Mydriasis Traumatik (Robekan Otot Sfingter Pupil)

Poin Penting Sekilas

Ringkasan Penyakit Ini

• Midriasis traumatik adalah kondisi midriasis akibat robeknya sfingter pupil karena kekuatan tumpul eksternal.
• Gejala utama adalah penurunan ketajaman penglihatan dekat akibat gangguan akomodasi dan fotofobia.
• Tidak adanya miosis atau respons yang melemah setelah pemberian pilokarpin 1% digunakan untuk mengonfirmasi kerusakan sfingter.
• Diagnosis banding yang paling penting adalah kelumpuhan saraf okulomotor (disertai ptosis dan gangguan gerakan mata).
• Tidak ada pengobatan kuratif yang efektif untuk midriasis traumatik itu sendiri; pengobatan simtomatik dengan kacamata baca, kacamata pelindung cahaya, dan lensa kontak berwarna iris menjadi andalan.
• Sebagian besar pulih dalam beberapa jam hingga minggu, tetapi kasus berat dapat meninggalkan midriasis permanen.

1. Apa itu Midriasis Traumatik (Robekan Sfingter Pupil)?

Midriasis traumatik adalah kondisi patologis di mana sfingter pupil robek akibat kekuatan tumpul eksternal, menyebabkan midriasis.

Sfingter pupil adalah otot polos yang berjalan melingkar di sepanjang tepi pupil iris, dan berfungsi mengecilkan pupil di bawah kendali saraf parasimpatis. Pada trauma tumpul, otot ini robek secara fisik, menyebabkan dilatasi pupil. Tergantung pada tingkat keparahan kerusakan, kondisi ini berkisar dari disfungsi sementara hingga robekan permanen.

Terdapat spektrum kondisi patologis pada iris dan pupil akibat trauma tumpul. Pada tingkat paling ringan, hanya terjadi iritis traumatik (kerusakan sawar darah-akuos humor akibat cedera jaringan mikro dan migrasi sel inflamasi ke bilik mata depan), dan ketika sfingter pupil rusak, terjadi midriasis traumatik (dilatasi pupil dengan berbagai derajat). Pada kasus yang lebih berat, terjadi iridodialisis (robekan akar iris yang menyebabkan deviasi pupil), dan pada kasus paling berat, terjadi resesi sudut dan diatesis badan siliaris. Midriasis traumatik berada di tengah spektrum ini dan sering menyertai gangguan iris lainnya.

Terjadi sebagai komplikasi trauma tumpul okular (cedera bola, pukulan, kecelakaan lalu lintas, jatuh, dll.), namun tidak ada data epidemiologi rinci mengenai frekuensi kejadiannya. Cedera olahraga (bisbol, tenis, sepak bola, dll.), kecelakaan kerja, dan jatuh dalam kehidupan sehari-hari merupakan mekanisme cedera yang khas.

Q Apakah midriasis traumatik dapat sembuh?

A

Sebagian besar kasus pulih secara spontan dalam beberapa jam hingga paling lambat beberapa minggu. Namun, jika kerusakannya parah, midriasis dapat menetap. Tidak ada pengobatan kuratif untuk midriasis traumatik itu sendiri; untuk midriasis residual, pertimbangkan terapi simtomatik (kacamata baca, kacamata pelindung cahaya, lensa kontak berwarna iris) atau pupiloplasti.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Penampilan pupil yang sangat melebar dan tidak beraturan pada midriasis traumatik

Baur ID, Mayer CS, Storr J, Khoramnia R. Traumatic iridodialysis and mydriasis: Surgical reconstruction of the iris-lens-diaphragm with an iris implant and Intraocular lens. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101545. Figure 1. PMCID: PMC9062661. License: CC BY.

Mata kanan setelah trauma tumpul, pupil sangat melebar dan tidak beraturan. Ini sesuai dengan penampilan midriasis dan ketidakberaturan pupil akibat robekan sfingter pupil, yang dibahas di bagian “Gejala utama dan temuan klinis”.

Gejala subjektif

Pada midriasis traumatik, gejala subjektif utama adalah penurunan ketajaman penglihatan dekat akibat gangguan akomodasi dan fotofobia.

Dalam keadaan midriasis, banyak cahaya masuk ke mata melalui pupil, sehingga terasa silau (fotofobia). Selain itu, karena kerusakan otot siliaris atau gangguan fungsi akomodasi, sulit untuk memfokuskan objek dekat (gangguan akomodasi). Hal ini dirasakan sebagai penurunan ketajaman penglihatan dekat.

