باقیماندگی زجاجیه اولیه هیپرپلاستیک (persistent fetal vasculature: PFV) یک بیماری مادرزادی چشمی است که در اثر عدم پسرفت کامل سیستم عروقی زجاجیه در دوره جنینی ایجاد میشود. نام قدیمی آن باقیماندگی زجاجیه اولیه هیپرپلاستیک (persistent hyperplastic primary vitreous: PHPV) بود. در سال 1997، Goldberg با در نظر گرفتن باقیماندگی بافت فیبروواسکولار اطراف عدسی، نام PFV را پیشنهاد کرد12) که اکنون به طور گسترده پذیرفته شده است.
سیستم عروقی زجاجیه شامل شریان هیالوئید (hyaloid artery) که از دیسک بینایی منشأ میگیرد و غشای عروقی عدسی (tunica vasculosa lentis) در جلو است. در هفتههای 5-6 جنینی، سلولهای مزانشیمی از شکاف جنینی وارد حفره زجاجیه شده و این سیستم را تشکیل میدهند که در هفته 10 به اوج خود میرسد. سپس از هفته 13-15 پسرفت از محیط شروع شده و در اواخر دوره جنینی محو میشود. در PFV، این پسرفت ناقص رخ میدهد و ناهنجاریهای بافت اطراف عروق ایجاد میشود.
این بیماری یک طرفه و غیر ارثی در نظر گرفته میشود و ژن خاصی به عنوان عامل آن شناسایی نشده است. موارد معمول با میکروفتالمی و مردمک سفید تشخیص داده میشوند، اما گاهی اوقات استرابیسم یا آمبلیوپی منجر به تشخیص میشود.
PFV در حدود 20% از موارد آب مروارید نوزادان و کودکان همراه است2)3). در رجیستری آب مروارید گروه تحقیقاتی بیماری چشم کودکان (PEDIG) از 994 مورد، 64 مورد (6.4%) آب مروارید همراه با PFV بودند1) که 75% به عنوان آفاکیک (میانگین سن جراحی 2 ماه) و 25% به عنوان سودوفاکیک (میانگین سن جراحی 29 ماه) جراحی شدند1). 28% ناهنجاریهای بخش خلفی (زجاجیه، شبکیه، عصب بینایی) داشتند1) و تنها 4-6% سابقه خانوادگی مثبت داشتند1).
در اصل تفاوت نامهای قدیم و جدید یک بیماری است. PHPV نام قدیمی است که بر هیپرپلازی و باقیماندگی عروق زجاجیه (زجاجیه اولیه) تأکید داشت. در سال ۱۹۹۷، گلدبرگ اصطلاح PFV (persistent fetal vasculature) را برای شامل شدن باقیماندگی بافت فیبروواسکولار اطراف عدسی پیشنهاد کرد. PFV طیف وسیعتری از ضایعات را بیان میکند و بنابراین نام استاندارد فعلی است.
PFV در اکثر موارد یکطرفه (unilateral) و غیرارثی است. در مطالعه PEDIG نیز تنها ۳ مورد PFV دوطرفه وجود داشت که حذف شدند 1). در موارد دوطرفه، افتراق از FEVR و بیماری نوری ضروری است و بررسیهای تکمیلی از جمله آزمایش ژنتیک توصیه میشود.
PFV بر اساس محل غالب ضایعه به سه نوع قدامی، خلفی و مختلط تقسیم میشود.
