Persistent fetal vasculature (PFV) adalah penyakit mata kongenital yang terjadi akibat kegagalan regresi sistem pembuluh darah vitreus embrional. Sebelumnya dikenal sebagai persistent hyperplastic primary vitreous (PHPV). Pada tahun 1997, Goldberg mengusulkan istilah PFV untuk mencakup sisa jaringan fibrovaskular di sekitar lensa 12), dan sekarang diterima secara luas.
Sistem pembuluh vitreus terdiri dari arteri hialoid (hyaloid artery) yang berasal dari diskus optikus dan tunika vaskulosa lentis (tunica vasculosa lentis) di anterior. Terbentuk pada minggu ke-5 hingga ke-6 kehamilan ketika sel mesenkim memasuki rongga vitreus melalui celah embrional, mencapai puncaknya pada minggu ke-10. Setelah itu, regresi dimulai dari perifer pada minggu ke-13 hingga ke-15, dan menghilang pada akhir kehamilan. Pada PFV, terjadi kegagalan regresi ini, menyebabkan kelainan jaringan perivaskular.
Dianggap unilateral dan non-herediter, gen spesifik penyebab belum diketahui. Kasus tipikal ditemukan dengan pupil putih disertai mikrofthalmus, tetapi kadang didiagnosis saat ditemukan strabismus atau ambliopia.
PFV diperkirakan menyertai sekitar 20% katarak infantil dan anak 2)3). Dalam registri katarak Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG) yang mencakup 994 kasus, 64 kasus (6,4%) adalah katarak dengan PFV 1), 75% dioperasi sebagai afakia (usia median operasi 2 bulan), dan 25% sebagai pseudofakia (usia median operasi 29 bulan) 1). Kelainan segmen posterior (vitreus, retina, saraf optik) ditemukan pada 28% 1), dan riwayat keluarga hanya 4-6% 1).
Pada dasarnya, keduanya adalah penyakit yang sama dengan nama lama dan baru. PHPV adalah nama lama, yang berfokus pada hiperplasia dan persistensi pembuluh darah vitreus (vitreus primer). Pada tahun 1997, Goldberg mengusulkan nama PFV (persistent fetal vasculature) untuk mencakup juga persistensi jaringan fibrovaskular di sekitar lensa. Karena PFV dapat mengekspresikan spektrum lesi yang lebih luas, maka PFV menjadi nama standar saat ini.
PFV hampir selalu unilateral (satu sisi) dan non-herediter. Dalam studi PEDIG, hanya 3 kasus PFV bilateral yang dikeluarkan 1). Pada kasus bilateral, perlu dibedakan dari familial exudative vitreoretinopathy (FEVR) dan penyakit Norrie, dan disarankan pemeriksaan menyeluruh termasuk tes genetik.
PFV diklasifikasikan menjadi tiga tipe berdasarkan dominasi lesi: tipe anterior, tipe posterior, dan tipe campuran.
