Persistan fetal vaskülatür (PFV), fetal dönemde oluşan vitreus damar sisteminin doğumdan sonra gerilemeyip kalmasıyla karakterize konjenital bir göz hastalığıdır. Eskiden “Persistan Hiperplastik Primer Vitreus (PHPV)” olarak adlandırılırken, 1997’de Goldberg tarafından hastalığın özünü daha iyi yansıtan “PFV” olarak yeniden adlandırılmıştır. Günümüzde her iki terim eş anlamlı olarak kullanılmaktadır.
Bu hastalık, beyaz pupilla (beyaz pupilla refleksi) yapan hastalıklar arasında ikinci en sık nedendir. Hastaların %70-90’ı tek taraflıdır ve çoğu kalıtsal değildir. Ancak iki taraflı olgulara Norrie hastalığı veya trizomi 13 gibi sistemik hastalıklar eşlik edebilir. Genetik düzeyde ATOH7 ve NDP genleri ile ilişki bildirilmiştir.
Miadında doğan bebeklerin yaklaşık %3’ünde vitreus arteri kalıntısı görülürken, prematüre bebeklerde yaklaşık %95’inde bir miktar kalıntı saptanır. Ancak çoğu klinik olarak sorun oluşturmayan hafif kalıntılardır.
Yenidoğan ve bebeklerde ebeveynlerin fark ettiği belirtiler sıktır.
Lezyonun ana yerleşimine göre ön tip, arka tip ve karışık tip (%62) olarak sınıflandırılır.
Ön tip
Lens arkası fibrovasküler membran: Lökokorinin ana nedeni. Proliferatif fibrovasküler membran lens arka kapsülüne yapışır.
Siliyer uzantıların uzaması: Midriyazis altında uzamış siliyer uzantılar lens arkasına doğru yönelmiş olarak görülür.
Sığ ön kamara: Lens öne doğru yer değiştirdiği için ön kamara sığlaşır.
Mittendorf noktası: Lens arka kapsülünde kalıntı hyaloid arter bağlantı noktası. Genel popülasyonun %1-2’sinde de görülen hafif bir kalıntı.
Arka tip
Retina kıvrımı: Arka kutuptan perifere doğru traksiyonel retina kıvrımı oluşur.
Optik sinir anomalisi: Optik sinir hipoplazisi veya displazisi eşlik edebilir.
Bergmeister papillası: Optik disk üzerinde kalan glial doku.
Retina dekolmanı: Arka tipte traksiyonel retina dekolmanı komplike olabilir.
Büyük fark vardır. Ön tipte lens cerrahisi ve ön vitrektomi ile faydalı görme elde edilebilir. Arka tipte makula sıklıkla retina kıvrımı içinde yer alır veya dejeneredir ve görme prognozu belirgin şekilde kötüdür. 5 yıl sonraki medyan görme keskinliği ön tipte 20/100, arka tipte 20/800 olup büyük fark vardır1).
Embriyonik 4. haftada oluşan hyaloid arter (primer vitreus), embriyonik 6. haftadan itibaren sekonder vitreus (avasküler şeffaf vitreus) oluştukça geriler. Bu gerileme süreci apoptoz ve makrofaj aktivasyonu gerektirir ve Wnt7b, Ang2, p53, VEGF, Arf gibi moleküllerin rol oynadığı gösterilmiştir. Bu sinyaller bozulduğunda vasküler gerileme eksik kalır ve PFV gelişir.
Somatik mozaisizm hipotezi de öne sürülmüştür; döllenme sonrası somatik mutasyonlar bazı vakaların gelişiminde rol oynayabilir.
Bilateral PFV’de sistemik hastalıklar aktif olarak araştırılmalıdır. İlişkili olduğu bilinen başlıca hastalıklar şunlardır:
PFV’de en önemli ayırıcı tanı, hayatı tehdit eden kötü huylu bir tümör olan retinoblastomdur ve kesin olarak dışlanmalıdır.