Tergantung pada tingkat keparahan cedera, dapat terjadi komplikasi seperti perdarahan bilik mata depan (hifema traumatik), iritis traumatik, iridodialisis, resesi sudut, subluksasi atau dislokasi lensa. Komplikasi ini merupakan gangguan tambahan pada fungsi penglihatan.

Temuan objektif

Pada pemeriksaan slit-lamp, terlihat ketidakberaturan tepi pupil seperti takik akibat robekan sfingter pupil. Pupil yang melebar tidak berbentuk lingkaran, tetapi menunjukkan bentuk tidak beraturan sesuai dengan lokasi robekan, yang merupakan ciri khas.

Baik refleks cahaya maupun refleks konvergensi melemah atau menghilang. Karena sfingter robek secara fisik, rangsangan kontraksi melalui saraf parasimpatis tidak menyebabkan pupil berkontraksi secara memadai.

Temuan	Karakteristik
Diameter pupil	Melebar (sering tidak beraturan dan tidak bundar)
Refleks cahaya	Melemah hingga hilang
Refleks akomodasi	Berkurang hingga hilang
Tepi pupil	Takik tidak teratur (lokasi robekan sfingter)
Respon terhadap pilokarpin 1% tetes	Tidak ada respon atau respon berkurang

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Jenis Trauma Tumpul

Midriasis traumatik terjadi akibat pukulan langsung benda tumpul ke mata. Penyebab umum meliputi:

• Cedera olahraga: Pukulan langsung dari benda cepat seperti bola bisbol, tenis, golf, atau sepak bola
• Kekerasan antarpribadi: Pukulan tinju ke wajah atau mata
• Kecelakaan lalu lintas: Benturan dengan airbag atau struktur interior kendaraan
• Jatuh: Benturan wajah dengan lantai atau tanah
• Kecelakaan kerja: Benturan dengan alat atau mesin

Cedera yang Menyertai

Pada trauma tumpul, seringkali beberapa struktur intraokular rusak bersamaan dengan cedera sfingter pupil. Cedera yang sering menyertai meliputi: hifema, iritis traumatik, iridodialisis, resesi sudut, dan cedera lensa (subluksasi, katarak traumatik). Keberadaan cedera-cedera ini perlu diperiksa secara sistematis.

Poin Pencegahan dan Kunjungan Dini

Saat berolahraga, gunakan kacamata pelindung yang sesuai untuk olahraga tersebut sebagai pencegahan. Jika mata terkena benturan keras, meskipun nyerinya ringan, segera periksakan ke dokter mata. Cedera penyerta seperti hifema dan cedera lensa, deteksi dan penanganan dini mempengaruhi prognosis.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Prosedur Pemeriksaan

Diagnosis midriasis traumatik dilakukan melalui kombinasi: anamnesis, pemeriksaan visus, pemeriksaan pupil, dan pemeriksaan slit lamp.

Hal terpenting yang harus diperiksa adalah ada tidaknya ptosis dan gangguan gerakan bola mata. Hal ini terkait langsung dengan diferensiasi dari midriasis akibat kelumpuhan saraf okulomotor yang menyertai trauma kepala, sehingga harus dievaluasi pada kunjungan pertama.

Prosedur standar pemeriksaan adalah sebagai berikut:

1. Pengukuran diameter pupil dengan mata telanjang: Bandingkan diameter pupil kanan dan kiri, periksa adanya ketidakteraturan bentuk.
2. Pemeriksaan refleks cahaya dan refleks akomodasi dengan senter: Pada midriasis traumatik, keduanya melemah atau menghilang.
3. Tes senter goyang (Swinging flashlight test): Untuk memeriksa adanya defek pupil aferen relatif (RAPD).
4. Pemberian tetes pilokarpin hidroklorida 1% (1% Sanpilo®): Jika pupil tidak mengecil atau reaksinya melemah setelah tetes, dapat dipastikan cedera sfingter. Pada sfingter normal, pupil akan mengecil sebagai respons terhadap obat kolinergik.
5. Pemeriksaan slit lamp: Untuk memeriksa adanya takik pada tepi pupil, hifema, iritis, iridodialisis, dan komplikasi lainnya.

Q Bagaimana membedakan apakah midriasis disebabkan oleh kelumpuhan saraf okulomotor?

