El vítreo primario hiperplásico persistente (persistent fetal vasculature: PFV) es una enfermedad ocular congénita causada por la regresión incompleta del sistema vascular hialoideo embrionario. Anteriormente se denominaba vítreo primario hiperplásico persistente (persistent hyperplastic primary vitreous: PHPV). En 1997, Goldberg propuso el término PFV para incluir el tejido fibrovascular residual alrededor del cristalino 12), y actualmente es ampliamente aceptado.
El sistema vascular hialoideo consta de la arteria hialoidea que surge del disco óptico y la túnica vasculosa lentis anterior. Las células mesenquimatosas ingresan a la cavidad vítrea a través de la fisura embrionaria alrededor de la 5.ª a 6.ª semana de gestación, alcanzando su máximo en la 10.ª semana. La regresión comienza periféricamente a partir de la 13.ª a 15.ª semana y se completa en el período fetal tardío. En el PFV, esta regresión es incompleta, lo que provoca un desarrollo anormal de los tejidos perivasculares.
El PFV es típicamente unilateral y no hereditario, y no se ha identificado ningún gen causal específico. Los casos clásicos se presentan con leucocoria y microftalmia, pero también puede diagnosticarse al presentarse con estrabismo o ambliopía.
Se informa que el PFV se asocia con aproximadamente el 20% de las cataratas infantiles y de la niñez 2)3). En el registro de cataratas del Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG), 64 de 994 casos (6.4%) tenían cataratas asociadas a PFV 1); el 75% se sometió a cirugía como afáquico (mediana de edad en la cirugía 2 meses) y el 25% como pseudofáquico (mediana de edad en la cirugía 29 meses) 1). El 28% presentaba anomalías del segmento posterior (anomalías vítreas, retinianas o del nervio óptico) 1), y solo el 4–6% tenía antecedentes familiares 1).
Esencialmente, son nombres antiguos y nuevos de la misma enfermedad. PHPV es el término antiguo, que se centraba en la hiperplasia y persistencia de la arteria hialoidea (vítreo primario). En 1997, Goldberg propuso el término PFV (persistent fetal vasculature) para incluir también la persistencia de tejido fibrovascular alrededor del cristalino. PFV puede representar un espectro más amplio de lesiones y ahora es el término estándar.
El PFV es casi siempre unilateral y no hereditario. En el estudio PEDIG, solo se excluyeron 3 casos de PFV bilateral 1). Los casos bilaterales requieren diferenciación de la vitreorretinopatía exudativa familiar (FEVR) y la enfermedad de Norrie, y se recomienda un examen más detallado que incluya pruebas genéticas.
El PFV se clasifica en tres tipos según la ubicación predominante: anterior, posterior y mixto.
Tipo anterior
Hallazgos principales: Membrana de proliferación fibrosa en la superficie posterior del cristalino (punto de Mittendorf), catarata subcapsular posterior, lenticono posterior
Indicación de tratamiento: La cirugía está indicada si la lesión se limita al cristalino posterior y el fondo de ojo es normal
Pronóstico: Mejor entre los tres tipos. Agudeza visual mediana 20/100 (54% con agudeza visual 20/200 o mejor) 1)
Tipo posterior
Hallazgos principales: Estructura cordiforme desde el disco óptico al vítreo, pliegue retiniano, desprendimiento de retina, displasia retiniana
Indicación de tratamiento: Si el ERG/VEP es bueno, considerar intervención quirúrgica. No hay tratamiento eficaz para la displasia retiniana.
Pronóstico: Malo. Mediana de agudeza visual 20/800 (agudeza visual 20/200 o mejor en 36%) 1)
Tipo mixto
Hallazgos principales: Se mezclan hallazgos del tipo anterior y posterior. A menudo acompañado de microftalmía.
Indicación de tratamiento: Determinar cuidadosamente según la extensión de las lesiones individuales.
