Perbaikan Iris (Penjahitan Iris, Pupilloplasti)

Perbaikan iris adalah istilah umum untuk prosedur bedah yang memperbaiki defek iris kongenital, traumatik, atau pasca operasi katarak dengan menjahit dan membentuk kembali iris pasien sendiri.
Prosedur utama menggunakan benang prolene (polipropilen) dan dilakukan dalam tiga langkah: peregangan iris, memasukkan benang, dan pengikatan.
Metode pengikatan yang representatif adalah metode Siepser slipknot²⁾, metode McCannel³⁾, dan metode SFT (single-pass four-throw)⁴⁾.
Jika jaringan iris yang tersisa cukup, jahitan iris dipilih. Pada kasus kerusakan luas atau atrofi iris, perangkat iris buatan diindikasikan.
IOL dengan iris dan iris buatan saat ini belum disetujui secara medis di Jepang, sedangkan jahitan iris tidak memerlukan instrumen khusus dan merupakan metode yang mudah dipilih.
Diameter pupil target diatur dalam rentang yang tidak mengganggu pemeriksaan fundus sambil menekan fotofobia dan silau. Jika pupil terlalu besar, aberasi orde tinggi dan penurunan kontras cenderung menjadi masalah⁵⁾.
Atrofi iris yang diinduksi oleh penghambat α₁ akibat IFIS (sindrom iris floppy intraoperatif) bersifat ireversibel dan tidak dapat dicegah bahkan dengan penghentian obat sebelum operasi.

1. Apa itu Perbaikan Iris?

Perbaikan iris (iris repair surgery) adalah istilah umum untuk prosedur bedah yang memperbaiki defek iris kongenital, traumatik, atau pasca operasi katarak. Artikel ini berfokus pada jahitan dan pembentukan iris sendiri (pupilloplasty, iridoplasty) yang mempertahankan jaringan iris pasien.

Indikasi antara perbaikan iris dan perangkat iris buatan bercabang berdasarkan jumlah dan kualitas jaringan iris yang tersisa. Jika jaringan iris yang tersisa cukup, jahitan iris sendiri dipilih. Pada kasus kerusakan luas atau atrofi iris yang tidak dapat dijahit, perangkat iris buatan (lihat artikel terpisah) diindikasikan. IOL dengan iris dan iris buatan saat ini belum disetujui secara medis di Jepang, dan pembentukan pupil dengan jahitan iris yang tidak memerlukan instrumen khusus adalah prosedur yang relatif mudah dipilih.

Klasifikasi cedera iris berdasarkan lokasi (AAO PPP) ¹⁾:

Tepi pupil (kerusakan sfingter): Pupil midriasis tetap atau tidak teratur
Bagian tengah (defek mid-perifer): Defek yang lebih perifer dari sfingter tetapi tidak mencapai akar
Akar (iridodialisis): Avulsi iris dari akarnya

Epidemiologi

Tidak ada data epidemiologi independen. Sekitar 1,6 juta operasi katarak dilakukan setiap tahun di Jepang, dan frekuensi pasti komplikasi cedera iris tidak diketahui, namun prevalensi IFIS dilaporkan sekitar 1-2% dari semua operasi katarak.

Q Apa perbedaan antara operasi perbaikan iris dan perangkat iris buatan?

Operasi perbaikan iris adalah prosedur untuk merekonstruksi pupil dengan menjahit dan membentuk jaringan iris pasien yang tersisa. Ini diindikasikan bila jaringan iris yang tersisa cukup, tidak memerlukan instrumen khusus, dan dapat dilakukan di Jepang tanpa menggunakan perangkat buatan yang memerlukan persetujuan regulasi. Di sisi lain, perangkat iris buatan diindikasikan untuk kasus cedera iris luas atau atrofi iris di mana penjahitan tidak memungkinkan (termasuk aniridia). Jika dipaksakan, iris dapat robek dan menyebabkan trauma yang tidak perlu, sehingga perbedaan indikasi sangat penting.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Fotofobia dan gangguan penglihatan dekat: Defek iris atau midriasis ireversibel menyebabkan cahaya luar masuk langsung, menurunkan kepuasan pasien
Diplopia monokular: Penyebaran jalur cahaya akibat pupil tidak teratur
Deformitas pupil dan midriasis tetap: Masalah kosmetik setelah operasi katarak
Penurunan ketajaman penglihatan: Pupil yang terlalu besar dapat meningkatkan aberasi orde tinggi dan silau, yang dapat menurunkan sensitivitas kontras ⁵⁾