A

Ada tidaknya ptosis dan gangguan gerakan bola mata adalah kunci diferensiasi. Pada kelumpuhan saraf okulomotor, midriasis disertai ptosis (kelopak mata atas turun) dan gangguan gerakan bola mata (keterbatasan adduksi, elevasi, depresi). Pada midriasis traumatik, pada prinsipnya tidak ditemukan ptosis atau gangguan gerakan bola mata. Jika disertai trauma kepala, prioritaskan evaluasi neuro-oftalmologi.

Q Mengapa pupil tidak mengecil dengan tetes pilokarpin?

A

Pada midriasis traumatik, sfingter pupil robek secara fisik, sehingga meskipun saraf parasimpatis dirangsang dengan obat kolinergik (pilokarpin), sfingter tidak dapat berkontraksi. Sebaliknya, pada pupil Adie, struktur sfingter itu sendiri masih utuh, dan bahkan dengan pilokarpin konsentrasi rendah (0,1%) pupil mengecil sebagai reaksi hipersensitif (hipersensitivitas kolinergik). Perbedaan ini membantu dalam diagnosis banding.

Diagnosis Banding

Penyakit	Poin Pembeda
Paralisis saraf okulomotor	Disertai ptosis dan gangguan gerakan mata (keterbatasan adduksi, elevasi, depresi). Riwayat trauma kepala atau penyakit serebrovaskular penting untuk diperiksa.
Pupil Adie	Refleks cahaya lambat (tonic pupil). Menunjukkan miosis akibat hipersensitivitas kolinergik dengan pilokarpin 0,1%. Tidak ada riwayat trauma.
Midriasis farmakologis	Riwayat penggunaan atau paparan obat midriatik (atropin, siklopentolat, fenilefrin, dll.) jelas.

5. Terapi Standar

Terapi Midriasis Traumatik Itu Sendiri

Tidak ada terapi kuratif yang efektif untuk midriasis traumatik itu sendiri. Karena merupakan kerusakan struktural di mana sfingter robek secara fisik, sulit untuk memulihkannya dengan terapi obat.

Prinsip dasar terapi adalah dua poin berikut.

1. Pengurangan gejala melalui terapi simtomatik
2. Pengobatan komplikasi

Terapi simtomatik

Terapi simtomatik dilakukan untuk masing-masing dari dua gejala utama: penurunan penglihatan dekat akibat gangguan akomodasi, dan fotofobia.

Penanganan penurunan penglihatan dekat: Meresepkan kacamata baca untuk mengkompensasi penurunan fungsi akomodasi. Kekuatan lensa disesuaikan dengan derajat gangguan akomodasi.

Penanganan fotofobia: Menggunakan kacamata pelindung cahaya untuk membatasi masuknya cahaya berlebih. Selain itu, lensa kontak berwarna (CL) dapat diresepkan untuk mengecilkan bukaan pupil secara artifisial, sehingga mengurangi fotofobia dan memperbaiki penampilan.

Catatan penting dalam pengobatan

Tidak ada pengobatan definitif untuk midriasis traumatik itu sendiri. Terapi simtomatik dilakukan sesuai keluhan. Pemeriksaan mata sistematis yang komprehensif harus dilakukan pada kunjungan pertama untuk tidak melewatkan komplikasi yang menyertai (seperti hifema, iritis traumatik, cedera lensa, dll.). Jika dicurigai cedera kepala, evaluasi neuro-oftalmologi dan pencitraan kepala harus diprioritaskan untuk menyingkirkan kelumpuhan saraf okulomotor atau lesi intrakranial.

Pengobatan komplikasi

Jika ditemukan komplikasi, dilakukan pengobatan untuk masing-masing.

Iritis traumatik: Menggunakan tetes steroid (Flumetholone 0,1-1%) dan tetes midriatik (Atropin 0,5-1% untuk juga melumpuhkan akomodasi). Frekuensi tetes disesuaikan dengan derajat peradangan.

Hifema: Dasar pengobatan adalah istirahat dan manajemen posisi (lihat bagian hifema traumatik).

Subluksasi lensa atau katarak traumatik: Observasi atau operasi dipilih sesuai derajat keparahan.

Pilihan bedah untuk midriasis residual

Jika midriasis menetap dan menyebabkan fotofobia berat serta gangguan penglihatan, pertimbangkan pupilloplasti bedah.