Tipe anterior
Temuan utama: Membran proliferatif fibrosa pada permukaan posterior lensa (bintik Mittendorf), katarak subkapsular posterior, kerucut lensa posterior
Indikasi terapi: Jika lesi terbatas pada bagian posterior lensa dan fundus normal, maka ada indikasi operasi
Prognosis: Terbaik di antara ketiga tipe. Median visus 20/100 (54% dengan visus 20/200 atau lebih baik) 1)
Tipe posterior
Temuan utama: Tali dari diskus optikus menuju vitreus, lipatan retina, ablasi retina, displasia retina
Indikasi Terapi: Jika ERG/VEP baik, pertimbangkan intervensi bedah. Tidak ada pengobatan efektif untuk displasia retina
Prognosis: Buruk. Median ketajaman visual 20/800 (ketajaman visual 20/200 atau lebih baik 36%) 1)
Tipe Campuran
Temuan Utama: Campuran temuan tipe anterior dan posterior. Sering disertai mikroftalmus
Indikasi Terapi: Diputuskan dengan hati-hati sesuai dengan luas lesi individu
Prognosis: Pada tipe campuran berat, hanya 19% memiliki ketajaman visual yang dapat diukur, 61% tidak memiliki persepsi cahaya 8)
| Tipe | Temuan Utama | Kelainan yang Mungkin Menyertai |
|---|---|---|
| 1. Sisa Arteri Hialoid (Arteri Vitreus) | Tali putih hingga abu-abu dari papil ke tengah vitreus posterior + Bintik Mittendorf | Katarak subkapsular posterior, kerucut lensa posterior |
| 2. Tipe Batang Utama Arteri Hialoid Dominan | Tali tebal muncul dari papil | Traksi retina peripapiler |
| 3. Tipe terbatas di atas papil | Jaringan putih di atas papil optik | Traksi retina perifer |
| 4. Lipatan retina dari papil | Traksi jaringan proliferatif di perifer fundus | Kelainan retina perifer |
| 5. Tipe yang mengisi seluruh rongga vitreus | Proliferasi luas, ablasi retina total, displasia retina | Mikroftalmia sering terjadi |
| 6. Tipe dominan proliferasi fibrosa retro-lentikular | Terlokalisasi di belakang lensa, fundus hampir normal | Ada indikasi terapi |
| 7. Tipe anterior lensa | Proliferasi fibrosa anterior akibat proliferasi membran vaskular lensa | Deformitas pupil, penutupan |
Temuan utama meliputi mikroftalmus unilateral, kekeruhan di bagian belakang lensa (bintik Mittendorf), kelainan jalur pembuluh darah retina, displasia retina, prosesus siliaris yang memanjang, dan tali fibrosa yang membentang dari bagian belakang lensa ke papil saraf optik. Tali fibrosa dapat menyebabkan traksi, yang mengakibatkan hipotoni melalui pemanjangan prosesus siliaris. Retina dapat terperangkap dalam jaringan tali di dekat papil. Tingkat keparahan bervariasi tergantung pada derajat regresi vaskular vitreus.
Dalam studi PEDIG, 28% (18/64 mata) dari katarak PFV memiliki kelainan segmen posterior 1), dan 46% mata pseudofakia memiliki lesi segmen posterior (dibandingkan dengan 28% pada mata afakia, OR yang disesuaikan usia 4,47) 1). Vitrektomi anterior dilakukan pada 96% mata PFV afakia saat operasi katarak 1).
Dalam perkembangan normal sistem vaskular vitreus, sel mesenkim memasuki rongga vitreus dari celah embrionik pada minggu ke-5 hingga ke-6 kehamilan, membentuk sistem vaskular vitreus. Puncaknya pada minggu ke-10, kemudian regresi dimulai dari perifer. Regresi dimulai sekitar minggu ke-13 hingga ke-15 kehamilan dan menghilang pada akhir kehamilan.
Pada PFV, terjadi regresi vaskular vitreus yang tidak sempurna, menyebabkan kelainan perkembangan jaringan perivaskular. Hal ini diyakini menyebabkan kekeruhan lensa, displasia retina, dan mikroftalmus. Selain itu, traksi dari jaringan sisa menyebabkan pemanjangan prosesus siliaris dan lipatan retina.
PFV dianggap unilateral dan non-herediter, dan gen penyebab spesifik belum diidentifikasi. Hanya 4-6% memiliki riwayat keluarga 1), dan sebagian besar bersifat sporadis. Pada kasus bilateral, diferensiasi genetik dari FEVR (mutasi NDP, LRP5, FZD4) dan penyakit Norrie (mutasi NDP) penting.
Tidak ada hubungan yang jelas dengan berat lahir rendah atau prematuritas, tetapi sisa vaskular vitreus yang parah jarang dapat menunjukkan gambaran yang mirip dengan retinopati prematuritas.