Pronóstico: En el tipo mixto grave, solo el 19% tiene agudeza visual medible y el 61% no tiene percepción de luz 8)
| Tipo | Hallazgos principales | Anomalías asociadas |
|---|---|---|
| 1. Persistencia de la arteria hialoidea | Estructura cordiforme blanca a gris desde la papila hasta el centro del vítreo posterior + mancha de Mittendorf | Catarata subcapsular posterior, lenticono posterior |
| 2. Tipo de tronco principal del vítreo primario hiperplásico persistente (PHPV) | Estructura cordiforme gruesa que se eleva desde la papila | Tracción retiniana peripapilar |
| 3. Tipo limitado al disco óptico | Tejido blanco sobre el disco óptico | Tracción retiniana periférica |
| 4. Pliegue retiniano desde el disco óptico | Tracción por tejido proliferativo en la periferia del fondo de ojo | Anomalía retiniana periférica |
| 5. Tipo ocupante de la cavidad vítrea | Proliferación extensa, desprendimiento total de retina, displasia retiniana | Frecuentemente microftalmía |
| 6. Tipo predominante de fibroplasia retrolental | Localizado detrás del cristalino, fondo de ojo casi normal | Tratamiento indicado |
| 7. Tipo anterior al cristalino | Fibroproliferación anterior por proliferación de la túnica vasculosa lentis | Distorsión pupilar, cierre |
Los principales hallazgos incluyen microftalmía unilateral, opacidad en la superficie posterior del cristalino (mancha de Mittendorf), curso anormal de los vasos retinianos, displasia retiniana, procesos ciliares alargados y un cordón que se extiende desde la superficie posterior del cristalino hacia el disco óptico. El cordón puede causar tracción, provocando hipotonía a través del alargamiento de los procesos ciliares. La retina puede estar involucrada en el cordón cerca del disco óptico. La gravedad varía según el grado de regresión del sistema vascular hialoideo.
En el estudio PEDIG, se encontraron anomalías del segmento posterior en el 28% (18/64 ojos) de las cataratas por PFV 1), y el 46% de los ojos pseudofáquicos tenían lesiones del segmento posterior (OR ajustado por edad 4,47 en comparación con el 28% en ojos afáquicos) 1). Se realizó vitrectomía anterior en el momento de la cirugía de cataratas en el 96% de los ojos con PFV afáquicos 1).
En el desarrollo normal del sistema vascular hialoideo, las células mesenquimatosas ingresan a la cavidad vítrea a través de la fisura embrionaria en las semanas 5-6 de gestación, formando el sistema vascular hialoideo. Alcanza su punto máximo en la semana 10 de gestación, luego la regresión comienza desde la periferia. Específicamente, la regresión comienza en las semanas 13-15 de gestación y desaparece en el período fetal tardío.
En PFV, se produce una regresión incompleta de los vasos hialoideos, lo que lleva a un desarrollo anormal de los tejidos perivasculares. Se cree que esto resulta en opacidad del cristalino, displasia retiniana y microftalmía. Además, la tracción del tejido residual causa alargamiento de los procesos ciliares y pliegues retinianos.
Se considera que PFV es unilateral y no hereditario, y no se ha identificado ningún gen causal específico. Solo el 4-6% tiene antecedentes familiares 1), y la mayoría de los casos son esporádicos. En casos bilaterales, es importante la diferenciación genética de FEVR (mutaciones en NDP, LRP5, FZD4) y la enfermedad de Norrie (mutación en NDP).
No se ha demostrado una asociación clara con bajo peso al nacer o prematuridad, pero la persistencia grave de la vasculatura hialoidea puede presentar raramente hallazgos similares a la retinopatía del prematuro.
La tarea más importante es diferenciar de las enfermedades que causan leucocoria. En particular, la diferenciación del retinoblastoma está directamente relacionada con el pronóstico vital.
Diferenciación del Retinoblastoma
Enfermedad que debe descartarse como prioridad
El PFV generalmente se asocia con microftalmos, pero el retinoblastoma no. La detección de calcificaciones intraoculares por TC es útil; la calcificación es característica del retinoblastoma y no se observa en el PFV.
Diferenciación de FEVR y Enfermedad de Norrie
Importante en casos bilaterales
En casos de desprendimiento total de retina bilateral o fibroplasia retrolental, se requiere diferenciación de FEVR o enfermedad de Norrie. La historia familiar y la búsqueda de anomalías genéticas son útiles. Es útil el uso de paneles de secuenciación de nueva generación (NGS).
| Enfermedad | Lateralidad | Microftalmos | Hereditario | Calcificación en TC | Hallazgos característicos |
|---|---|---|---|---|---|
| PFV | Casi siempre unilateral | Presente | No hereditario | Ninguno | Pedículo fibrovascular retrolental, membrana fibrovascular hacia el disco óptico |
| Retinoblastoma | 70% unilateral | Ninguno | Mutación de RB1 (35–45%) | Presente (característico) | Masa blanca elevada, siembra vítrea |
| FEVR | Bilateral | Ninguno | Presente (FZD4, etc.) | Ninguno | Zona avascular retiniana periférica, desprendimiento de retina traccional |
| Enfermedad de Norrie | Bilateral | Posible | Recesivo ligado al X (NDP) | Ninguno | Hemorragia vítrea, desprendimiento de retina, discapacidad intelectual |
| Retinopatía del prematuro | Bilateral | Ninguno | Ninguno | Ninguno | Zona avascular retiniana periférica, proliferación vascular |
Retinoblastoma. Es el tumor maligno intraocular más frecuente en niños y está directamente relacionado con el pronóstico vital, por lo que es necesaria una exclusión rápida. La PFV a menudo se asocia con microftalmia, mientras que el retinoblastoma generalmente no presenta microftalmia. La tomografía computarizada para verificar la presencia de calcificación intraocular es el paso diferencial más importante. Si se confirma la calcificación, se debe sospechar fuertemente de retinoblastoma y se requiere derivación a un centro especializado.
