La iridoplastia es un procedimiento con láser que abre físicamente el ángulo mediante la aplicación de láser de argón de baja energía en el iris periférico, provocando la contracción térmica del colágeno en el estroma del iris. Formalmente se denomina iridoplastia periférica con láser de argón (ALPI).
En 1977, Krasnov desarrolló por primera vez un método para reducir la presión intraocular mediante energía láser. Inicialmente, solo se trataban 90 grados del ángulo, pero luego Kimbrough lo mejoró a un método de irradiación de 360 grados completos utilizando una lente de gonioscopia, estableciendo la base de la ALPI actual.
La iridotomía láser (LPI) es un procedimiento que crea un agujero en el iris para aliviar la diferencia de presión entre las cámaras anterior y posterior (bloqueo pupilar). En cambio, la ALPI contrae el propio iris para separarlo físicamente del ángulo. Para el cierre angular debido a mecanismos distintos al bloqueo pupilar, la LPI es insuficiente y se elige la ALPI 4).
Q¿En qué se diferencia la ALPI de la iridotomía láser (LPI)?
A
La LPI es un procedimiento que crea un pequeño agujero en el iris para aliviar el bloqueo pupilar. La ALPI no crea un agujero; en cambio, aplica láser en el iris periférico para contraer el tejido del iris y ensanchar el ángulo. Se utiliza cuando el ángulo permanece estrecho después de la LPI o para el cierre debido a causas distintas al bloqueo pupilar, como el iris en meseta.
La principal indicación de la ALPI es una condición en la que persiste el cierre angular por aposición después de la LPI4)5).
Cierre angular primario agudo (APAC)
Cuando la LPI es difícil debido al edema corneal: Durante un ataque agudo, el edema corneal puede impedir la visualización para la LPI. Si al menos un cuadrante del iris periférico es visible, la ALPI se puede realizar de forma segura4).
Reducción de la presión intraocular más rápida que con medicación: El grupo de ALPI mostró una presión intraocular significativamente más baja a los 15 minutos, 30 minutos y 1 hora en comparación con el grupo de medicación sistémica4).
Cierre residual después de la LPI: Se utiliza como tratamiento adicional cuando el cierre por aposición persiste después de la LPI4).
Síndrome de iris en meseta (PIS)
Ángulo estrecho que persiste después de la LPI: En el síndrome de iris en meseta, se informa que el 54–80% de los casos tienen cierre angular persistente después de la LPI2).
Apertura angular a largo plazo: Un estudio retrospectivo mostró que después de un solo procedimiento de ALPI, la apertura angular se mantuvo en el 87% de los ojos durante un seguimiento medio de 79 meses1)2).
También indicado en pacientes jóvenes: La ALPI fue efectiva en un paciente de 18 años con iris en meseta2).
Nanofthalmos: La longitud axial es corta y, con el envejecimiento, el aumento relativo del grosor del cristalino puede causar cierre angular. La ALPI es efectiva para el cierre residual después de la LPI.
Quistes de iris/cuerpo ciliar: Para los quistes que causan cierre angular por aposición, la ALPI puede abrir el ángulo.
Síndrome UGH: Se ha informado de iridoplastia con láser para tratar el síndrome de uveítis-glaucoma-hipema causado por el roce del iris con un lente intraocular, separando el iris del soporte del lente2).
Es la prueba de referencia (gold standard) para evaluar el grado de apertura del ángulo 1). En el iris en meseta, se observa característicamente un “signo de doble joroba” en la gonioscopia de indentación 1)2).
Permite visualizar directamente la posición anterior del cuerpo ciliar. Es útil para el diagnóstico definitivo del iris en meseta2).
En una mujer de 18 años con iris en meseta, la microscopía ultrasónica biomicroscópica reveló desplazamiento anterior del cuerpo ciliar en ambos ojos, lo que llevó al diagnóstico definitivo. 2)
Se utiliza para evaluar la morfología del ángulo, pero su sensibilidad para detectar el iris en meseta es inferior a la de la microscopía ultrasónica biomicroscópica 2). La AS-OCT no sustituye a la microscopía ultrasónica biomicroscópica.
Q¿Cómo se diagnostica el iris en meseta?
A
Primero, verifique si persiste un ángulo estrecho después de la iridotomía con láser. El “signo de doble joroba” en la gonioscopia es característico. Para el diagnóstico definitivo, se recomienda confirmar el desplazamiento anterior del cuerpo ciliar mediante microscopía ultrasónica biomicroscópica (UBM). La OCT de segmento anterior tiene menor precisión diagnóstica que la UBM y no es un sustituto.
Se instilan gotas de pilocarpina para inducir miosis, estirando el iris para mejorar el acceso a la periferia. Para prevenir picos de presión intraocular postoperatorios, se instilan brimonidina o apraclonidina antes de la cirugía 5).
Irradiar perpendicularmente al iris periférico a través de una lente de Abraham. Si no se observa contracción del estroma del iris, aumentar gradualmente la potencia. Colocar de 5 a 6 puntos por cuadrante a intervalos iguales, con un total de 20 a 24 puntos en toda la circunferencia.
