Персистирующее фетальное сосудистое русло (PFV) — это врожденное заболевание глаз, при котором сосудистая система стекловидного тела, сформировавшаяся в эмбриональном периоде, не регрессирует после рождения и сохраняется. Ранее оно называлось «персистирующее гиперпластическое первичное стекловидное тело (PHPV)», но в 1997 году Голдберг переименовал его в PFV для более точного отражения сущности заболевания. В настоящее время оба термина используются как синонимы.
Это заболевание является второй по частоте причиной лейкокории (белого зрачкового рефлекса). 70–90% пациентов имеют одностороннее поражение, и большинство случаев не являются наследственными. Однако при двустороннем поражении оно может быть связано с системными заболеваниями, такими как болезнь Норри или трисомия 13. На генетическом уровне сообщалось о связи с генами ATOH7 и NDP.
У доношенных новорожденных остатки гиалоидной артерии обнаруживаются примерно в 3% случаев, тогда как у недоношенных примерно в 95% случаев наблюдаются те или иные остатки. Однако подавляющее большинство из них являются клинически незначимыми минимальными остатками.
QВ чем разница между PHPV и PFV?
A
PHPV — это старое название PFV, и теперь оба термина обозначают одно и то же заболевание. В 1997 году Голдберг предложил переименовать его в PFV для более точного описания патологии, и в настоящее время международным стандартным названием является PFV. В Японии оба названия иногда используются как взаимозаменяемые.
Заболевание классифицируется на передний, задний и смешанный типы (62%) в зависимости от основной локализации поражений.
Передний тип
Ретролентальная фиброзная мембрана : Основная причина лейкокории. Пролиферирующая фиброваскулярная мембрана прикрепляется к задней капсуле хрусталика.
Удлинение цилиарных отростков : При расширении зрачка видны удлиненные цилиарные отростки, направляющиеся к задней поверхности хрусталика.
Мелкая передняя камера : Из-за смещения хрусталика кпереди передняя камера становится мелкой.
Пятно Миттендорфа : место прикрепления гиалоидной артерии, сохранившееся на задней капсуле хрусталика. Незначительный остаток, наблюдаемый у 1–2% населения.
Задний тип
Складки сетчатки : формирование тракционных складок сетчатки, идущих от заднего полюса к периферии.
Аномалия зрительного нерва : может сопровождаться гипоплазией или дисплазией зрительного нерва.
Сосок Бергмейстера : глиальная ткань, сохранившаяся на диске зрительного нерва.
Отслойка сетчатки : при заднем типе может возникнуть тракционная отслойка сетчатки.
QНасколько различается зрительный прогноз при переднем и заднем типах?
A
Он существенно различается. При переднем типе хирургия хрусталика и передняя витрэктомия могут обеспечить полезное зрение. При заднем типе макула часто вовлечена в складку сетчатки или дегенерирована, и зрительный прогноз значительно хуже. Медиана остроты зрения через 5 лет составляет 20/100 для переднего типа и 20/800 для заднего типа, что является большой разницей1).
Гиалоидная артерия (первичное стекловидное тело), формирующаяся примерно на 4-й неделе беременности, регрессирует начиная с 6-й недели по мере формирования вторичного стекловидного тела (бессосудистого прозрачного стекловидного тела). Этот процесс регрессии требует апоптоза и активации макрофагов, и было показано, что в нем участвуют такие молекулы, как Wnt7b, Ang2, p53, VEGF и Arf. Когда эти сигналы нарушаются, сосудистая регрессия становится неполной, что приводит к развитию ПФС.
Также была предложена гипотеза соматического мозаицизма, согласно которой соматические мутации после оплодотворения могут быть вовлечены в развитие некоторых случаев.
При двусторонней ПФС следует активно искать сопутствующее системное заболевание. Основные известные связанные заболевания перечислены ниже.
Наиболее важным дифференциальным диагнозом ПФВ является ретинобластома (жизнеугрожающая злокачественная опухоль), которую необходимо надежно исключить.
Офтальмоскопия с расширением зрачка : подтверждение характерных признаков, таких как фиброваскулярная мембрана, удлинение цилиарных отростков, складки сетчатки.
Офтальмологическое ультразвуковое исследование (B-сканирование) : оценка структуры глазного яблока и наличия кальцификатов. При ПФВ кальцификаты часто отсутствуют, тогда как их наличие сильно указывает на ретинобластому.
КТ-исследование : отлично подходит для выявления кальцификатов (высокой плотности). При ретинобластоме кальцификаты обнаруживаются более чем в 90% случаев, при ПФВ обычно отсутствуют.
МРТ-исследование : полезно для оценки мягких тканей, визуализации персистирующего стекловидного сосудистого тяжа и дифференциации с другими заболеваниями. Без лучевой нагрузки является хорошей альтернативой КТ.
Флюоресцентная ангиография (ФА) : используется для оценки кровотока в сосудистых остатках.
Электроретинография (ЭРГ) : оценка функции сетчатки, особенно при задней форме полезна для понимания функции перед операцией.
Основные дифференциальные диагнозы и ключевые точки различия приведены ниже.
Заболевание
Кальцификация
Размер глазного яблока
ПФВ
Отсутствует
Микрофтальм
Ретинобластома
Да (более 90%)
Нормальный или большой
Ретинопатия недоношенных
Нет
Нормальный
QЧто делать при обнаружении белого зрачка?
A
Белый зрачок (белый зрачковый рефлекс) является важнейшим офтальмологическим признаком неотложного состояния. Поскольку необходима дифференциальная диагностика с ретинобластомой, после обнаружения следует как можно скорее обратиться к офтальмологу в специализированное учреждение.