نوع قدامی
یافتههای اصلی: غشای پرولیفراتیو در سطح خلفی عدسی (لکه میتندورف)، آب مروارید زیرکپسولی خلفی، قوز عدسی خلفی
اندیکاسیون درمان: در صورت محدودیت به بخش خلفی عدسی و طبیعی بودن فوندوس، اندیکاسیون جراحی وجود دارد
پیشآگهی: بهترین در بین سه نوع. میانه دید ۲۰/۱۰۰ (دید ۲۰/۲۰۰ یا بهتر در ۵۴٪) 1)
نوع خلفی
نوع مختلط
یافتههای اصلی: ترکیبی از یافتههای نوع قدامی و خلفی. اغلب با میکروفتالمی همراه است
اندیکاسیون درمان: با توجه به وسعت ضایعات فردی، با احتیاط تصمیمگیری میشود
پیشآگهی: در نوع مختلط شدید، تنها 19% حدت بینایی قابل اندازهگیری دارند و 61% درک نور ندارند 8)
| نوع | یافتههای اصلی | ناهنجاریهای همراه احتمالی |
|---|---|---|
| 1. باقیمانده عروق (شریان) زجاجیه | نوار سفید تا خاکستری از دیسک بینایی به مرکز زجاجیه خلفی + لکه Mittendorf | آب مروارید زیرکپسولی خلفی، قوز عدسی خلفی |
| 2. نوع غالب تنه اصلی عروق زجاجیه | نوار ضخیمی از دیسک بینایی بلند میشود | کشش شبکیه اطراف دیسک بینایی |
| 3. نوع محدود به بالای پاپی | بافت سفید روی پاپی | کشش شبکیه اطراف |
| 4. چین شبکیه از پاپی | کشش بافت پرولیفراتیو در محیط فوندوس | ناهنجاری شبکیه محیطی |
| 5. نوع اشغال کامل حفره زجاجیه | پرولیفراسیون گسترده، جداشدگی کامل شبکیه، دیسپلازی شبکیه | اغلب میکروفتالمی |
| 6. نوع غالب فیبروز خلف عدسی | محدود به پشت عدسی، فوندوس تقریباً طبیعی | قابل درمان |
| 7. نوع قدامی عدسی | فیبروز قدامی ناشی از پرولیفراسیون غشای عروقی عدسی | دفورمیتی و بسته شدن مردمک |
یافتههای اصلی شامل میکروفتالمی یک طرفه، کدورت پشت عدسی (لکه میتندورف)، ناهنجاری در مسیر عروق شبکیه، دیسپلازی شبکیه، فرآیندهای مژگانی طویل شده، و یک طناب از پشت عدسی تا دیسک بینایی است. طناب میتواند باعث کشش شود و از طریق طویل شدن فرآیندهای مژگانی به افت فشار چشم منجر شود. شبکیه ممکن است در بافت طنابی نزدیک دیسک درگیر شود. شدت بیماری بسته به درجه عدم پسرفت عروق زجاجیه متفاوت است.
در مطالعه PEDIG، 28٪ (18/64 چشم) از آب مروارید PFV ناهنجاریهای بخش خلفی داشتند 1) و 46٪ از چشمهای شبهفاکیک ضایعات بخش خلفی داشتند (نسبت شانس تعدیل شده بر اساس سن 4.47 در مقایسه با 28٪ در چشمهای آفاکیک) 1). در 96٪ از چشمهای PFV آفاکیک، ویترکتومی قدامی همزمان با جراحی آب مروارید انجام شده است 1).
در رشد طبیعی سیستم عروق زجاجیه، سلولهای مزانشیمی در هفتههای 5-6 جنینی از شکاف جنینی وارد حفره زجاجیه شده و سیستم عروق زجاجیه را تشکیل میدهند. اوج آن در هفته 10 جنینی است و سپس پسرفت از محیط شروع میشود. به طور خاص، پسرفت از هفته 13-15 جنینی آغاز شده و در اواخر دوره جنینی ناپدید میشود.
در PFV، عدم پسرفت عروق زجاجیه رخ میدهد و ناهنجاریهای رشدی در بافت اطراف عروق ایجاد میشود. تصور میشود که این منجر به کدورت عدسی، دیسپلازی شبکیه و میکروفتالمی میشود. علاوه بر این، کشش توسط بافت باقیمانده باعث طویل شدن فرآیندهای مژگانی و چینهای شبکیه میشود.
PFV یک طرفه و غیر ارثی در نظر گرفته میشود و ژن خاصی به عنوان عامل آن شناسایی نشده است. تنها 4-6٪ سابقه خانوادگی دارند 1) و بیشتر موارد پراکنده هستند. در موارد دو طرفه، تمایز ژنتیکی از FEVR (جهش در ژنهای NDP، LRP5، FZD4) و بیماری نوری (جهش در ژن NDP) مهم است.
ارتباط واضحی با وزن کم هنگام تولد یا نارسی نشان داده نشده است، اما موارد شدید باقیمانده عروق زجاجیه به ندرت میتوانند یافتههای مشابه رتینوپاتی نارسی داشته باشند.
تشخیص افتراقی از بیماریهایی که باعث لکوسوری (سفیدی مردمک) میشوند، مهمترین اولویت است. به ویژه افتراق از رتینوبلاستوما مستقیماً با پیشآگهی حیاتی مرتبط است.