Temuan klinis (berdasarkan penyebab)

Penyebab	Temuan Khas	Komplikasi
Koloboma Kongenital	Defek iris inferior (temporal bawah), terlebar di tepi pupil	Mikroftalmia, katarak, koloboma koroid, glaukoma, ablasi retina
Traumatik	Robekan iris, iridodialisis, hifema	Dislokasi lensa, resesi sudut, katarak
Pascaoperasi Katarak	Deformitas pupil, transiluminasi buruk, jepitan iris	Dekentrasi IOL, kerusakan endotel kornea
Sekuele IFIS	Atrofi iris, defek iris transiluminasi	Midriasis paralitik, peningkatan aberasi orde tinggi

Q Apa yang terjadi jika gejala cedera iris diabaikan?

Fotofobia dan silau berlanjut, menurunkan kualitas hidup sehari-hari. Pada pupil yang terlalu besar, aberasi tinggi dan penurunan kontras mudah terjadi ⁵⁾. Diplopia monokular akibat pupil tidak teratur juga berlanjut. Pemeriksaan fundus menjadi sulit untuk dilatasi, sehingga deteksi dini penyakit makula dan retina dapat tertunda. Pada koloboma kongenital, robekan dan ablasi retina dapat terjadi di dalam defek koroid, sehingga pemeriksaan fundus rutin penting.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Faktor Kongenital

Gagal menutup fisura optik (kelainan perkembangan embrio). Karena vesikel optik membungkus isi bola mata dari atas dan akhirnya menutup di sisi bawah, defek tipikal terletak di bagian bawah (inferonasal).
Kadang ditemukan sebagai gejala sindrom CHARGE (Koloboma, Kelainan jantung, Atresia koana, Retardasi pertumbuhan, Kelainan genital/urinaria, Kelainan telinga).
Komplikasi: Mikroftalmia, mikrokornea, defek saraf optik (koloboma), katarak, dislokasi lensa, glaukoma, ablasi retina.

Faktor Didapat

Traumatik: Trauma tumpul (kontusio okuli), iridodialisis akibat trauma tembus, robekan sfingter.
Pasca operasi ¹⁾:
- Aspirasi iris yang tidak disengaja (terjepitnya iris di sekitar ujung fako).
- Prolaps iris melalui luka insisi (pada IFIS atau konstruksi luka yang buruk).
- Peregangan atau robekan berlebihan akibat alat dilatasi pupil (kait iris, ring).
- Sfingterotomi (sphincterotomy).
- Iris capture: IOL keluar ke anterior iris menyebabkan deformitas pupil.
IFIS akibat obat: Penghambat α₁ (tamsulosin sebagai perwakilan) → atrofi dan degenerasi otot dilatasi pupil (ireversibel). Tidak dapat dicegah meskipun obat dihentikan sebelum operasi
Pasca-inflamasi: Atrofi iris dan sinekia posterior setelah uveitis

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Berikut adalah pemeriksaan yang diperlukan untuk evaluasi praoperasi pada operasi jahitan iris.

