Midriasis traumática (rotura del esfínter pupilar)
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es la midriasis traumática (desgarro del esfínter pupilar)?
Sección titulada «1. ¿Qué es la midriasis traumática (desgarro del esfínter pupilar)?»La midriasis traumática es una condición en la que el esfínter pupilar se desgarra por una fuerza contundente, resultando en un estado de dilatación pupilar.
El esfínter pupilar es un músculo liso que recorre circularmente el borde pupilar del iris y es responsable de contraer la pupila bajo control parasimpático. En el traumatismo contuso, este esfínter se desgarra físicamente, causando dilatación pupilar. Dependiendo de la gravedad, la condición varía desde disfunción transitoria hasta rotura permanente.
El traumatismo contuso del iris y la pupila puede causar un espectro de condiciones. En la forma más leve, solo ocurre iritis traumática (daño tisular microscópico con ruptura de la barrera hematoacuosa e infiltración de células inflamatorias en la cámara anterior). Cuando el esfínter pupilar está dañado, se desarrolla midriasis traumática (dilatación pupilar de diversos grados). Los casos más graves conducen a iridodiálisis (desgarro en la raíz del iris que causa distorsión pupilar), y los más graves resultan en recesión angular o ciclodiálisis. La midriasis traumática se encuentra en el medio de este espectro y a menudo coexiste con otras lesiones del iris.
Ocurre como complicación de traumatismo ocular contuso (lesiones por pelota, puños, accidentes de tráfico, caídas, etc.), pero no se dispone de datos epidemiológicos detallados sobre su incidencia. Las lesiones deportivas (béisbol, tenis, fútbol, etc.), los accidentes laborales y las caídas en la vida diaria son mecanismos de lesión típicos.
En muchos casos, se resuelve espontáneamente en horas o como máximo unas pocas semanas. Sin embargo, si el daño es grave, el estado dilatado puede persistir. No existe un tratamiento radical para la midriasis traumática en sí; para la midriasis residual, se puede considerar el tratamiento sintomático (gafas para cerca, gafas de sol, lentes de contacto con iris impreso) o la pupilaplastia.
2. Síntomas principales y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Síntomas principales y hallazgos clínicos»
Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»En la midriasis traumática, los principales síntomas subjetivos son disminución de la visión de cerca debido a la disfunción acomodativa y fotofobia.
En el estado midriático, una gran cantidad de luz entra al ojo a través de la pupila, causando sensación de deslumbramiento (fotofobia). Además, el daño al músculo ciliar o la alteración de la función acomodativa dificultan enfocar objetos cercanos (disfunción acomodativa). Esto se percibe como disminución de la visión de cerca.
Dependiendo de la gravedad de la lesión, pueden presentarse complicaciones como hipema (hipema traumático), iritis traumática, iridodiálisis, recesión angular, subluxación o luxación del cristalino. Estas complicaciones añaden mayor deterioro a la función visual.
Hallazgos objetivos
Sección titulada «Hallazgos objetivos»El examen con lámpara de hendidura revela irregularidad con muescas del borde pupilar debido a la rotura del esfínter pupilar. La pupila dilatada no es redonda sino que muestra una forma irregular correspondiente al sitio de la rotura, lo cual es característico.
Tanto el reflejo fotomotor como el reflejo de near están disminuidos o ausentes. Debido a que el esfínter está físicamente desgarrado, la pupila no se contrae suficientemente incluso cuando se transmiten señales parasimpáticas de contracción.
| Hallazgo | Característica |
|---|---|
| Tamaño pupilar | Dilatado (a menudo irregular/no circular) |
| Reflejo fotomotor | Disminuido a ausente |
| Reflejo de acomodación | Disminuido a ausente |
| Borde pupilar | Irregularidad en muesca (sitio de ruptura del esfínter) |
| Respuesta a la instilación de pilocarpina (1%) | Sin respuesta a respuesta disminuida |
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»Tipos de traumatismo contuso
Sección titulada «Tipos de traumatismo contuso»La midriasis traumática es causada por un golpe directo de fuerza contusa al ojo. Las causas comunes incluyen:
- Lesiones deportivas: Impacto directo de objetos que viajan a alta velocidad, como pelotas de béisbol, tenis, golf o fútbol
- Violencia interpersonal: Golpes en la cara o el ojo con el puño
- Accidentes de tráfico: Colisión con airbags o estructuras internas del vehículo
- Caídas: Impacto de la cara contra el suelo o el piso
- Lesiones laborales: Colisión con herramientas o maquinaria
Lesiones asociadas
Sección titulada «Lesiones asociadas»En el traumatismo contuso, el daño al esfínter pupilar a menudo se acompaña de lesiones en múltiples estructuras intraoculares. Las lesiones asociadas comunes incluyen hipema, iritis traumática, iridodiálisis, recesión angular y daño del cristalino (subluxación, catarata traumática). Es necesario verificar sistemáticamente la presencia de estas.
