باقیماندگی عروق جنینی (Persistent Fetal Vasculature; PFV) یک بیماری مادرزادی چشمی است که در آن سیستم عروق زجاجیه تشکیل شده در دوره جنینی پس از تولد پسرفت نکرده و باقی میماند. قبلاً «زجاجیه اولیه هیپرپلاستیک پایدار (Persistent Hyperplastic Primary Vitreous; PHPV)» نامیده میشد، اما در سال 1997 گلدبرگ آن را به PFV تغییر نام داد که ماهیت بیماری را دقیقتر بیان میکند. امروزه این دو اصطلاح مترادف در نظر گرفته میشوند.
این بیماری دومین علت شایع ایجاد مردمک سفید (رفلکس سفید مردمک) است. 70 تا 90 درصد موارد یک طرفه و اغلب غیر ارثی هستند. با این حال، موارد دوطرفه ممکن است با بیماریهای سیستمیک مانند بیماری نوری یا تریزومی 13 همراه باشند. در سطح ژنتیکی، ارتباط با ژنهای ATOH7 و NDP گزارش شده است.
در نوزادان ترم، آثار شریان زجاجیه در حدود 3٪ موارد دیده میشود، در حالی که در نوزادان نارس، حدود 95٪ موارد نوعی باقیماندگی دارند. با این حال، اکثر موارد باقیماندگیهای خفیفی هستند که از نظر بالینی مشکلی ایجاد نمیکنند.
در نوزادان و شیرخواران، علائمی که توسط والدین مشاهده میشود شایع است.
بر اساس محل اصلی ضایعه، به انواع قدامی، خلفی و مختلط (62%) تقسیم میشود.
نوع قدامی
غشای فیبروواسکولار پشت عدسی: علت اصلی لکوسوری. غشای فیبروواسکولار پرولیفراتیو به کپسول خلفی عدسی میچسبد.
طویل شدن زوائد مژگانی: در میدریاز، زوائد مژگانی طویل شده به سمت پشت عدسی دیده میشوند.
اتاق قدامی کم عمق: به دلیل جابجایی قدامی عدسی، اتاق قدامی کم عمق میشود.
نقطه میتندورف: محل اتصال شریان زجاجیهای باقیمانده روی کپسول خلفی عدسی. یک باقیمانده خفیف که در ۱-۲٪ از جمعیت عمومی نیز دیده میشود.
نوع خلفی
چین شبکیه: یک چین کششی شبکیه از قطب خلفی به سمت محیط تشکیل میشود.
ناهنجاری عصب بینایی: ممکن است با هیپوپلازی یا دیسپلازی عصب بینایی همراه باشد.
پاپیلای برگمایستر: بافت گلیال باقیمانده روی دیسک بینایی.
جداشدگی شبکیه: در نوع خلفی ممکن است با جداشدگی کششی شبکیه عارضه شود.
تفاوت زیادی دارد. در نوع قدامی، جراحی عدسی و ویترکتومی قدامی ممکن است بینایی مفیدی ایجاد کند. در نوع خلفی، ماکولا اغلب در چین شبکیه قرار دارد یا دچار دژنراسیون شده است و پیشآگهی بینایی به طور قابل توجهی ضعیف است. میانه بینایی پس از ۵ سال در نوع قدامی ۲۰/۱۰۰ و در نوع خلفی ۲۰/۸۰۰ است که تفاوت زیادی را نشان میدهد1).
شریان زجاجیهای (زجاجیه اولیه) که در حدود هفته ۴ جنینی تشکیل میشود، با تشکیل زجاجیه ثانویه (زجاجیه شفاف بدون عروق) از هفته ۶ جنینی به بعد پسرفت میکند. این فرآیند پسرفت نیاز به آپوپتوز و فعالسازی ماکروفاژها دارد و مشخص شده است که مولکولهایی مانند Wnt7b، Ang2، p53، VEGF و Arf در آن نقش دارند. اگر این سیگنالها مختل شوند، پسرفت عروقی ناقص شده و PFV ایجاد میشود.
فرضیه موزائیسم سوماتیک نیز مطرح شده است که جهشهای سوماتیک پس از لقاح ممکن است در ایجاد برخی موارد نقش داشته باشد.
