Ciclofotocoagulación endoscópica (ECP)

Puntos clave de esta cirugía

• La ciclofotocoagulación endoscópica (ECP) es una cirugía en la que se visualizan los procesos ciliares con un endoscopio mientras se aplica láser, suprimiendo la producción de humor acuoso y reduciendo la presión intraocular.
• El método realizado simultáneamente con la cirugía de cataratas (phaco-ECP) y el ECP Plus, que amplía el área de tratamiento en casos refractarios, deben considerarse de forma diferenciada en cuanto a indicaciones y contenido quirúrgico.
• Al leer los resultados del tratamiento, se debe confirmar el tipo de glaucoma, la cirugía concomitante, el período de seguimiento y las definiciones de éxito y fracaso. Se evalúan no solo la reducción de la presión intraocular y la disminución del número de medicamentos, sino también complicaciones como inflamación e hipotonía.

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Mecanismo de la ECP y diferencias con el método transescleral

La ciclofotocoagulación endoscópica (Endoscopic Cyclophotocoagulation; ECP) es un tipo de cirugía ciclodestructiva desarrollada por Martin Uram en 1992. Mientras se observan directamente los procesos ciliares con una sonda endoscópica insertada en el ojo, se aplica un láser de diodo semiconductor de 810 nm. Se cauteriza el epitelio ciliar, suprimiendo la producción de humor acuoso y reduciendo la presión intraocular.

En la ciclofotocoagulación transescleral convencional (transscleral cyclophotocoagulation; TSCPC), el láser se aplica desde fuera de la esclera, por lo que el tejido diana no puede observarse directamente. En la ECP, la cantidad de aplicación puede ajustarse mientras se observa la respuesta del tejido. Por otro lado, se requiere equipo dedicado y manipulación intraocular, y también se debe prestar atención a los riesgos asociados con la cirugía intraocular, como el desprendimiento de retina y la endoftalmitis.

La cirugía ciclodestructiva convencional (criocoagulación ciliar y ciclofotocoagulación transescleral) se asocia con problemas como hipotonía prolongada, dolor, uveítis, efusión coroidea y ptisis bulbi. El método transescleral se utiliza en ojos con mal pronóstico visual o que no son candidatos a cirugía incisional¹⁾²⁾. Según datos de Medicare de EE. UU., se ha informado que la proporción de ECP entre las ciclofotocoagulaciones aumentó del 47% en 2005 al 77% en 2012²⁾.

Mecanismo de acción y hallazgos histológicos

El efecto principal de la ECP es la supresión de la producción de humor acuoso mediante la coagulación del epitelio ciliar. En informes dirigidos al cierre angular, se ha descrito la apertura del ángulo asociada a la contracción del cuerpo ciliar, incluso en casos con sinequias anteriores periféricas⁴⁾. El sitio principal de acción difiere del de iStent o la trabeculotomía ab interno (AIT), que se dirigen a la vía de salida del humor acuoso.

En los experimentos con conejos de Lin et al., el sitio tratado con el método transescleral mantuvo una perfusión deficiente incluso después de 1 mes, mientras que con la ECP se observó reperfusión desde la primera semana y una recuperación adicional al mes. En la morfología tisular, el método transescleral produjo daño extenso en los procesos ciliares y la raíz del iris, mientras que la ECP produjo contracción localizada de los procesos ciliares. También se confirmó una oclusión vascular más intensa con el método transescleral. Esta diferencia podría explicar diferencias en los efectos y las complicaciones, pero no es el resultado de comparar directamente la seguridad clínica en humanos¹³⁾.

Indicaciones y evaluación preoperatoria

Candidatos y selección de pacientes

La ECP se utiliza en glaucoma primario de ángulo abierto, glaucoma de ángulo cerrado, glaucoma pigmentario, glaucoma neovascular, glaucoma traumático, glaucoma pediátrico, entre otros. Se consideran candidatos los casos en los que la presión intraocular no desciende lo suficiente con tratamiento farmacológico, los casos complicados con catarata y los casos en los que la presión intraocular permanece alta después de cirugía de filtración o cirugía de derivación tubular. También está indicada cuando no se espera éxito con la cirugía de filtración o los dispositivos de drenaje, o cuando estos no se pueden realizar¹⁾.