تشخیص افتراقی از رتینوبلاستوما
بیماری که باید در اولویت رد شود
PFV معمولاً با میکروفتالمی همراه است، اما رتینوبلاستوما میکروفتالمی ندارد. تشخیص وجود کلسیفیکاسیون داخل چشمی با سیتی اسکن مفید است؛ کلسیفیکاسیون مشخصه رتینوبلاستوما است و در PFV دیده نمیشود.
تشخیص افتراقی از FEVR و بیماری نوری
در موارد دوطرفه مهم است
در صورت جداشدگی کامل شبکیه دوطرفه یا تکثیر فیبروواسکولار پشت عدسی، باید از FEVR و بیماری نوری افتراق داده شود. سابقه خانوادگی و بررسی ناهنجاریهای ژنتیکی کمککننده است. استفاده از پانل توالییابی نسل بعدی (NGS) مفید است.
| بیماری | طرفیت | میکروفتالمی | وراثت | کلسیفیکاسیون در سیتی | یافتههای مشخصه |
|---|---|---|---|---|---|
| PFV | تقریباً یک طرفه | وجود دارد | غیر ارثی | ندارد | رشتههای پشت عدسی، غشای فیبری به سمت دیسک بینایی |
| رتینوبلاستوما | ۷۰٪ یک طرفه | ندارد | جهش RB1 (۳۵–۴۵٪) | وجود دارد (مشخصه) | توده سفید برجسته، دانههای زجاجیه |
| FEVR | دو طرفه | ندارد | وجود دارد (FZD4 و غیره) | ندارد | نواحی بدون عروق شبکیه محیطی، جداشدگی شبکیه کششی |
| بیماری نوری | دو طرفه | ممکن است | وابسته به X مغلوب (NDP) | ندارد | خونریزی زجاجیه، جداشدگی شبکیه، ناتوانی ذهنی |
| رتینوپاتی نارسی | دو طرفه | ندارد | ندارد | ندارد | نواحی بدون عروق شبکیه محیطی، تکثیر عروقی |
رتینوبلاستوما است. این شایعترین تومور بدخیم داخل چشمی در کودکان است و به دلیل ارتباط مستقیم با بقای بیمار، رد سریع آن ضروری است. PFV اغلب با میکروفتالمی همراه است، در حالی که رتینوبلاستوما معمولاً میکروفتالمی ندارد. بررسی وجود کلسیفیکاسیون داخل چشمی با CT مهمترین مرحله افتراقی است. در صورت مشاهده کلسیفیکاسیون، رتینوبلاستوما به شدت مشکوک بوده و ارجاع به مرکز تخصصی لازم است.
کدورت عدسی مانند آب مروارید درمان میشود. اگر کدورت محدود به قسمت خلفی عدسی باشد و فوندوس طبیعی باشد، مشابه آب مروارید مادرزادی، لنزکتومی همراه با ویترکتومی قدامی و برداشتن غشای فیبروواسکولار انجام میشود. اگر طنابهای فیبروواسکولار در سطح خلفی عدسی خارج از محور بینایی و غیرمرکز باشند، جراحی ضروری نیست. اگر ضایعه به فوندوس گسترش یافته باشد، معمولاً جراحی اندیکاسیون ندارد. در صورت جداشدگی شبکیه یا تراکشن، پاسخ خوب در ERG/VEP مبنای مداخله جراحی است. در صورت تغییر شکل مردمک یا بسته شدن آن به دلیل پرولیفراسیون قدامی، مردمکسازی انجام میشود.
پس از برداشتن عدسی، اصلاح عیب انکساری و درمان آمبلیوپی انجام میشود. روش جراحی مشابه آب مروارید مادرزادی است. در مطالعه PEDIG، در 96% از چشمهای PFV بدون عدسی، ویترکتومی قدامی همزمان با جراحی آب مروارید انجام شده است 1). میزان بروز کدورت محور بینایی در صورت انجام ویترکتومی قدامی در جراحی اول 18% است، در حالی که در صورت عدم انجام آن به 60% میرسد 1).