در PFV دوطرفه، باید به طور فعال به دنبال بیماریهای سیستمیک همراه بود. بیماریهای اصلی مرتبط به شرح زیر است:
مهمترین بیماری افتراقی در PFV، رتینوبلاستوما (تومور بدخیم تهدیدکننده حیات) است که باید به طور قطعی رد شود.
بیماریهای افتراقی اصلی و نکات افتراقی در زیر آورده شده است.
| نام بیماری | کلسیفیکاسیون | اندازه کره چشم |
|---|---|---|
| PFV | ندارد | میکروفتالمی |
| رتینوبلاستوما | وجود دارد (بیش از 90%) | طبیعی تا بزرگ |
| رتینوپاتی نوزادان نارس | ندارد | طبیعی |
مردمک سفید (رفلکس سفید مردمک) مهمترین علامت اورژانسی چشم است. از آنجا که باید با رتینوبلاستوما افتراق داده شود، لازم است در اسرع وقت پس از تشخیص به یک مرکز تخصصی چشم پزشکی مراجعه شود.
اهداف درمان PFV عبارتند از: (1) پیشگیری از عوارضی مانند افزایش فشار چشم و کدورت قرنیه، (2) کسب و حفظ حداکثر بینایی ممکن، و (3) درمان تنبلی چشم.
در نوع قدامی، جراحی لنز به همراه ویترکتومی قدامی اساس درمان است. در نوع خلفی و مختلط، ویترکتومی خلفی نیز اضافه میشود. رویکرد جراحی معمولاً از طریق رویکرد لیمبوس قدامی (قرنیهای) انجام میشود.
جراحی زودهنگام به طور مستقیم بر پیشآگهی بینایی تأثیر میگذارد.
در مطالعه رجیستری آب مروارید PEDIG (گروه تحقیقاتی بیماریهای چشمی کودکان) (Haider و همکاران، 2024)، مواردی که قبل از 77 روزگی تحت جراحی قرار گرفتند، در مقایسه با مواردی که بعد از 77 روزگی جراحی شدند، شانس 13 برابری برای دستیابی به دید شمارش انگشت یا بهتر داشتند1).
مدیریت نوع قدامی
استخراج عدسی: برداشتن عدسی کدر. اغلب به عنوان بیعدسی مدیریت میشود یا در کودکان عدسی مصنوعی (کاشت لنز داخل چشمی) انتخاب میشود.
ویترکتومی قدامی: برداشتن غشای فیبروواسکولار پشت عدسی و زجاجیه قدامی.
ویترکتومی قدامی: در 96٪ موارد انجام میشود1).
مدیریت نوع خلفی
ویترکتومی خلفی: رهاسازی طنابهای زجاجیهای کششی و چینهای شبکیه.
جراحی بازگردانی شبکیه: در صورت وجود جداشدگی کششی شبکیه اضافه میشود.
پیشآگهی بینایی: نوع خلفی پیشآگهی به مراتب بدتری نسبت به نوع قدامی دارد. بهبود عملکرد اغلب محدود است.
در مدیریت طولانیمدت پس از جراحی، باید به عوارض زیر توجه کرد.
بروز عوارض طولانیمدت در زیر نشان داده شده است (ثبت آب مروارید PEDIG، 64 چشم، نتایج 5 ساله)1).
| عارضه | بروز تجمعی 5 ساله |
|---|---|
| گلوکوم | 24٪ (چشم بیعدسی) |
| کدورت محور بینایی | 15 تا 45٪ |
درمان تنبلی چشم پس از جراحی (بستن چشم سالم) برای بهبود پیشآگهی بینایی ضروری است. تمرینات مداوم بستن چشم از قبل از سن مدرسه توصیه میشود.
در مطالعه 64 چشم از رجیستری آب مروارید PEDIG (هایدر و همکاران، 2024) با پیگیری 5 ساله، 48٪ از موارد به دید 20/200 یا بهتر و تنها 10٪ به دید متناسب با سن (20/40 یا بهتر) دست یافتند1). میانه دید در چشمهای بدون عدسی 20/100 و در چشمهای دارای لنز داخل چشمی 20/400 بود (PFV با لنز داخل چشمی به طور معنیداری پیشآگهی بدتری داشت، OR 0.14)1). میانه دید در نوع قدامی 20/100 و در نوع خلفی 20/800 بود که نشاندهنده پیشآگهی بدتر در نوع خلفی است1).