Pemeriksaan	Tujuan	Detail
Pemeriksaan slit-lamp	Evaluasi defek iris	Lokasi, ukuran, dan bentuk defek. Ada tidaknya defek transiluminasi
OCT segmen anterior (AS-OCT)	Evaluasi detail struktur iris dan sudut bilik mata depan	Konfirmasi ketebalan iris, luas defek, dan posisi IOL
Pemeriksaan fundus	Evaluasi komplikasi	Konfirmasi adanya defek koroid, defek retina, dan koloboma saraf optik (pada kasus kongenital)
Pemeriksaan sel endotel kornea	Garis dasar praoperasi	Pengukuran kepadatan sel endotel kornea dengan spekular mikroskopi
Pengukuran tekanan intraokular	Konfirmasi glaukoma yang menyertai	Penilaian risiko peningkatan tekanan intraokular pascaoperasi
Anamnesis riwayat obat	Identifikasi obat penyebab IFIS	Konfirmasi riwayat penggunaan penghambat α₁ (misalnya tamsulosin) adalah yang terpenting
Pemeriksaan sistemik menyeluruh	Konfirmasi sindrom kongenital	Evaluasi penyakit terkait seperti sindrom CHARGE (penyakit jantung, atresia koana, gangguan pendengaran)

Simulasi praoperasi: Dengan menggunakan cincin penjepit iris sebagai penanda, konfirmasi lokasi jahitan dan evaluasi apakah iris dapat didekatkan dengan mudah saat pengikatan sebelum operasi.

5. Terapi standar

Bagian ini adalah inti dari artikel ini, yang menjelaskan secara rinci teknik jahitan iris.

5-A. Algoritma Pengobatan

Manajemen Konservatif

Lensa Kontak Kosmetik (cosmetic CL)

Reposisi Spontan dengan Obat Midriatik (pada kasus jepitan iris: coba reposisi spontan dalam posisi telentang)

Observasi (pada deformitas pupil ringan dengan gejala minimal)

Pupiloplasti (Pupilloplasty)

Indikasi: Defek iris parsial, midriasis paralitik (sekunder dari IFIS atau serangan glaukoma), sisa jaringan iris yang cukup

Bahan Jahitan: Benang polipropilen 10-0/9-0 (Prolene)

Karakteristik: Tidak memerlukan instrumen khusus, mudah dipilih di Jepang

Perangkat Iris Buatan (→ artikel terpisah)

Indikasi: Kerusakan iris luas, atrofi iris yang tidak dapat dijahit, aniridia kongenital

Catatan: Iris buatan dan IOL beriris belum disetujui di Jepang saat ini (per 2024)

Penjahitan paksa berisiko menyebabkan robekan iris; pada kasus kerusakan luas, pertimbangkan perangkat iris buatan

5-B. Teknik Pupiloplasti

Bahan Jahitan

Gunakan benang prolene (benang polipropilena) (degradasi minimal)
Benang prolene 10-0 atau 9-0: Benang dengan jarum untuk penjahitan IOL Mani, PAIR PAK dari Alcon
Pada penjahitan iris intraokular, gunakan benang non-absorpsi dengan jarum berdiameter kecil untuk meminimalkan manipulasi bilik mata depan dan menghindari kontak dengan endotel kornea dan lensa¹⁾²⁾

Langkah 1: Peregangan iris

Setelah membentuk bilik mata depan dengan OVD (viskoelastik okular), regangkan iris ke arah tengah pupil menggunakan pinset yang dapat dimasukkan ke bilik mata depan
Pinset yang direkomendasikan: Pinset kapsul anterior Kawai (permukaan jepit datar → kerusakan iris minimal), Pinset vitreus MAXGRIP® (Alcon)
Tipe berlubang (misalnya pinset kapsul anterior Ikeda) tidak cocok karena mudah menyebabkan kerusakan iris
Simulasikan posisi jahitan dan periksa apakah iris dapat ditarik tanpa paksaan saat pengikatan
Perhatikan ketegangan berlebih pada akar iris: Risiko ablasi sudut
Pada kasus midriasis paralitik, peregangan iris di seluruh lingkar memiliki efek konstriksi pupil itu sendiri

Langkah 2: Memasukkan benang

Pilih salah satu dari tiga metode berikut sesuai situasi.