Pupilloplasty: Pengecilan pupil dilakukan melalui jahitan iris intraokular menggunakan teknik seperti metode Siepser slip-knot, single-pass four-throw (SFT), atau iris cerclage (jahitan dompet iris). Benang polipropilena 10-0 digunakan, dengan sekitar 8 kali jahitan sekitar 0,5 mm di dalam tepi pupil, bertujuan untuk mencapai diameter pupil sekitar 3,5–4,5 mm[³]. Metode Siepser slip-knot dilaporkan memberikan perbaikan ketajaman penglihatan paling signifikan pada kasus midriasis traumatik[⁴], dan studi perbandingan menunjukkan bahwa metode SFT mencapai hasil anatomi dan fungsi penglihatan yang setara dengan metode ligasi ganda tradisional dalam waktu yang lebih singkat (sekitar 22 menit vs 30 menit)[⁵]. Baru-baru ini, metode iridoplasti baru yang menggabungkan jahitan berbentuk U dengan simpul geser Siepser juga telah dilaporkan[⁶]. Meminimalkan kerusakan pada endotel kornea merupakan tantangan teknis yang umum.

Lensa intraokular (IOL) dengan iris: Meskipun penggunaannya telah terakumulasi di luar negeri, saat ini belum disetujui di dalam negeri. Pada kasus midriasis traumatik berat yang disertai katarak traumatik, diharapkan menjadi pilihan pengobatan di masa depan.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Mekanika Intraokular Akibat Kekuatan Tumpul

Ketika kekuatan tumpul diterapkan pada mata, terjadi rangkaian mekanis berikut:

Ketika kekuatan diterapkan pada mata, tekanan bilik mata depan meningkat dengan cepat. Hal ini menyebabkan limbus kornea meregang, dan akuos humor bergerak cepat ke arah posterior dan sudut. Pergerakan akuos humor yang tiba-tiba ini, bersama dengan gaya regangan dan pengelupasan langsung pada iris dan badan siliaris, menyebabkan robekan pada sfingter pupil.

Pada cedera bola, dinding mata berubah bentuk, memberikan gaya gabungan pada iris dan badan siliaris yang menempel di bagian dalam, yaitu gaya regangan dan gaya yang mengelupas dari dinding mata. Stres mekanis ini menyebabkan kerusakan jaringan mikro, penghancuran sawar darah-akuos humor, dan migrasi sel inflamasi ke bilik mata depan (iridosiklitis traumatik). Pada saat yang sama, sfingter pupil rusak, menyebabkan berbagai derajat dilatasi pupil (midriasis traumatik).

Hipotesis patofisiologis terbaru, selain model tradisional (teori klasik Duke-Elder) tentang kompresi anteroposterior dan ekspansi ekuator, menyatakan bahwa aliran cairan tiba-tiba di bilik mata depan akibat deformasi kornea, saat melewati tepi pupil ke posterior, menghasilkan gaya regangan horizontal yang merobek sfingter pupil[¹].

Spektrum Kerusakan Jaringan

Gangguan iris dan pupil traumatik membentuk spektrum kontinu berdasarkan tingkat keparahan cedera.

• Ringan: Hanya iridosiklitis traumatik. Disrupsi sementara sawar darah-akuos humor. Tidak ada kerusakan sfingter.
• Sedang: Midriasis traumatik. Robekan parsial hingga total sfingter. Pupil tidak teratur dan melebar.
• Berat: Iridodialisis. Robekan akar iris. Disertai deviasi pupil (lihat bagian iridodialisis).
• Sangat berat: Resesi sudut dan diastasis badan siliaris. Kerusakan struktural trabekula dan badan siliaris. Risiko glaukoma sekunder.

Mekanisme Gangguan Akomodasi

Gangguan akomodasi yang menyertai midriasis traumatik disebabkan oleh kerusakan atau peradangan pada otot siliaris itu sendiri, atau oleh gangguan sementara pada transmisi saraf ke otot siliaris. Otot siliaris berfungsi mengatur ketebalan lensa; saat melihat dekat, otot siliaris berkontraksi untuk menebalkan lensa. Jika fungsi ini terganggu, sulit untuk memfokuskan penglihatan pada objek dekat.

Robekan sfingter dan responsivitas obat

Jika sfingter normal, ia akan berkontraksi dengan obat parasimpatomimetik (pilokarpin). Pada midriasis traumatik, sfingter robek secara fisik, sehingga meskipun diberikan obat kolinergik, miosis yang memadai tidak tercapai. Tidak adanya respons miosis atau respons yang sangat lemah setelah pemberian pilokarpin 1% memiliki signifikansi diagnostik sebagai bukti fungsional dari robekan struktural ini.