Цели лечения ПФС: (1) предотвращение осложнений, таких как повышение внутриглазного давления и помутнение роговицы, (2) достижение и сохранение максимально возможного зрения, и (3) лечение амблиопии.
При переднем типе основой являются хирургия хрусталика и передняя витрэктомия. При заднем и смешанном типах добавляется задняя витрэктомия. Хирургический доступ обычно осуществляется через передний лимб роговицы.
Ранняя операция напрямую влияет на зрительный прогноз.
Исследование регистра катаракты PEDIG (Pediatric Eye Disease Investigator Group) (Haider et al., 2024) показало, что у пациентов, прооперированных до 77-го дня жизни, шансы достичь остроты зрения счета пальцев или выше были в 13 раз выше по сравнению с пациентами, прооперированными после 77-го дня жизни1).
Экстракция хрусталика : удаление мутного хрусталика. В большинстве случаев глаз оставляют артифакичным (без хрусталика) или у детей выбирают псевдофакию (имплантацию интраокулярной линзы).
Послеоперационное лечение амблиопии (окклюзия здорового глаза) необходимо для улучшения зрительного прогноза. Рекомендуется непрерывная окклюзия, начиная с дошкольного возраста.
В регистре катаракты PEDIG (Haider и соавт., 2024) на 64 глазах с 5-летним наблюдением 48% случаев достигли остроты зрения (ОЗ) 20/200 или лучше через 5 лет, и только 10% достигли возрастной нормы (20/40 или лучше) 1). Медианная ОЗ артифакичных глаз составила 20/100, а псевдофакичных — 20/400 (псевдофакия при ПССТ была значимо связана с худшим прогнозом, ОШ 0,14) 1). Медианная ОЗ передней формы составила 20/100, задней — 20/800, причем задняя форма была значительно хуже 1).
QМожно ли достичь нормального зрения после операции?
A
Операция — это лучшая возможность улучшить зрительный прогноз, но восстановление нормального зрения часто затруднено. Через 5 лет только около 10% случаев достигают возрастной нормы (20/40 или лучше) 1). Степень восстановления зрения значительно варьирует в зависимости от типа заболевания (передняя/задняя форма), сроков операции и тщательности лечения амблиопии.
Примерно на 4-й неделе беременности гиалоидная артерия, отходящая от внутренней сонной артерии, проникает в стекловидную полость и формирует основную часть первичного стекловидного тела. После 6-й недели вторичное стекловидное тело, бессосудистый прозрачный гель, начинает формироваться со стороны сетчатки, оттесняя первичное стекловидное тело к периферии, которое затем регрессирует.
Процесс регрессии завершается в позднем фетальном периоде и после рождения. В норме конечными остатками являются только точка Миттендорфа на задней капсуле хрусталика, сосочек Бергмейстера на диске зрительного нерва и канал Клоке, который был ходом гиалоидной артерии.
Регрессия гиалоидных сосудов требует апоптоза (программируемой клеточной гибели) и фагоцитоза макрофагами. В этом процессе участвуют несколько молекул.
Wnt7b: Основной сигнал, индуцирующий апоптоз периваскулярными макрофагами.
VEGF: Участвует в регуляции сигналов выживания сосудов во время регрессии.
Arf (p19Arf/p14ARF): Участвует в апоптозе через путь p53.
Когда эти сигналы нарушаются, фиброваскулярная ткань вокруг гиалоидных сосудов аномально разрастается, что приводит к помутнению хрусталика, дисплазии сетчатки и микрофтальмии. Тяга остаточной ткани приводит к удлинению цилиарных отростков и образованию складок сетчатки.
7. Последние исследования и будущие перспективы (отчеты на стадии исследований)
Группа по исследованию глазных болезней у детей (PEDIG) собирает крупномасштабные данные о врожденной катаракте, включая PFV, через свой регистр детской катаракты.
Исследование регистра PEDIG Haider и соавт. (2024) (64 глаза, 5 лет) показало частоту достижения остроты зрения ≥20/200 48%, глаукому 24% и помутнение зрительной оси 15–45%1). По сравнению с предыдущими отчетами одного центра (исследование Bata 33%, исследование Anteby 16,7%) частота достижения остроты зрения улучшилась, что предполагает эффективность раннего вмешательства и систематического послеоперационного ведения1). Кроме того, был количественно показан плохой прогноз при псевдофакичных глазах (ОШ 0,14), что является важным выводом для рассмотрения будущих хирургических стратегий (ведение афакии против имплантации интраокулярной линзы)1).
Изучается связь между микроцефалией, микрофтальмией, пигментной хориоретинопатией (синдром MPPC) и ПФС. Молекулярно-генетический анализ продвигается в идентификации мутаций генов, участвующих в регрессии стекловидных сосудов.
Хотя многие случаи ПФС считались ненаследственными, была выдвинута гипотеза, что соматические мутации после оплодотворения (мозаицизм) участвуют в развитии заболевания. С прогрессом технологий секвенирования нового поколения ожидается, что эта гипотеза будет проверена в будущем.
QВозможно ли восстановление зрения в будущем?
A
В настоящее время полное восстановление уже возникшего нарушения зрения затруднительно. Однако накопление долгосрочных данных позволяет оптимизировать сроки операции и послеоперационное ведение. Кроме того, выяснение молекулярно-генетических механизмов патогенеза дает надежду на разработку будущих мишеней для вмешательства.
Haider KM, Freedman SF, Greenwood M, et al. Visual outcomes and complications of surgery for persistent fetal vasculature: a registry study from the Pediatric Eye Disease Investigator Group. Am J Ophthalmol. 2024;260:29-35.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