Metode jarum panjang: Masukkan jarum panjang dari port samping dan tusuk ujung proksimal → distal iris
Metode jarum penyambut (jarum tipis 30 gauge): Tusuk kornea → tusuk iris → kunci dengan jarum panjang → tarik keluar. Kemampuan operasi baik dan akurasi tinggi. Lubang jarum dapat diminimalkan
Metode intraokular (jarum berdiameter kecil): Masukkan jarum kecil dari port samping ke bilik mata depan dan jahit tepi iris secara langsung. Persingkat manipulasi jarum di bilik mata depan dan hindari kontak dengan endotel kornea dan lensa¹⁾²⁾

Langkah 3: Pengikatan

Metode pengikatan	Prinsip	Karakteristik
Teknik simpul slip Siepser²⁾	Dilakukan hanya melalui port samping. Benang pada iris ditarik dengan kait/pinset untuk membentuk loop, kemudian ujung benang dimasukkan ke dalam loop dua kali dan ditarik di luar mata untuk mengikat	Fleksibilitas tinggi dalam posisi pengikatan. Perhatian diperlukan karena menarik benang secara sembarangan dapat merusak iris
Metode McCannel³⁾	Jarum panjang menusuk kedua ujung iris dan limbus melalui luka utama, kemudian diikat ganda di luar mata	Mudah dilakukan jika luka dekat dengan posisi pengikatan. Prosedur sederhana
Metode SFT (single-pass four-throw)⁴⁾	Ujung benang dimasukkan ke dalam loop empat kali untuk menyelesaikan pengikatan dalam satu kali	Efisien karena pengikatan di dalam dan luar bilik mata depan selesai dalam satu langkah

Jumlah jahitan dan diameter pupil target

Defek iris parsial: 1-2 jahitan di area defek
Miosis paralitik: Pertama, jahit pada posisi jam 6 dan jam 12 (mudah untuk memasukkan benang), lalu tambahkan jahitan tambahan jika efeknya tidak mencukupi
Diameter pupil target: sekitar kurang dari 4 mm
Jika pupil terlalu besar, dapat menyebabkan masalah seperti aberasi orde tinggi dan penurunan kontras, sehingga diameter disesuaikan untuk menyeimbangkan gejala dan kemudahan pemeriksaan fundus⁵⁾
Mata trauma atau ablasi retina: Kadang-kadang diatur sekitar 5 mm dengan mempertimbangkan pemeriksaan fundus pasca operasi

5-C. Perbaikan koloboma iris

Metode konvensional (insisi tepi pupil superior yang sehat atau jahitan sederhana di bawah koloboma) sering meninggalkan ketidakteraturan atau deviasi pupil. Teknik yang lebih baik meliputi:

Metode Cionni⁶⁾: Insisi sfingter pupil di dalam koloboma → jahit iris sehat yang berdekatan dengan insisi. Meningkatkan kebulatan pupil
Metode Ogawa⁷⁾: Eksisi sfingter pupil di dalam koloboma → jahit iris sehat. Mengurangi ketidakteraturan atau deviasi pupil

5-D. Perbaikan iris terkait IOL

Penangkapan pupil atau kapsul: Dapat direposisi dengan kait atau spatula melalui port samping
Penangkapan iris: Jika iris tidak melekat pada IOL, coba reposisi alami dengan dilatasi pupil dan posisi telentang. Jika tidak berhasil, lakukan reposisi bedah
Kekambuhan penangkapan pupil: Jika disebabkan oleh blok pupil terbalik, iridektomi efektif
Jika kambuh bahkan setelah iridektomi: Ada metode melewatkan benang penahan dari sklera ke sklera kontralateral