Membedakan dari penyakit yang menyebabkan leukokoria adalah hal terpenting. Khususnya, membedakan dari retinoblastoma berkaitan langsung dengan prognosis hidup.
Diferensiasi dari Retinoblastoma
Penyakit yang harus disingkirkan sebagai prioritas utama
PFV biasanya disertai mikroftalmia, sedangkan retinoblastoma tidak. Deteksi kalsifikasi intraokular dengan CT berguna; kalsifikasi khas untuk retinoblastoma dan tidak ditemukan pada PFV.
Diferensiasi dari FEVR dan Penyakit Norrie
Penting pada kasus bilateral
Pada ablasi retina total bilateral atau proliferasi fibrosa di belakang lensa, perlu dibedakan dari FEVR dan penyakit Norrie. Riwayat keluarga dan pencarian kelainan genetik membantu. Pemeriksaan panel sekuensing generasi berikutnya (NGS) berguna.
| Penyakit | Lateralitas | Mikroftalmia | Keturunan | Kalsifikasi CT | Temuan Khas |
|---|---|---|---|---|---|
| PFV | Hampir selalu unilateral | Ya | Non-herediter | Tidak | Tali posterior lensa, membran fibrosa ke papil |
| Retinoblastoma | 70% unilateral | Tidak | Mutasi RB1 (35–45%) | Ya (khas) | Massa putih menonjol, sebaran vitreus |
| FEVR | Bilateral | Tidak | Ya (FZD4 dll.) | Tidak | Area avaskular retina perifer, ablasi retina traksional |
| Penyakit Norrie | Bilateral | Mungkin | Resesif terkait-X (NDP) | Tidak | Perdarahan vitreus, ablasi retina, gangguan intelektual |
| Retinopati prematuritas | Bilateral | Tidak | Tidak | Tidak | Area avaskular retina perifer, proliferasi vaskular |
Retinoblastoma. Ini adalah tumor ganas intraokular paling umum pada anak-anak, dan harus segera disingkirkan karena berkaitan langsung dengan prognosis hidup. PFV sering disertai mikrofthalmia, sedangkan retinoblastoma biasanya tidak menunjukkan mikrofthalmia. Pemeriksaan CT untuk melihat kalsifikasi intraokular merupakan langkah diferensiasi terpenting. Jika kalsifikasi terkonfirmasi, retinoblastoma sangat dicurigai dan diperlukan rujukan ke fasilitas spesialis.
Kekeruhan media transparan ditangani sama seperti katarak. Jika terlokalisasi di bagian posterior lensa dan tidak ada kelainan fundus, dilakukan lensektomi dan eksisi membran fibrovaskular proliferatif sesuai dengan katarak kongenital. Jika pita pada permukaan posterior lensa tidak mengenai sumbu visual dan eksentrik, operasi mungkin tidak diperlukan. Jika penyakit meluas ke fundus, umumnya bukan merupakan indikasi operasi. Untuk ablasi retina atau traksi, respons ERG/VEP yang baik menjadi dasar intervensi bedah. Jika terdapat proliferasi anterior lensa yang menyebabkan deformasi atau oklusi pupil, dilakukan pupiloplasti.
Setelah pengangkatan lensa, dilakukan koreksi refraksi dan terapi ambliopia. Teknik operasi mengikuti pedoman katarak kongenital. Dalam studi PEDIG, vitrektomi anterior dilakukan pada 96% mata PFV afakia saat operasi katarak 1), dan insidensi kekeruhan sumbu visual adalah 18% jika vitrektomi anterior dilakukan pada operasi pertama, dibandingkan 60% jika tidak dilakukan 1).