Başlıca ayırıcı tanılar ve ayırt edici noktalar aşağıda gösterilmiştir.
| Hastalık Adı | Kalsifikasyon | Göz Boyutu |
|---|---|---|
| PFV | Yok | Mikroftalmi |
| Retinoblastoma | Var (%90’dan fazla) | Normalden büyük |
| Prematüre retinopatisi | Yok | Normal |
Beyaz göz bebeği (beyaz pupilla refleksi) en önemli oftalmolojik acil durum belirtisidir. Retinoblastoma ile ayırıcı tanı gerektirdiğinden, tespit edildikten sonra mümkün olan en kısa sürede uzman bir göz kliniğine başvurulmalıdır.
PFV tedavisinin hedefleri: (1) göz içi basıncı artışı ve kornea bulanıklığı gibi komplikasyonların önlenmesi, (2) mümkün olan en iyi görme keskinliğinin kazanılması ve korunması, (3) ambliyopi tedavisidir.
Anterior tipte lens cerrahisi + anterior vitrektomi temel tedavidir. Posterior ve miks tiplerde ayrıca posterior vitrektomi eklenir. Cerrahi yaklaşım genellikle ön korneal limbal yaklaşım ile yapılır.
Erken cerrahi görsel prognozu doğrudan etkiler.
PEDIG (Pediatrik Göz Hastalıkları Araştırma Grubu) katarakt kayıt çalışmasında (Haider ve ark., 2024), doğumdan sonraki 77. günden önce ameliyat edilen olguların, 77. gün ve sonrasında ameliyat edilenlere kıyasla parmak sayma veya daha iyi görme elde etme olasılığının 13 kat daha yüksek olduğu gösterilmiştir1).
Ön Tipin Yönetimi
Lens Ekstraksiyonu: Bulanık lensin çıkarılması. Çoğunlukla afak olarak yönetilir veya çocuklarda psödofaki (göz içi lens implantasyonu) tercih edilir.
Ön Vitrektomi: Lens arkasındaki fibrovasküler membran ve ön vitreusun çıkarılması.
Ön Vitrektomi: Vakaların %96’sında uygulanır1).
Arka Tipin Yönetimi
Arka Vitrektomi: Traksiyonel vitreus bantlarının ve retina kıvrımlarının serbestleştirilmesi.
Retina Yerleştirme Cerrahisi: Traksiyonel retina dekolmanı eşlik ediyorsa eklenir.
Görme Prognozu: Arka tip, ön tipe göre belirgin şekilde daha kötü prognoza sahiptir. Fonksiyonel iyileşme genellikle sınırlıdır.
Ameliyat sonrası uzun dönem yönetiminde aşağıdaki komplikasyonlara dikkat edilmelidir.
Uzun dönem komplikasyonların insidansı aşağıda gösterilmiştir (PEDIG Katarakt Kaydı, 64 göz, 5 yıllık sonuçlar)1).
| Komplikasyon | 5 Yıllık Kümülatif İnsidans |
|---|---|
| Glokom | %24 (afak göz) |
| Görsel aks opasitesi | %15–45 |
Ameliyat sonrası ambliyopi tedavisi (sağlıklı gözü kapatma) görsel prognozu iyileştirmek için gereklidir. Okul öncesi dönemden itibaren sürekli kapama egzersizleri önerilir.
PEDIG katarakt kaydından (Haider ve ark., 2024) 64 gözün 5 yıllık sonuçlarında, 5. yılda %48’inin 20/200 veya daha iyi görme keskinliğine ulaştığı, yalnızca %10’unun yaşa uygun görme (20/40 veya daha iyi) elde ettiği bildirilmiştir1). Afakik gözlerde ortanca görme 20/100, psödofakik gözlerde ise 20/400 idi (psödofakik PFV anlamlı olarak daha kötü prognoza sahipti, OR 0.14)1). Anterior tipte ortanca görme 20/100, posterior tipte ise 20/800 idi; posterior tip belirgin şekilde daha kötüydü1).