Usando una lente de gonioscopio, irradiar el iris periférico con un ángulo de incidencia bajo. Se considera apropiado un tamaño de punto de 300–500 µm y una duración de 0.3–0.5 segundos. Se debe evitar la irradiación directa de la malla trabecular. El método indirecto tiene la ventaja de permitir la visualización directa del ángulo durante el procedimiento.
En un caso de iris en meseta en un paciente de 18 años, utilizando un láser de estado sólido Pascal (Nd:YAG de doble frecuencia de 532 nm) con un tamaño de punto de 400 µm y potencia de 300 mJ, se aplicaron un total de 48 puntos en 360 grados, logrando una buena apertura del ángulo. 2)
Para el síndrome UGH, se ha reportado una técnica en la que el defecto de transiluminación se marca con marcaje conjuntival y se realiza iridoplastia con láser sólido Pascal de 600 mW 3).
Inmediatamente después de la cirugía, se instila brimonidina. Se administran gotas de esteroides como prednisolona acetato al 1% de 4 a 6 veces al día durante un período corto. La presión intraocular postoperatoria se monitoriza cuidadosamente.
La ALPI durante un ataque de APAC reduce significativamente la presión intraocular a los 15 minutos, 30 minutos y 1 hora en comparación con la medicación sistémica 4). Sin embargo, a los 15 meses postoperatorios, no se observó una diferencia estadísticamente significativa en el control de la PIO entre el grupo de ALPI y el grupo de medicación sistémica 4).
En la ALPI para el síndrome de iris en meseta, el 87% de los ojos mantuvieron la apertura angular después de un solo tratamiento con un seguimiento promedio de 79 meses, y no se requirió cirugía filtrante1).
En una mujer de 59 años con síndrome de iris en meseta, la PIO del ojo izquierdo aumentó nuevamente a 49 mmHg 2 meses después de la LPI bilateral. Después de la iridoplastia con láser de argón, la cámara anterior se profundizó y la PIO se estabilizó en 16 mmHg en el ojo derecho y 13 mmHg en el izquierdo a los 6 meses. 1)
Síndrome de Urrets-Zavalia: Una complicación rara caracterizada por midriasis fija que no responde a los mióticos. Causa fotofobia y problemas estéticos, pero generalmente se resuelve espontáneamente en aproximadamente un año.
Quemadura endotelial corneal: Puede ocurrir cuando el iris periférico y la córnea están muy próximos. Se requiere especial precaución en casos de cámara anterior poco profunda.
Necrosis del iris: Raramente reportada cuando se aplican puntos de coagulación densamente.
Elevación transitoria de la presión intraocular: Puede ocurrir un aumento transitorio de la presión intraocular después de la cirugía, y se puede prevenir con gotas oftálmicas de apraclonidina antes y después de la operación5).
Q¿Cuánto dura el efecto de la ALPI?
A
Para la ALPI en el síndrome de iris en meseta, se ha informado que un solo tratamiento mantiene la apertura del ángulo en el 87% de los ojos durante un promedio de 79 meses (aproximadamente 6.5 años). Sin embargo, el efecto puede disminuir a largo plazo, y puede ser necesario continuar con el uso de mióticos o agregar cirugía de cataratas. Es importante realizar un seguimiento regular con gonioscopia.
La energía térmica del láser causa degeneración y contracción de las fibras de colágeno en el estroma del iris periférico. Esta contracción inmediata separa el iris de la malla trabecular, ensanchando el ángulo.
Efecto a largo plazo (contracción de la membrana de fibroblastos)
Se cree que la contracción de la membrana de fibroblastos formada en el sitio de irradiación contribuye al mantenimiento a largo plazo de la posición del iris.
El adelgazamiento de la sección transversal del iris en el sitio de irradiación con láser contribuye a la apertura del ángulo2). Sin embargo, dado que el desplazamiento anterior del cuerpo ciliar en sí no mejora, la anomalía anatómica subyacente persiste en el iris en meseta.
Tradicionalmente, la ALPI estaba indicada para pacientes de mediana edad y mayores, pero se ha informado un caso en el que la iridoplastia con láser de estado sólido Pascal fue efectiva para el cierre angular agudo debido a iris en meseta en un paciente de 18 años2). Se sugiere que el iris en meseta debe considerarse en el diagnóstico diferencial incluso en pacientes jóvenes, y se debe considerar la ALPI de manera temprana.
Se ha reportado una nueva técnica en la que el defecto de transiluminación se marca con marcaje conjuntival y se realiza iridoplastia localizada con un láser de estado sólido Nd:YAG 3). Esto reduce el contacto entre el háptico del lente intraocular y el iris, y no se observó recurrencia de UGH durante 7 meses. Se destaca como una opción a considerar antes de procedimientos invasivos como la extracción del lente intraocular.
La declaración de consenso más reciente propone un algoritmo de tratamiento alternativo que incluye ALPI, paracentesis de la cámara anterior y facoemulsificación temprana 4). En comparación con el manejo convencional de observación después de LPI, puede reducir el riesgo de progresión a glaucoma crónico de ángulo cerrado.
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