Prognosis dan proses pemulihan

Prognosis ketajaman penglihatan umumnya baik. Sebagian besar kasus pulih dalam beberapa jam hingga paling lambat beberapa minggu, tetapi jika robekan sfingter parah, midriasis dapat menetap secara permanen. Pada midriasis residual, fotofobia dan gangguan akomodasi berlanjut, dan masalah kosmetik (deformitas pupil) juga terjadi. Namun, bahkan pada kasus yang menetap lama, telah dilaporkan perbaikan respons pupil dan fungsi akomodasi beberapa tahun setelah cedera, sehingga gejala tidak selalu permanen [²].

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan

Penyangkalan informasi medis

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau diterapkan di beberapa fasilitas saja, dan mungkin bukan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi untuk para profesional tentang perkembangan medis di masa depan.

Kemajuan teknis dalam pupilloplasti

Berkat inovasi teknis dalam penjahitan iris intraokular, pengecilan pupil yang lebih minimal invasif dan presisi kini memungkinkan. Dengan menggunakan jarum yang sangat kecil (1,5 mm) dan pemegang jarum khusus, operasi dapat dilakukan dengan kerusakan minimal pada endotel kornea. Beberapa teknik bedah seperti metode Siepser dan metode SFT telah dilaporkan, dan pemilihan teknik yang sesuai dengan morfologi kasus dianggap penting.

Iris buatan (Artificial Iris)

Pengalaman penggunaan perangkat iris buatan untuk kasus kerusakan iris parah atau aniridia telah terakumulasi di luar negeri. Iris buatan silikon dapat dimasukkan ke dalam mata untuk mengurangi fotofobia dan juga memperbaiki penampilan kosmetik. Meskipun belum disetujui di dalam negeri, ini adalah salah satu pilihan yang diharapkan akan diperkenalkan di masa depan.

Aplikasi IOL dengan iris

Untuk kasus midriasis traumatik yang disertai katarak traumatik, telah dilaporkan di luar negeri tentang perawatan bedah simultan satu tahap menggunakan lensa intraokular dengan iris untuk melakukan operasi katarak dan pengecilan pupil secara bersamaan. Meskipun saat ini belum disetujui di dalam negeri, ini menarik perhatian sebagai solusi bedah komprehensif untuk cedera segmen anterior yang kompleks.

8. Referensi

1. Pujari A, Agarwal D, Behera AK, Bhaskaran K, Sharma N. Pathomechanism of iris sphincter tear. Med Hypotheses. 2019;122:147-149. doi:10.1016/j.mehy.2018.11.013. PMID: 30593400.
2. Thuma TBT, Bello NR, Rapuano CJ, Wasserman BN. Resolution of traumatic mydriasis and accommodative dysfunction eight years after sweetgum ball ocular injury. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101552. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101552. PMID: 35509280; PMCID: PMC9058597.
3. Lumi X, Lumi A, Petrovic Pajic S. Iris cerclage pupilloplasty and IOL implantation for traumatic mydriasis and aphakia after the blunt trauma of the eye. Indian J Ophthalmol. 2021;69(5):1314-1317. doi:10.4103/ijo.IJO_1913_20. PMID: 33913887; PMCID: PMC8186584.
4. Nowomiejska K, Haszcz D, Adamczyk K, Brzozowska A, Bonfiglio V, Toro MD, Rejdak R. Visual Outcomes of Pupilloplasty in Ocular Trauma and Iatrogenic Damage. J Clin Med. 2022;11(11):3177. doi:10.3390/jcm11113177. PMID: 35683581; PMCID: PMC9181509.
5. Shen C, Liu L, Su N, Cui L, Zhao X, Li M, Zhong H. Single-pass four-throw versus traditional knotting pupilloplasty for traumatic mydriasis combined with lens dislocation. BMC Ophthalmol. 2023;23:13. doi:10.1186/s12886-023-02773-z. PMID: 36624415; PMCID: PMC9830823.
6. Karabaş VL, Seyyar SA, Onder Tokuc E, Şahin Ö. A novel iridoplasty suture technique to repair iris defects and traumatic mydriasis. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2254-2256. doi:10.4103/ijo.IJO_1910_22. PMID: 37202963; PMCID: PMC10391397.