جراحی بزرگترین فرصت برای بهبود پیشآگهی بینایی است، اما بازگشت به بینایی طبیعی اغلب دشوار است. تنها حدود 10٪ از موارد در 5 سال به دید متناسب با سن (20/40 یا بهتر) میرسند1). میزان بهبود بینایی به نوع بیماری (قدامی/خلفی)، زمان جراحی و میزان درمان تنبلی چشم بستگی دارد.
در حدود هفته چهارم جنینی، شریان زجاجیه که از شریان کاروتید داخلی منشعب میشود، وارد حفره زجاجیه شده و بخش اصلی زجاجیه اولیه را تشکیل میدهد. از هفته ششم جنینی به بعد، زجاجیه ثانویه که یک ژل شفاف بدون عروق است، از سمت شبکیه شروع به تشکیل میکند و زجاجیه اولیه به سمت محیط رانده شده و تحلیل میرود.
فرآیند پسرفت در اواخر دوره جنینی تا پس از تولد کامل میشود. باقیماندههای نهایی به طور طبیعی شامل نقطه میتندورف روی کپسول خلفی عدسی، پاپیلای برگمایستر روی دیسک بینایی و مجرای کلوکه که مسیر شریان زجاجیه بوده است، میباشد.
پسرفت عروق زجاجیه نیاز به آپوپتوز (مرگ برنامهریزی شده سلولی) و فاگوسیتوز توسط ماکروفاژها دارد. چندین مولکول در این فرآیند نقش دارند.
هنگامی که این سیگنالها مختل میشوند، بافت فیبروواسکولار اطراف عروق زجاجیه به طور غیرطبیعی تکثیر مییابد و منجر به کدورت عدسی، دیسپلازی شبکیه و میکروفتالمی میشود. کشش بافت باقیمانده منجر به طویل شدن فرآیندهای مژگانی و تشکیل چینهای شبکیه میشود.
گروه تحقیقاتی بیماریهای چشمی کودکان (PEDIG) از طریق رجیستری آب مروارید کودکان، جمعآوری دادههای گسترده در مورد آب مروارید مادرزادی از جمله PFV را پیش میبرد.
مطالعه رجیستری PEDIG توسط Haider و همکاران (2024) (64 چشم، 5 سال) نشان داد که میزان دستیابی به دید 20/200 یا بهتر 48٪، گلوکوم 24٪، و کدورت محور بینایی 15-45٪ است1). در مقایسه با گزارشهای تک مرکزی گذشته (مطالعه Bata 33٪، مطالعه Anteby 16.7٪)، میزان دستیابی به دید بهبود یافته است که نشاندهنده اثر مداخله زودهنگام و مدیریت سیستماتیک پس از عمل است1). همچنین، پیشآگهی ضعیف در چشمهای دارای لنز داخل چشمی (OR 0.14) به صورت کمی نشان داده شد که یافته مهمی برای بررسی استراتژیهای جراحی آینده (مدیریت بدون عدسی در مقابل کاشت لنز داخل چشمی) است1).
ارتباط بین میکروسفالی، میکروفتالمی، کوریورتینوپاتی پیگمانته (سندرم MPPC) و PFV در حال بررسی است. با استفاده از آنالیز ژنتیک مولکولی، شناسایی جهشهای ژنی مرتبط با پسرفت عروق زجاجیه در حال پیشرفت است.
بسیاری از موارد PFV غیرارثی در نظر گرفته میشوند، اما فرضیهای مطرح شده است که جهشهای سوماتیک (موزائیسم) پس از لقاح در بروز بیماری نقش دارند. با پیشرفت فناوری توالییابی نسل بعدی، انتظار میرود این فرضیه در آینده بیشتر مورد بررسی قرار گیرد.
در حال حاضر، بهبود کامل اختلال بینایی ایجاد شده دشوار است. با این حال، با انباشت دادههای بلندمدت، بهینهسازی زمان جراحی و مراقبتهای پس از عمل در حال پیشرفت است. همچنین، با روشن شدن مکانیسمهای مولکولی بیماری، انتظار میرود اهداف مداخلهای آینده توسعه یابند.