Pascaoperasi, terapi ambliopia dilakukan dengan kombinasi koreksi refraksi (lensa kontak atau kacamata) dan oklusi mata sehat (penutup mata). Pada PFV unilateral, kepatuhan terhadap terapi ambliopia menentukan prognosis visual. Terapi harus dilakukan secara aktif selama periode kritis perkembangan visual (dari lahir hingga sekitar usia 10 tahun).
| Indikator | Mata PFV Afakia | Mata PFV Pseudofakia |
|---|---|---|
| Usia saat Operasi (Median) | 2 bulan | 29 bulan |
| Median Visus pada 5 Tahun | 20/100 (IQR 20/50–20/320) | 20/400 (IQR 20/200–<20/800) |
| Penglihatan 20/200 atau lebih baik | 59% (CI 95%: 39–76%) | 23% (CI 95%: 5–54%) |
| Mencapai ketajaman penglihatan normal sesuai usia | 10% (CI 95%: 2–27%) | 8% (CI 95%: 0–36%) |
| Kejadian buruk terkait glaukoma (kumulatif 5 tahun) | 24% (CI 95%: 9–37%) | 7% (CI 95%: 0–20%) |
| Kekeruhan sumbu visual | 15% (CI 95%: 5–25%) | 45% (CI 95%: 13–66%) |
| Ablasi retina | 4% (CI 95%: 0–10%) | 7% (CI 95%: 0–19%) |
Secara keseluruhan, hasil penglihatan dari 42 mata, 4 mata (10%, CI 95% 3–23%) mencapai penglihatan normal sesuai usia, dan 48% (CI 95% 32–64%) mencapai penglihatan 20/200 atau lebih baik 1). Tingkat pencapaian penglihatan 20/200 atau lebih baik pada mata PFV pseudofakia (23%) secara signifikan lebih buruk dibandingkan mata pseudofakia non-PFV (68%) (OR yang disesuaikan usia = 0,14, P = 0,005) 1). Mata PFV afakia menunjukkan hasil yang setara dengan mata afakia non-PFV (OR yang disesuaikan usia = 1,90, P = 0,14) 1).
Berdasarkan jenis, median penglihatan pada tipe anterior adalah 20/100 (54% penglihatan 20/200 atau lebih baik), sedangkan pada tipe posterior median penglihatan adalah 20/800 (36% penglihatan 20/200 atau lebih baik), dengan perbedaan 4 baris logMAR (P = 0,09) 1).
Dalam laporan lain, studi 20 tahun di satu pusat oleh Bata dkk. (58 mata PFV afakia) menunjukkan 33% mencapai penglihatan 20/200 atau lebih baik (rata-rata follow-up 6,7 tahun) 4), laporan Anteby dkk. (30 mata PFV afakia) menunjukkan 16,7% mencapai 20/200 atau lebih baik (rata-rata follow-up 8,5 tahun) 5), dan pada 36 kasus PFV campuran berat oleh de Saint Sauveur dkk., hanya 19% yang memiliki penglihatan yang dapat diukur, 61% dilaporkan tanpa persepsi cahaya 8).
Komplikasi utama selain glaukoma termasuk kekeruhan sumbu visual (45% pada mata PFV pseudofakia, 15% pada mata afakia), dan tingkat kejadian kumulatif operasi pembersihan sumbu visual mencapai 40% pada mata PFV pseudofakia 1). Selain itu, 13% mata PFV afakia (CI 95% 2–22%) memerlukan operasi implantasi IOL sekunder dalam 5 tahun 1).
Tidak ada pengobatan efektif untuk displasia retina. Pada tipe posterior, perkembangan penglihatan seringkali tidak dapat diharapkan. Pada mikrofthalmus yang signifikan, penggunaan mata palsu dilakukan sejak dini untuk pertimbangan kosmetik. Penggunaan mata palsu juga berkontribusi pada perkembangan orbita.
Pada tipe anterior (terbatas di belakang lensa), median penglihatan 5 tahun setelah operasi adalah 20/100, dan tingkat pencapaian penglihatan 20/200 atau lebih baik adalah 54% 1). Namun, hanya 10% dari total yang mencapai penglihatan normal sesuai usia. Pada tipe posterior, median penglihatan adalah 20/800, yang buruk 1). Prognosis penglihatan sangat dipengaruhi oleh jenis penyakit, adanya lesi segmen posterior, usia operasi, dan kepatuhan terapi ambliopia.