پس از جراحی، درمان آمبلیوپی با ترکیب اصلاح عیب انکساری (لنز تماسی یا عینک) و بستن چشم سالم (پچ) انجام میشود. در PFV یک طرفه، پایبندی به درمان آمبلیوپی پیشآگهی بینایی را تعیین میکند. درمان باید به طور فعال در دوره بحرانی رشد بینایی (از بدو تولد تا حدود 10 سالگی) انجام شود.
| شاخص | چشم PFV بدون عدسی | چشم PFV با عدسی مصنوعی |
|---|---|---|
| سن جراحی (میانه) | 2 ماهگی | 29 ماهگی |
| میانه حدت بینایی در 5 سال | 20/100 (IQR 20/50–20/320) | 20/400 (IQR 20/200–<20/800) |
| دید 20/200 یا بهتر | 59% (95% CI 39–76%) | 23% (95% CI 5–54%) |
| دستیابی به دید طبیعی برای سن | 10% (95% CI 2–27%) | 8% (95% CI 0–36%) |
| رویدادهای نامطلوب مرتبط با گلوکوم (تجمعی 5 ساله) | 24% (95% CI 9–37%) | 7% (95% CI 0–20%) |
| کدورت محور بینایی | 15% (95% CI 5–25%) | 45% (95% CI 13–66%) |
| جداشدگی شبکیه | 4% (95% CI 0–10%) | 7% (95% CI 0–19%) |
از نظر پیامدهای بینایی کلی، از ۴۲ چشم، ۴ چشم (۱۰٪، فاصله اطمینان ۹۵٪: ۳–۲۳٪) به حدت بینایی طبیعی برای سن دست یافتند و ۴۸٪ (فاصله اطمینان ۹۵٪: ۳۲–۶۴٪) به حدت بینایی ۲۰/۲۰۰ یا بهتر رسیدند 1). میزان دستیابی به حدت بینایی ۲۰/۲۰۰ یا بهتر در چشمهای PFV با لنز داخل چشمی (۲۳٪) به طور معنیداری بدتر از چشمهای غیر PFV با لنز داخل چشمی (۶۸٪) بود (نسبت شانس adjusted for age = 0.14، P=0.005) 1). چشمهای PFV بدون لنز نتایج مشابهی با چشمهای غیر PFV بدون لنز داشتند (نسبت شانس adjusted for age = 1.90، P=0.14) 1).
بر اساس نوع بیماری، در نوع قدامی، میانه حدت بینایی ۲۰/۱۰۰ (۵۴٪ با حدت بینایی ۲۰/۲۰۰ یا بهتر) بود، در حالی که در نوع خلفی، میانه حدت بینایی ۲۰/۸۰۰ (۳۶٪ با حدت بینایی ۲۰/۲۰۰ یا بهتر) و بدتر بود، با تفاوت ۴ خط logMAR (P=0.09) 1).
در گزارشهای دیگر، مطالعه ۲۰ ساله تک مرکزی باتا و همکاران (۵۸ چشم PFV بدون لنز) نشان داد ۳۳٪ حدت بینایی ۲۰/۲۰۰ یا بهتر داشتند (میانگین پیگیری ۶.۷ سال) 4)، گزارش آنتبی و همکاران (۳۰ چشم PFV بدون لنز) نشان داد ۱۶.۷٪ حدت بینایی ۲۰/۲۰۰ یا بهتر داشتند (میانگین پیگیری ۸.۵ سال) 5)، و در ۳۶ مورد PFV شدید مختلط دوسن سوور و همکاران، تنها ۱۹٪ حدت بینایی قابل اندازهگیری داشتند و ۶۱٪ بدون درک نور گزارش شدند 8).
سایر عوارض عمده غیر از گلوکوم شامل کدورت محور بینایی (۴۵٪ در چشمهای PFV با لنز داخل چشمی و ۱۵٪ در چشمهای بدون لنز) است و میزان بروز تجمعی جراحی شفافسازی محور بینایی در چشمهای PFV با لنز داخل چشمی به ۴۰٪ میرسد 1). همچنین، ۱۳٪ از چشمهای PFV بدون لنز (فاصله اطمینان ۹۵٪: ۲–۲۲٪) در طی ۵ سال نیاز به جراحی ثانویه کاشت لنز داخل چشمی دارند 1).
برای دیسپلازی شبکیه درمان مؤثری وجود ندارد. در نوع خلفی، اغلب نمیتوان انتظار رشد بینایی داشت. در موارد میکروفتالمی قابل توجه، از سنین پایین برای ملاحظات زیبایی از پروتز چشم استفاده میشود. استفاده از پروتز چشم همچنین به رشد حدقه کمک میکند.
در نوع قدامی (محدود به پشت عدسی)، میانه حدت بینایی ۲۰/۱۰۰ و میزان دستیابی به حدت بینایی ۲۰/۲۰۰ یا بهتر ۵۴٪ در ۵ سال پس از جراحی گزارش شده است 1). با این حال، تنها ۱۰٪ از کل موارد به حدت بینایی طبیعی برای سن میرسند. در نوع خلفی، میانه حدت بینایی ۲۰/۸۰۰ و بد است 1). پیشآگهی بینایی به شدت تحت تأثیر نوع بیماری، وجود ضایعات بخش خلفی، سن جراحی و پایبندی به درمان تنبلی چشم است.