5-E. Keputusan operasi simultan

Jika masih terdapat dilatasi pupil sekitar 6 mm atau lebih setelah pemasangan IOL dengan miotik dan traksi iris, pertimbangkan untuk melakukan pupiloplasti pada operasi yang sama
Jika operasi ganda membuat prosedur menjadi rumit atau ragu dalam pengambilan keputusan: pertimbangkan pembentukan pupil dua tahap
Setelah trauma, operasi simultan PEA + pemasangan IOL + jahitan iris dapat dilakukan sekitar 2 minggu setelah cedera

5-F. Kasus yang tidak sesuai untuk jahitan iris

Pada kasus dengan kerusakan iris yang luas atau atrofi iris itu sendiri, menjahit secara paksa dapat menyebabkan robekan iris dan hanya menambah trauma yang tidak perlu. Kasus seperti ini merupakan indikasi untuk perangkat iris buatan, lihat artikel Perangkat Iris Prostetik.

Q Dapatkah operasi katarak dilakukan bersamaan dengan jahitan iris?

Jika setelah pemasangan IOL, pemberian obat miotik dan traksi iris masih menyisakan dilatasi pupil sekitar 6 mm atau lebih, pembentukan pupil pada operasi simultan diindikasikan. Setelah trauma, operasi simultan PEA + IOL + jahitan iris dapat dilakukan sekitar 2 minggu setelah cedera. Namun, jika operasi menjadi rumit atau ragu dalam pengambilan keputusan, memilih operasi dua tahap lebih aman.

Q Apa yang terjadi jika jahitan iris tidak berhasil?

Pada kasus dengan kerusakan iris yang luas atau atrofi iris yang parah, penjahitan itu sendiri sulit atau tidak mungkin dilakukan. Menjahit secara paksa dapat menyebabkan robekan iris dan merusak jaringan iris lebih lanjut. Pada kasus seperti ini, implantasi perangkat iris buatan menjadi pilihan. Di Jepang, karena iris buatan saat ini belum disetujui, diperlukan penanganan di fasilitas khusus.

6. Patofisiologi dan mekanisme terjadinya secara rinci

Mekanisme terjadinya koloboma iris kongenital

Cawan optik membungkus jaringan yang akan menjadi isi bola mata dari atas dan akhirnya menutup di bagian bawah. Jika penutupan ini tidak sempurna selama masa embrio, koloboma iris tipikal terjadi di bagian bawah (inferonasal). Dapat disertai koloboma badan siliaris, koloboma koroid, dan koloboma saraf optik. Jika koloboma iris kongenital disertai defek zonula Zinn, lensa menjadi tidak stabil dan operasi katarak menjadi sulit.

Mekanisme cedera iris traumatik

Pada trauma tumpul, terjadi iridodialisis dan robekan sfingter akibat deformasi bola mata. Pada trauma tembus, terjadi kerusakan langsung dan prolaps iris.

Mekanisme cedera iris iatrogenik ¹⁾

Aspirasi iris yang tidak sengaja pada bilik mata depan yang dangkal, agitasi iris akibat getaran ujung fako
Prolaps iris akibat konstruksi luka yang buruk
Peregangan berlebihan alat dilatasi pupil → robekan sfingter
Nekrosis sfingter: dapat terjadi pada endoftalmitis, TASS, atau peningkatan tekanan intraokular akut

Patofisiologi IFIS

Penghambat reseptor α₁-adrenergik (misalnya tamsulosin) menginduksi atrofi dan degenerasi otot dilator pupil. Degenerasi ini ireversibel dan tidak dapat dicegah bahkan dengan penghentian obat sebelum operasi. Iris yang mengalami degenerasi menjadi rapuh dan berisiko tinggi cedera intraoperatif, yang dapat menyebabkan deformitas pupil setelah cedera iris.