Komplikasi terkait glaukoma adalah yang paling sering, dengan angka kejadian kumulatif 5 tahun mencapai 24% pada mata PFV afakia 1). Kekeruhan sumbu visual juga merupakan komplikasi penting, terjadi pada 45% mata pseudofakia 1). Melakukan vitrektomi anterior pada operasi pertama penting untuk mencegah kekeruhan sumbu visual (18% dengan tindakan vs 60% tanpa tindakan) 1). Setelah operasi, diperlukan pemantauan tekanan intraokular jangka panjang, evaluasi sumbu visual, dan koreksi refraksi secara teratur.
Pada minggu ke-5 hingga ke-6 kehamilan, sel mesenkim memasuki rongga vitreus melalui celah optik, membentuk sistem vaskular vitreus yang terdiri dari arteri hialoid dan tunika vaskulosa lentis. Sistem vaskular ini berperan penting dalam menyuplai oksigen dan nutrisi ke lensa yang sedang berkembang dan segmen anterior mata.
Puncak perkembangan terjadi pada minggu ke-10 kehamilan, setelah itu regresi dimulai dari perifer. Regresi yang sebenarnya dimulai dari minggu ke-13 hingga ke-15 kehamilan, dan hampir menghilang pada akhir kehamilan. Pada kelahiran normal, sistem vaskular vitreus hampir tidak terlihat, meskipun bercak Mittendorf (titik putih kecil di permukaan posterior lensa) mungkin tertinggal sebagai sisa.
Pada PFV, terjadi kegagalan regresi pembuluh darah vitreus, menyebabkan kelainan perkembangan jaringan fibrosa proliferatif di sekitar pembuluh darah. Jaringan mesenkim yang tersisa di sekitar pembuluh darah berproliferasi dan mengalami fibrosis, menimbulkan berbagai temuan klinis.
Akibatnya, terjadi hal-hal berikut:
Alasan PFV bersifat unilateral dan non-herediter adalah karena regresi pembuluh darah vitreus janin dikendalikan oleh sinyal angiogenesis dan regresi lokal, dan diduga terjadi gangguan pada mekanisme regulasi ini hanya pada satu mata. Namun, mekanisme molekuler spesifiknya belum diketahui.
Gen penyebab spesifik PFV belum teridentifikasi, namun pada model hewan dilaporkan bahwa mutasi pada gen terkait jalur pensinyalan Wnt seperti FZD4, LRP5, dan NDP menunjukkan fenotipe mirip PFV (sisa pembuluh darah vitreus). Gen-gen ini juga merupakan penyebab FEVR dan penyakit Norrie, menunjukkan kontinuitas genetik antara PFV dan penyakit terkait. Pemeriksaan panel sekuensing generasi berikutnya (NGS) juga berkembang dalam aplikasi klinis untuk diagnosis banding PFV.
Pendekatan untuk PFV posterior menggunakan bedah vitreus sayatan mikro (MIVS) dengan ukuran 25 dan 27 gauge sedang dicoba. Dikatakan bahwa bedah sayatan kecil pada neonatus dan bayi memiliki keuntungan meminimalkan invasi dan menekan peradangan pasca operasi 11).
Perbandingan hasil jangka panjang antara pemasangan IOL primer pada masa bayi versus pemasangan IOL sekunder setelah manajemen afakia merupakan isu penting dalam penelitian PFV. Data tindak lanjut yang diperpanjang dari studi PEDIG diharapkan dapat menetapkan kriteria indikasi pemasangan IOL khusus PFV 6)7).
Evaluasi non-invasif PFV menggunakan kamera fundus sudut lebar dan OCT segmen anterior semakin maju. Khususnya, OCT segmen anterior berguna untuk evaluasi morfologi kerucut lensa posterior dan katarak subkapsular posterior, serta perencanaan pra operasi.