En el glaucoma leve a moderado complicado con catarata, se considera phaco-ECP con el objetivo de reducir la carga farmacológica, entre otros. También se incluyen casos moderados en los que la presión intraocular está controlada con tratamiento farmacológico, y existe la idea de que son candidatos en particular los pacientes que usan dos o más fármacos para el glaucoma. Sin embargo, la indicación no debe decidirse solo por el número de fármacos, sino que debe juzgarse junto con la catarata que afecta la función visual, la presión intraocular objetivo, la carga farmacológica, la cirugía previa y el riesgo de inflamación posoperatoria. Véase también Complicaciones y factores de riesgo.

En el glaucoma con presión venosa episcleral elevada, a diferencia de la cirugía dirigida al canal de Schlemm, se consideran métodos que suprimen la producción de humor acuoso. Paik et al. discuten la posibilidad de la ECP en glaucoma uveítico, glaucoma neovascular y otros, pero los sujetos del metaanálisis cuantitativo de ese artículo son el cierre angular primario y el glaucoma primario de ángulo cerrado⁴⁾. Cuando hay antecedentes de enfermedad ocular inflamatoria, también se debe prestar atención a la inflamación posoperatoria, el edema macular quístico y la hipotonía¹⁴⁾.

Síntomas subjetivos, hallazgos y pruebas preoperatorias

La ECP no es un nombre de enfermedad, sino un tratamiento para el glaucoma. Los pacientes candidatos pueden presentar defectos del campo visual, disminución de la agudeza visual asociada a la progresión y dolor ocular o cefalea durante aumentos agudos de la presión intraocular. Los defectos del campo visual comienzan en el campo visual periférico y, al progresar, se extienden al campo visual central. Se evalúan la ampliación de la excavación de la papila óptica, la presión intraocular y los cambios del campo visual y estructurales.

Evaluación	Qué confirmar
Medición de la presión intraocular	Medir la presión intraocular basal con un tonómetro de aplanación de Goldmann o similar, y establecer la presión intraocular objetivo
Gonioscopia	Confirmar si el ángulo está abierto o cerrado y si hay sinequias anteriores periféricas. También se relaciona con la elección de cirugía dirigida al canal de Schlemm
Campo visual, OCT y examen de fondo de ojo	Evaluar el grado y la progresión de la neuropatía óptica glaucomatosa
Estado del cristalino y del vítreo	Distinguir entre ojo fáquico, pseudofáquico y afáquico, y considerar el abordaje limbal o por pars plana

Dispositivos y técnicas

Configuración del dispositivo

El endoscopio incorpora un láser de diodo semiconductor de 810 nm, una guía de imagen para la videocámara y una guía de luz para la iluminación, y el objetivo se confirma mediante un haz de puntería²⁾. La fuente de luz de xenón es de 175 W y la profundidad de foco es de 1〜30 mm. Se utilizan sondas de 18〜23 gauge, pero el ángulo de visión varía según el modelo, y también hay informes de 110 grados para 18 gauge y 70 grados para 20 gauge¹⁴⁾¹⁵⁾. La potencia máxima del láser es de 2.0 W, y existen sondas rectas y curvas.

Abordaje

Abordaje	Objetivo/características
Limbo corneal	En ojos fáquicos, pseudofáquicos, etc., se avanza desde el lado de la cámara anterior hacia el surco ciliar. Se utiliza para la cirugía combinada con cirugía de cataratas, y puede emplearse tanto la incisión corneal transparente como la incisión en túnel escleral. Se dice que el ancho de incisión es de 1.5〜2.2 mm o más
Pars plana	Se considera en ojos pseudofáquicos y afáquicos. Permite observar ampliamente los procesos ciliares, pero requiere vitrectomía anterior. También se utiliza al extender el rango de tratamiento hacia la pars plana con ECP Plus