7. Komplikasi dan Prognosis

Komplikasi Intraoperatif

Tarik berlebihan pada akar iris → perdarahan (sering sembuh spontan) atau dialisis sudut
Robekan iris (jika sisa jaringan terlalu pendek, tidak dapat menahan jahitan)
Kerusakan sel endotel kornea (akibat manipulasi jarum panjang di bilik mata depan)

Komplikasi Pascabedah

Deformitas pupil yang menetap atau berulang
Peningkatan tekanan intraokular
Penurunan jumlah sel endotel kornea
Inflamasi bilik mata depan
Paparan atau degradasi jahitan (jangka panjang)

Data prognosis dari laporan kasus

Kasus 1 (memar mata, pria 74 tahun): Dilakukan PEA + IOL + jahitan iris. 4 bulan kemudian, visus 0,8 (koreksi 1,2), diameter pupil sekitar 5 mm, pupil hampir di tengah, tidak ada fotofobia. Tingkat penurunan jumlah sel endotel kornea 1,8%
Kasus 2 (deviasi pupil traumatik, pria 57 tahun): Dilakukan PEA + IOL + pelepasan perlengketan iris + iridotomi + jahitan iris. 6 bulan kemudian, visus terkoreksi 1,0, pupil bulat dan hampir di tengah

Prognosis koloboma iris kongenital

Visus sering baik, tetapi jika defek meluas ke makula, visus menjadi buruk. Ablasi retina dapat terjadi akibat robekan retina di dalam atau di tepi koloboma koroid, dan prognosis sering buruk. Jika katarak menyertai koloboma kongenital, sering disertai mikrofthalmus, defek zonula Zinn, dan midriasis yang buruk, sehingga operasi sulit. Teknik perbaikan koloboma iris (metode Cionni, metode Ogawa) dilaporkan meningkatkan kebulatan dan sentralisasi pupil ⁶⁾⁷⁾.

Q Seberapa besar perbaikan visus setelah operasi perbaikan iris?

Dalam laporan kasus, hasil yang baik dengan visus terkoreksi 1,0–1,2 pascaoperasi telah dilaporkan. Namun, derajat perbaikan visus tergantung pada penyebab dan luasnya cedera iris serta penyakit mata yang menyertai (penyakit retina, gangguan endotel kornea, dll.). Efek terapi utama perbaikan iris seringkali lebih pada pengurangan fotofobia dan silau, hilangnya diplopia monokuler, dan perbaikan kosmetik daripada perbaikan visus. Pada koloboma kongenital dengan defek yang meluas ke makula, perbaikan visus terbatas.

8. Referensi

Foster GJL, Ayres B, Fram N, et al. Management of common iatrogenic iris defects induced by cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2021;47(4):522-532. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000411. PMID:32925648.
Siepser SB. The closed chamber slipping suture technique for iris repair. Ann Ophthalmol. 1994;26(3):71-72. PMID:7944159.
Alpar JJ. Use of the Ethicon 1713 suture for McCannel suturing. J Am Intraocul Implant Soc. 1985;11(3):296-298. PMID:4008325.
Narang P, Agarwal A, Agarwal A, et al. Twofold technique of nonappositional repair with single-pass four-throw pupilloplasty for iridodialysis. J Cataract Refract Surg. 2018;44(12):1413-1420. doi:10.1016/j.jcrs.2018.08.006. PMID:30292471.
Oshika T, Tokunaga T, Samejima T, Miyata K, Kawana K, Kaji Y. Influence of pupil diameter on the relation between ocular higher-order aberration and contrast sensitivity after laser in situ keratomileusis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47(4):1334-1338. PMID: 16565365. doi:10.1167/iovs.05-1154.
Cionni RJ, Karatza EC, Osher RH, Shah M. Surgical technique for congenital iris coloboma repair. J Cataract Refract Surg. 2006;32(11):1913-1916. PMID: 17081895. doi:10.1016/j.jcrs.2006.08.017.
Ogawa T, Inatani M, Takihara Y, et al. Congenital iris coloboma repair with excision of colobomatous sphincter muscle. J Cataract Refract Surg. 2021;47(8):1088-1091. PMID: 32947385. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000440.