Ameliyat görsel prognozu iyileştirmek için en büyük fırsattır, ancak normal görmeye dönüş genellikle zordur. 5. yılda yaşa uygun görme (20/40 veya daha iyi) elde etme oranı yalnızca %10 civarındadır1). Görme iyileşmesinin derecesi hastalık tipine (anterior/posterior), ameliyat zamanlamasına ve ambliyopi tedavisinin titizliğine bağlı olarak büyük ölçüde değişir.
Yaklaşık 4. gebelik haftasında, internal karotid arterden ayrılan hyaloid arter vitreus boşluğuna girer ve primer vitreusun ana kısmını oluşturur. 6. gebelik haftasından itibaren, retina tarafından avasküler şeffaf bir jel olan sekonder vitreus oluşmaya başlar ve primer vitreus perifere itilerek geriler.
Gerileme süreci geç fetal dönemden doğum sonrasına kadar tamamlanır. Normalde nihai kalıntılar olarak sadece lens arka kapsülündeki Mittendorf noktası, optik disk üzerindeki Bergmeister papillası ve hyaloid arter yolunu oluşturan Cloquet kanalı kalır.
Hyaloid damarların gerilemesi, apoptoz (programlı hücre ölümü) ve makrofajlar tarafından fagositoz gerektirir. Bu süreçte birden fazla molekül rol oynar.
Bu sinyaller bozulduğunda, hyaloid damarların çevresindeki fibrovasküler doku anormal şekilde çoğalır ve lens opasitesi, retina displazisi ve mikroftalmiye yol açar. Kalıntı dokunun traksiyonu, siliyer süreçlerin uzamasına ve retina kıvrımlarının oluşumuna neden olur.
Pediatrik Göz Hastalıkları Araştırma Grubu (PEDIG), Pediatrik Katarakt Kaydı aracılığıyla PFV dahil konjenital kataraktlarla ilgili büyük ölçekli veri toplamayı ilerletmektedir.
Haider ve ark. (2024) tarafından yapılan PEDIG kayıt çalışması (64 göz, 5 yıl), 20/200 veya daha iyi görme keskinliğine ulaşma oranını %48, glokomu %24 ve görsel aks opasitesini %15-45 olarak göstermiştir1). Geçmiş tek merkezli raporlarla (Bata çalışması %33, Anteby çalışması %16.7) karşılaştırıldığında, görme keskinliğine ulaşma oranı artmıştır ve bu, erken müdahale ve sistematik postoperatif yönetimin etkisini düşündürmektedir1). Ayrıca, psödofakik gözlerdeki kötü prognoz (OR 0.14) kantitatif olarak gösterilmiştir; bu, gelecekteki cerrahi stratejilerin (afak yönetimi vs. göz içi lens implantasyonu) değerlendirilmesi için önemli bir bulgudur1).
Mikrosefali, mikroftalmi, pigmenter koryoretinopati (MPPC sendromu) ile PFV arasındaki ilişki araştırılmaktadır. Moleküler genetik analizlerle, vitreus damar gerilemesinde rol oynayan gen mutasyonlarının tanımlanması ilerlemektedir.
Birçok PFV vakası kalıtsal olmayan olarak kabul edilse de, döllenme sonrası somatik mutasyonların (mozaisizm) hastalığın gelişiminde rol oynadığı hipotezi öne sürülmüştür. Yeni nesil dizileme teknolojisindeki ilerlemelerle bu hipotezin gelecekte daha fazla test edilmesi beklenmektedir.
Şu anda, oluşan görme bozukluğunun tamamen düzelmesi zordur. Ancak uzun vadeli verilerin birikmesiyle cerrahi zamanlaması ve postoperatif bakımın optimizasyonu ilerlemektedir. Ayrıca, moleküler genetik mekanizmaların aydınlatılmasıyla gelecekteki müdahale hedeflerinin geliştirilmesi beklenmektedir.
