jahre) zeigte eine Erreichungsrate des Sehvermögens von ≥20/200 von 48%, Glaukom von 24% und Visusachsentrübung von 15–45%1). Im Vergleich zu früheren Einzelzentrumsberichten (Bata-Studie 33%, Anteby-Studie 16,7%) hat sich die Erreichungsrate des Sehvermögens verbessert, was auf die Wirksamkeit einer frühzeitigen Intervention und eines systematischen postoperativen Managements hindeutet1). Darüber hinaus wurde die schlechte Prognose bei pseudophaken Augen (OR 0,14) quantitativ nachgewiesen, was eine wichtige Erkenntnis für die Prüfung zukünftiger Operationsstrategien (Aphakie-Management vs. Intraokularlinsenimplantation) darstellt1).
Der Zusammenhang zwischen Mikrozephalie, Mikrophthalmie, pigmentärer Chorioretinopathie (MPPC-Syndrom) und PFV wird untersucht. Durch molekulargenetische Analysen schreitet die Identifizierung von Genmutationen voran, die an der Rückbildung der Glaskörpergefäße beteiligt sind.
Viele PFV-Fälle galten als nicht erblich, aber es wurde die Hypothese aufgestellt, dass somatische Mutationen nach der Befruchtung (Mosaik) an der Entstehung beteiligt sind. Mit Fortschritten in der Next-Generation-Sequencing-Technologie wird diese Hypothese voraussichtlich in Zukunft weiter überprüft werden.
QBesteht die Möglichkeit, dass sich das Sehvermögen in Zukunft erholt?
A
Derzeit ist eine vollständige Wiederherstellung der eingetretenen Sehbehinderung schwierig. Die Ansammlung von Langzeitdaten ermöglicht jedoch eine Optimierung des Operationszeitpunkts und der postoperativen Versorgung. Darüber hinaus wird von der Aufklärung der molekulargenetischen Pathogenese die Entwicklung zukünftiger Interventionsziele erwartet.
Haider KM, Freedman SF, Greenwood M, et al. Visual outcomes and complications of surgery for persistent fetal vasculature: a registry study from the Pediatric Eye Disease Investigator Group. Am J Ophthalmol. 2024;260:29-35.
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