شایعترین عارضه جانبی مرتبط با گلوکوم است و در چشمهای PFV بدون عدسی، میزان بروز تجمعی 5 ساله به 24% میرسد 1). کدورت محور بینایی نیز یک عارضه مهم است و در چشمهای دارای عدسی مصنوعی در 45% موارد رخ میدهد 1). انجام ویترکتومی قدامی در جراحی اولیه برای پیشگیری از کدورت محور بینایی مهم است (با انجام 18% در مقابل بدون انجام 60%) 1). پس از جراحی نیز نیاز به مدیریت منظم طولانیمدت فشار چشم، ارزیابی محور بینایی و اصلاح عیوب انکساری وجود دارد.
در هفتههای 5 تا 6 جنینی، سلولهای مزانشیمی از شکاف جنینی (optic fissure) وارد حفره زجاجیه شده و سیستم عروقی زجاجیه شامل شریان هیالوئید (hyaloid artery) و تونیکا واسکولوزا لنتیس (tunica vasculosa lentis) تشکیل میشود. این سیستم عروقی نقش مهمی در تأمین اکسیژن و مواد مغذی برای عدسی در حال رشد و بخش قدامی چشم ایفا میکند.
هفته دهم جنینی اوج رشد است و پس از آن تحلیل از نواحی محیطی آغاز میشود. از هفته 13 تا 15 جنینی تحلیل به طور جدی شروع شده و در اواخر دوره جنینی تقریباً به طور کامل از بین میرود. در زمان تولد طبیعی، سیستم عروقی زجاجیه تقریباً دیده نمیشود، اما ممکن است لکه میتندورف (Mittendorf dot) به صورت یک نقطه سفید کوچک در سطح پشتی عدسی باقی بماند.
در PFV، تحلیل ناقص عروق زجاجیه رخ میدهد و ناهنجاری در رشد بافت فیبروپرولیفراتیو اطراف عروق ایجاد میشود. بافت مزانشیمی باقیمانده در اطراف عروق تکثیر یافته و فیبروزه میشود و یافتههای بالینی مختلفی را ایجاد میکند.
نتایج خاص به شرح زیر است:
دلیل یک طرفه و غیر ارثی بودن این است که تحلیل عروق زجاجیه در دوره جنینی توسط سیگنالهای موضعی رگزایی و تحلیل کنترل میشود و تصور میشود که اختلال در این مکانیسم کنترل تنها در یک چشم رخ میدهد. با این حال، مکانیسم مولکولی دقیق هنوز ناشناخته است.
ژن خاص عامل PFV هنوز شناسایی نشده است، اما در مدلهای حیوانی، جهش در ژنهای مرتبط با مسیر سیگنالینگ Wnt مانند FZD4، LRP5 و NDP باعث بروز فنوتیپ شبه PFV (باقیماندن عروق زجاجیه) شده است. این ژنها همچنین عامل FEVR و بیماری نوری هستند که نشاندهنده تداوم ژنتیکی بین PFV و بیماریهای مرتبط است. استفاده از پانلهای توالییابی نسل بعدی (NGS) برای تشخیص افتراقی PFV نیز در حال پیشرفت است.
رویکرد جراحی زجاجیه با برش极小 (MIVS) با استفاده از گِیج ۲۵ و ۲۷ برای PFV نوع خلفی در حال آزمایش است. جراحی با برش کوچک در نوزادان و شیرخواران مزایایی مانند کاهش تهاجم و کاهش التهاب پس از جراحی دارد 11).
مقایسه نتایج بلندمدت کاشت اولیه IOL در دوران شیرخوارگی در مقابل کاشت ثانویه IOL پس از مدیریت بدون عدسی، یک موضوع مهم در تحقیقات PFV است. دادههای پیگیری طولانیمدت مطالعه PEDIG انتظار میرود معیارهای مناسب برای کاشت IOL در PFV را تعیین کند 6)7).
ارزیابی غیرتهاجمی PFV با استفاده از دوربین فوندوس زاویه باز و OCT بخش قدامی در حال پیشرفت است. به ویژه، OCT بخش قدامی برای ارزیابی مورفولوژی لنتیکون خلفی و آب مروارید زیرکپسولی خلفی و برنامهریزی قبل از جراحی مفید است.