Las opacidades de los medios transparentes se manejan de manera similar a las cataratas. Si la opacidad se localiza en la parte posterior del cristalino y el fondo de ojo es normal, se realiza una lensectomía y escisión de la membrana fibrovascular, siguiendo el enfoque para cataratas congénitas. Si el tallo retrolental está excéntrico y no afecta el eje visual, la cirugía no es necesaria necesariamente. Cuando el fondo de ojo está afectado, generalmente no está indicada la cirugía. Para el desprendimiento de retina o la tracción, las respuestas ERG/VEP buenas proporcionan una base para la intervención quirúrgica. Si la proliferación anterior causa distorsión u oclusión pupilar, se realiza una pupilaplastia.
Después de la extracción del cristalino, se realiza la corrección refractiva y el tratamiento de la ambliopía. La técnica quirúrgica sigue la de las cataratas congénitas. En el estudio PEDIG, el 96% de los ojos PFV afáquicos se sometieron a vitrectomía anterior en el momento de la cirugía de cataratas 1). La incidencia de opacificación del eje visual fue del 18% cuando se realizó vitrectomía anterior en la cirugía inicial, en comparación con el 60% cuando no se realizó 1).
Postoperatoriamente, se realiza un tratamiento de la ambliopía que combina la corrección refractiva (lentes de contacto o gafas) y la oclusión del ojo sano (parche ocular). En la PFV unilateral, el cumplimiento del tratamiento de la ambliopía determina el pronóstico visual. El tratamiento debe realizarse activamente durante el período crítico del desarrollo visual (desde el nacimiento hasta aproximadamente los 10 años de edad).
| Parámetro | Ojos PFV afáquicos | Ojos PFV pseudofáquicos |
|---|---|---|
| Edad mediana en la cirugía | 2 meses | 29 meses |
| Agudeza visual mediana a los 5 años | 20/100 (IQR 20/50–20/320) | 20/400 (IQR 20/200–<20/800) |
| Agudeza visual 20/200 o mejor | 59% (IC 95% 39–76%) | 23% (IC 95% 5–54%) |
| Logro de agudeza visual normal para la edad | 10% (IC 95% 2–27%) | 8% (IC 95% 0–36%) |
| Eventos adversos relacionados con glaucoma (acumulativo a 5 años) | 24% (IC 95% 9–37%) | 7% (IC 95% 0–20%) |
| Opacificación del eje visual | 15% (IC 95% 5–25%) | 45% (IC 95% 13–66%) |
| Desprendimiento de retina | 4% (IC 95% 0–10%) | 7% (IC 95% 0–19%) |
Resultados visuales generales: de 42 ojos, 4 ojos (10%, IC 95% 3–23%) alcanzaron la agudeza visual normal para la edad, y el 48% (IC 95% 32–64%) alcanzó una agudeza visual de 20/200 o mejor 1). La tasa de alcanzar 20/200 o mejor en ojos PFV pseudofáquicos (23%) fue significativamente peor que en ojos pseudofáquicos no PFV (68%) (OR ajustado por edad=0.14, P=0.005) 1). Los ojos PFV afáquicos tuvieron resultados comparables a los ojos afáquicos no PFV (OR ajustado por edad=1.90, P=0.14) 1).
Por tipo, la agudeza visual mediana en el tipo anterior fue de 20/100 (54% con 20/200 o mejor), mientras que en el tipo posterior fue peor, de 20/800 (36% con 20/200 o mejor), una diferencia de 4 líneas logMAR (P=0.09) 1).
Otros informes incluyen un estudio unicéntrico de 20 años de Bata et al. (58 ojos PFV afáquicos) con un 33% que alcanzó 20/200 o mejor (seguimiento medio 6.7 años) 4), un informe de Anteby et al. (30 ojos PFV afáquicos) con un 16.7% que alcanzó 20/200 o mejor (seguimiento medio 8.5 años) 5), y un estudio de de Saint Sauveur et al. de 36 casos graves de PFV mixto donde solo el 19% tenía agudeza visual medible y el 61% no tenía percepción de luz 8).