4. Diagnóstico y métodos de exploración
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de exploración»Procedimiento de exploración
Sección titulada «Procedimiento de exploración»El diagnóstico de midriasis traumática se realiza mediante una combinación de anamnesis, prueba de agudeza visual, examen pupilar y examen con lámpara de hendidura.
Los elementos más importantes a verificar son la presencia o ausencia de ptosis y trastornos de la motilidad ocular. Esto está directamente relacionado con la diferenciación de la midriasis debida a parálisis del nervio oculomotor asociada a traumatismo craneal, por lo que debe evaluarse en la primera visita.
El procedimiento estándar de exploración es el siguiente.
- Medición del diámetro pupilar a simple vista: Comparar los diámetros pupilares de ambos ojos y verificar si hay forma irregular.
- Verificación del reflejo luminoso y de la respuesta de near con una linterna: En la midriasis traumática, ambos están disminuidos o ausentes.
- Prueba de la linterna oscilante (swinging flashlight test): Verificar la presencia de un defecto pupilar aferente relativo (RAPD).
- Instilación de pilocarpina clorhidrato al 1% (Sanpilo® al 1%): Si la pupila no se contrae o la respuesta está disminuida después de la instilación, se puede confirmar el daño del esfínter. Un esfínter normal se contrae en respuesta a un agente colinérgico.
- Examen con microscopio de lámpara de hendidura: Verificar irregularidades en forma de muesca en el borde pupilar y complicaciones como hipema, iritis e iridodiálisis.
La presencia o ausencia de ptosis y trastornos de la motilidad ocular es la clave para la diferenciación. La parálisis del nervio oculomotor implica ptosis (párpado superior caído) y trastornos de la motilidad ocular (limitación de la aducción, elevación y depresión) además de midriasis. La midriasis traumática generalmente no presenta ptosis ni trastornos de la motilidad ocular. Si hay traumatismo craneal, se debe priorizar la evaluación neuroftalmológica.
En la midriasis traumática, el esfínter pupilar está desgarrado físicamente, por lo que incluso si se estimula el nervio parasimpático con un agente colinérgico (pilocarpina), el esfínter no puede contraerse. En contraste, en la pupila de Adie, la estructura del esfínter se conserva, y una concentración más baja (0.1%) de pilocarpina causa miosis como reacción de hipersensibilidad (hipersensibilidad colinérgica). Esta diferencia es útil para el diagnóstico diferencial.
Diagnóstico diferencial
Sección titulada «Diagnóstico diferencial»| Enfermedad | Puntos clave de diferenciación |
|---|---|
| Parálisis del nervio oculomotor | Acompañada de ptosis y trastornos del movimiento ocular (limitación de la aducción, elevación y depresión). Es importante confirmar antecedentes de traumatismo craneal o enfermedad cerebrovascular. |
| Pupila de Adie | Reflejo pupilar lento (pupila tónica). Muestra miosis por hipersensibilidad colinérgica con pilocarpina al 0.1%. Sin antecedentes de traumatismo. |
| Midriasis farmacológica | Antecedentes claros de uso o exposición a midriáticos (atropina, ciclopentolato, fenilefrina, etc.). |
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»Tratamiento de la midriasis traumática en sí
Sección titulada «Tratamiento de la midriasis traumática en sí»No existe un tratamiento curativo eficaz para la midriasis traumática en sí. Debido a que es una lesión estructural con desgarro físico del esfínter, es difícil de recuperar con farmacoterapia.
La estrategia básica de tratamiento consiste en los siguientes dos puntos.
- Alivio de los síntomas mediante tratamiento sintomático
- Tratamiento de las complicaciones
Tratamiento sintomático
Sección titulada «Tratamiento sintomático»Se proporciona tratamiento sintomático para cada uno de los dos síntomas principales: disminución de la visión de cerca debido a disfunción acomodativa y fotofobia.
Manejo de la disminución de la visión de cerca: Prescribir gafas para leer para compensar la función acomodativa reducida. El poder de la lente se ajusta según el grado de deterioro acomodativo.
Manejo de la fotofobia: Usar gafas tintadas para limitar la entrada excesiva de luz. Además, por razones cosméticas, la prescripción de lentes de contacto de color puede reducir artificialmente la abertura pupilar, aliviando potencialmente la fotofobia y mejorando la apariencia.
Tratamiento de las complicaciones
Sección titulada «Tratamiento de las complicaciones»Si se presentan complicaciones, trate cada una según corresponda.
Iritis traumática: Use gotas oftálmicas de esteroides (p. ej., fluorometolona 0.1–1%) y midriáticos (p. ej., atropina 0.5–1% para cicloplejía). Ajuste la frecuencia de instilación según el grado de inflamación.
Hipema: El pilar del tratamiento es el reposo y el posicionamiento de la cabeza (consulte la sección sobre hipema traumático).
Subluxación del cristalino o catarata traumática: Elija observación o tratamiento quirúrgico según la gravedad.
Opciones quirúrgicas para la midriasis residual
Sección titulada «Opciones quirúrgicas para la midriasis residual»Si la midriasis persiste y causa fotofobia o deterioro visual significativos, considere la pupilo plastia quirúrgica.
Pupiloplastia: Técnicas de sutura intraocular del iris como el método de nudo corredizo de Siepser, el método de un solo paso y cuatro lanzamientos (SFT) y la cerclaje del iris se utilizan para contraer la pupila. Típicamente, se utiliza sutura de polipropileno 10-0, pasándola en aproximadamente 8 puntos a unos 0.5 mm dentro del borde pupilar, con el objetivo de lograr un diámetro pupilar de 3.5 a 4.5 mm [³]. Se ha informado que el método de nudo corredizo de Siepser muestra la mejora visual más significativa en casos de midriasis traumática [⁴], y estudios comparativos han demostrado que el método SFT logra resultados anatómicos y visuales comparables a las técnicas tradicionales de múltiples nudos en un tiempo más corto (aproximadamente 22 minutos frente a 30 minutos) [⁵]. Recientemente, también se ha informado un nuevo método de iridoplastia que combina suturas en forma de U con el nudo corredizo de Siepser [⁶]. Minimizar el daño al endotelio corneal es un desafío técnico común.
Lente intraocular (LIO) con iris: Aunque se está acumulando experiencia clínica en el extranjero, actualmente no está aprobado en Japón. En casos de midriasis traumática severa complicada con catarata traumática, se espera que sea una opción de tratamiento futura.
6. Fisiopatología y mecanismos detallados
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecanismos detallados»Biomecánica intraocular por fuerza contundente
Sección titulada «Biomecánica intraocular por fuerza contundente»Cuando se aplica una fuerza contundente al ojo, se produce la siguiente cascada mecánica.
La fuerza externa provoca un aumento rápido de la presión en la cámara anterior. Esto produce un estiramiento del limbo y un movimiento rápido del humor acuoso hacia la cámara posterior y el ángulo. Este flujo súbito de humor acuoso, junto con las fuerzas directas de estiramiento y desprendimiento sobre el iris y el cuerpo ciliar, provoca la ruptura del esfínter pupilar.
En lesiones por pelota, la pared ocular se deforma, ejerciendo fuerzas combinadas de estiramiento y desprendimiento sobre el iris y el cuerpo ciliar adheridos a su superficie interna. Este estrés mecánico causa daño microestructural, ruptura de la barrera hemato-acuosa y migración de células inflamatorias hacia la cámara anterior (iritis traumática). Simultáneamente, el esfínter pupilar se daña, lo que lleva a diversos grados de dilatación pupilar (midriasis traumática).
Hipótesis fisiopatológicas recientes, además del modelo tradicional de expansión ecuatorial debido a la compresión anteroposterior (teoría clásica de Duke-Elder), sugieren que el flujo rápido de líquido a través de la pupila durante la deformación corneal ejerce fuerzas de estiramiento mecánico horizontal que rompen el esfínter pupilar [¹].
Continuo de daño tisular
Sección titulada «Continuo de daño tisular»Los trastornos traumáticos del iris y la pupila forman un espectro continuo según la gravedad de la lesión.
- Leve: Solo iritis traumática. Ruptura temporal de la barrera hemato-acuosa. Sin daño del esfínter.
- Moderado: Midriasis traumática. Ruptura parcial o completa del esfínter. Pupila irregular y dilatada.
- Grave: Iridodiálisis. Desgarro en la raíz del iris. Asociado con desviación pupilar (ver sección sobre iridodiálisis).
- Muy grave: Recesión angular y ciclodiálisis. Destrucción estructural de la malla trabecular y el cuerpo ciliar. Riesgo de glaucoma secundario.
Mecanismo de la disfunción de la acomodación
Sección titulada «Mecanismo de la disfunción de la acomodación»Los trastornos acomodativos asociados con la midriasis traumática se deben a daño o inflamación del músculo ciliar en sí, o a una alteración temporal de la transmisión nerviosa al músculo ciliar. El cuerpo ciliar ajusta el grosor del cristalino; durante la visión cercana, el músculo ciliar se contrae para engrosar el cristalino. Cuando esta función se ve afectada, la capacidad de enfocar objetos cercanos se vuelve difícil.