Otras complicaciones principales incluyen opacificación del eje visual (45% en ojos PFV pseudofáquicos, 15% en ojos afáquicos), con una incidencia acumulada de cirugía de clarificación del eje visual que alcanza el 40% en ojos PFV pseudofáquicos 1). Además, el 13% (IC 95% 2–22%) de los ojos PFV afáquicos requieren cirugía de implantación secundaria de LIO en 5 años 1).
No existe un tratamiento eficaz para la displasia retiniana. En el tipo posterior, a menudo no se espera desarrollo visual. Para la microftalmia significativa, se considera la colocación temprana de una prótesis ocular por razones cosméticas. La colocación de la prótesis también contribuye al desarrollo orbitario.
En el tipo anterior (localizado en la cara posterior del cristalino), la agudeza visual mediana a los 5 años postoperatorios es de 20/100, con un 54% alcanzando 20/200 o mejor 1). Sin embargo, solo el 10% de todos los ojos alcanza la agudeza visual normal para la edad. En el tipo posterior, la agudeza visual mediana es pobre, de 20/800 1). El pronóstico visual está muy influenciado por el tipo de enfermedad, la presencia de afectación del segmento posterior, la edad en la cirugía y el cumplimiento del tratamiento de la ambliopía.
Los eventos adversos relacionados con el glaucoma son los más frecuentes, alcanzando una incidencia acumulada a 5 años del 24% en ojos con PFV afáquicos 1). La opacificación del eje visual también es una complicación importante, ocurriendo en el 45% de los ojos pseudofáquicos 1). La realización de vitrectomía anterior en la cirugía inicial es importante para prevenir la opacificación del eje visual (18% con vs. 60% sin) 1). Incluso después de la cirugía, es necesario un manejo regular a largo plazo de la presión intraocular, evaluación del eje visual y corrección refractiva.
En la 5ª-6ª semana de gestación, las células mesenquimatosas ingresan a la cavidad vítrea desde la fisura óptica, formando el sistema vascular hialoideo compuesto por la arteria hialoidea y la túnica vasculosa lentis. Este sistema vascular desempeña un papel importante en el suministro de oxígeno y nutrientes al cristalino en desarrollo y al segmento anterior del ojo.
El pico de desarrollo ocurre en la 10ª semana de gestación, después de lo cual comienza la regresión desde la periferia. La regresión se vuelve prominente a partir de las 13-15 semanas y está casi completa al final del período fetal. Al nacer, el sistema vascular hialoideo apenas está presente, aunque pueden quedar restos como la mancha de Mittendorf (un pequeño punto blanco en la superficie posterior del cristalino).
En PFV, ocurre una falla en la regresión de los vasos hialoideos, lo que lleva a un desarrollo anormal del tejido fibrovascular alrededor de los vasos. El tejido mesenquimatoso perivascular residual prolifera y se fibrosa, presentando diversos hallazgos clínicos.
Las consecuencias específicas incluyen las siguientes:
La razón de la unilateralidad y no herencia se cree que es que la regresión de los vasos hialoideos durante el período embrionario está controlada por señales locales de angiogénesis y regresión, y se supone que ocurre una alteración de este mecanismo de control en un solo ojo. Sin embargo, los mecanismos moleculares específicos aún se desconocen.
Aunque no se han identificado genes causantes específicos del PFV, en modelos animales se ha informado que mutaciones en genes relacionados con la vía de señalización Wnt, como FZD4, LRP5 y NDP, muestran fenotipos similares al PFV (persistencia del sistema hialoideo). Estos también son genes causantes de FEVR y enfermedad de Norrie, lo que sugiere una continuidad genética entre el PFV y trastornos relacionados. La aplicación clínica de paneles de secuenciación de próxima generación (NGS) para el diagnóstico diferencial del PFV también está avanzando.
Se están probando abordajes para el PFV posterior mediante vitrectomía de microincisión (MIVS) con calibres 25 y 27. Se dice que la cirugía de pequeña incisión en neonatos y lactantes tiene ventajas al minimizar la invasividad y reducir la inflamación postoperatoria 11).
La comparación de resultados a largo plazo entre la implantación primaria de LIO en la infancia versus la implantación secundaria de LIO después del manejo afáquico es un tema importante en la investigación del PFV. Los datos de seguimiento extendido del estudio PEDIG permitirán establecer criterios de indicación de LIO específicos para PFV 6)7).
La evaluación no invasiva del PFV mediante cámaras de fondo de ojo de gran angular y OCT de segmento anterior está avanzando. En particular, la OCT de segmento anterior es útil para la evaluación morfológica del lenticono posterior y la catarata subcapsular posterior, así como para la planificación preoperatoria.