Ruptura del Esfínter y Respuesta a Fármacos
Sección titulada «Ruptura del Esfínter y Respuesta a Fármacos»Un esfínter normal se contrae en respuesta a fármacos parasimpaticomiméticos (pilocarpina). En la midriasis traumática, debido a que el esfínter está físicamente desgarrado, no se puede lograr una miosis suficiente incluso con agentes colinérgicos. El hallazgo de que las gotas oftálmicas de pilocarpina al 1% no producen miosis o la producen marcadamente reducida sirve como evidencia funcional de esta ruptura estructural y tiene importancia diagnóstica.
Pronóstico y Proceso de Recuperación
Sección titulada «Pronóstico y Proceso de Recuperación»El pronóstico visual es generalmente bueno. La mayoría de los casos se recuperan en horas o, como máximo, en unas pocas semanas, pero si la ruptura del esfínter es grave, el estado midriático puede persistir. La midriasis persistente conduce a fotofobia y disfunción acomodativa continuas, así como a problemas cosméticos (forma irregular de la pupila). Sin embargo, incluso en casos de larga duración, se ha informado mejoría en la respuesta pupilar y la función acomodativa varios años después de la lesión, por lo que los síntomas no son necesariamente permanentes [²].
7. Investigación más Reciente y Perspectivas Futuras
Sección titulada «7. Investigación más Reciente y Perspectivas Futuras»Avances Tecnológicos en Pupiloplastia
Las innovaciones en las técnicas de sutura intraocular del iris están permitiendo una reducción pupilar menos invasiva y más precisa. La combinación de agujas curvas ultra pequeñas (1.5 mm) y portagujas especializados minimiza el daño al endotelio corneal. Se han reportado varios métodos quirúrgicos, como el método de Siepser y el método SFT, y es importante seleccionar la técnica adecuada según la morfología del caso.
Iris Artificial
La experiencia con dispositivos de iris artificial para daño severo del iris o aniridia se está acumulando en el extranjero. La inserción de un iris artificial de silicona en el ojo puede reducir la fotofobia y proporcionar una mejora cosmética. Aunque aún no está aprobado en Japón, es una de las opciones que se espera introducir en el futuro.
Aplicación de LIOs con Clip Iris
Para casos de midriasis traumática complicada con catarata traumática, se ha reportado en el extranjero la cirugía simultánea de cataratas y miosis utilizando un lente intraocular con clip de iris. Aunque actualmente no está aprobado en Japón, este enfoque está atrayendo la atención como una solución quirúrgica integral para el trauma complejo del segmento anterior.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Pujari A, Agarwal D, Behera AK, Bhaskaran K, Sharma N. Pathomechanism of iris sphincter tear. Med Hypotheses. 2019;122:147-149. doi:10.1016/j.mehy.2018.11.013. PMID: 30593400.
- Thuma TBT, Bello NR, Rapuano CJ, Wasserman BN. Resolution of traumatic mydriasis and accommodative dysfunction eight years after sweetgum ball ocular injury. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101552. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101552. PMID: 35509280; PMCID: PMC9058597.
- Lumi X, Lumi A, Petrovic Pajic S. Iris cerclage pupilloplasty and IOL implantation for traumatic mydriasis and aphakia after the blunt trauma of the eye. Indian J Ophthalmol. 2021;69(5):1314-1317. doi:10.4103/ijo.IJO_1913_20. PMID: 33913887; PMCID: PMC8186584.
- Nowomiejska K, Haszcz D, Adamczyk K, Brzozowska A, Bonfiglio V, Toro MD, Rejdak R. Visual Outcomes of Pupilloplasty in Ocular Trauma and Iatrogenic Damage. J Clin Med. 2022;11(11):3177. doi:10.3390/jcm11113177. PMID: 35683581; PMCID: PMC9181509.
- Shen C, Liu L, Su N, Cui L, Zhao X, Li M, Zhong H. Single-pass four-throw versus traditional knotting pupilloplasty for traumatic mydriasis combined with lens dislocation. BMC Ophthalmol. 2023;23:13. doi:10.1186/s12886-023-02773-z. PMID: 36624415; PMCID: PMC9830823.
- Karabaş VL, Seyyar SA, Onder Tokuc E, Şahin Ö. A novel iridoplasty suture technique to repair iris defects and traumatic mydriasis. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2254-2256. doi:10.4103/ijo.IJO_1910_22. PMID: 37202963; PMCID: PMC10391397.