Material viscoelástico, posición de la sonda e irradiación

1. Estabilizar la cámara anterior con una sustancia viscoelástica oftálmica (OVD) y profundizar el surco ciliar. Los OVD cohesivos (Healon, Healon GV) se consideran una opción adecuada. Healon 5 es excelente para mantener el espacio, pero se debe tener precaución con los picos de presión intraocular posoperatorios. Los OVD dispersivos tienen menor capacidad para mantener el espacio y tienden a absorber la energía del láser.
2. Colocar la sonda a unos 2 mm de los procesos ciliares. En esta posición se pueden observar aproximadamente 6 procesos ciliares. En los experimentos de Yu et al., la energía transmitida disminuyó a medida que aumentaba la distancia, y se consideró 2 mm como una distancia adecuada¹⁶⁾.
3. Aplicar un láser de 810 nm en onda continua a 100–300 mW, ajustando mientras se confirma el blanqueamiento y la contracción de los procesos ciliares. En la descripción de la técnica de Seibold et al., la potencia inicial es de 0.25 W, y la ruptura de los procesos o los sonidos de estallido indican sobretratamiento, por lo que deben evitarse¹⁴⁾.
4. Tratar cada proceso de forma sistemática. Con una sonda curva, se pueden tratar aproximadamente 270 grados desde una incisión, y añadir una incisión en el lado opuesto permite un tratamiento de 360 grados¹⁴⁾. En la comparación no aleatorizada y retrospectiva de Kahook et al., el grupo de 2 incisiones tuvo menor presión intraocular y menos medicamentos a los 6 meses que el grupo de 1 incisión. Esta es una comparación de métodos para ampliar el rango de tratamiento, y no es un criterio uniforme de que 270 grados o más sea obligatorio en todos los casos¹⁷⁾.

Izquierdo JC, Mejías J, Cañola-R L, et al. Primary outcomes of combined cataract extraction technique with Ab-Interno trabeculectomy and endoscopic Cyclophotocoagulation in patients with primary open angle Glaucoma. BMC Ophthalmol. 2020;20(1):406. Figure 2. PMID: 33036581; PMCID: PMC7545548; DOI: 10.1186/s12886-020-01643-2. License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Fotografía intraoperatoria de cirugía combinada. El panel superior A muestra la trabeculotomía con Kahook Dual Blade, y el panel inferior B muestra la inserción de la sonda ECP a través de una incisión corneal.

Combinación con cirugía de cataratas (phaco-ECP)

En pacientes con cataratas y glaucoma coexistentes, existe un método para realizar la cirugía de reconstrucción del cristalino y ECP al mismo tiempo. Como la ECP puede realizarse a través de la incisión limbal de la cirugía de cataratas, también se utiliza como cirugía inicial de glaucoma²⁾.

Comparación con cirugía de cataratas sola

El metaanálisis de 2024 de Amaral et al. comparó phaco-ECP con cirugía de cataratas sola en 9 estudios y 5,389 ojos. En cada momento evaluado en ese análisis, el grupo phaco-ECP presentó de forma consistente menor presión intraocular y menos medicamentos, mientras que las odds de complicaciones fueron mayores. En el cambio de la mejor agudeza visual corregida desde antes de la cirugía hasta el seguimiento final, el grupo de cirugía de cataratas sola fue mejor³⁾.

Indicador	Comparación de phaco-ECP con phaco sola	Valor de P
Presión intraocular a los 6 meses	Diferencia de medias −1.84 mmHg	0.002
PIO a los 12 meses	Diferencia de medias −1,68 mmHg	0,0002
PIO en la visita final	Diferencia de medias −1,49 mmHg	—
Número de medicamentos en la visita final	Diferencia de medias −0,75 medicamentos	<0,00001
Cambio en la agudeza visual mejor corregida hasta el seguimiento final	Diferencia de medias 0,09 logMAR (favorece a phaco solo)	0,005
Complicaciones generales	Odds ratio 3,96	—
Complicaciones graves	Odds ratio 8,82	0,03

Estas son comparaciones entre grupos del mismo metanálisis y no son valores que representen la magnitud de la reducción de la presión intraocular desde antes de la cirugía en pacientes individuales ni la incidencia absoluta de complicaciones. Dado que también hubo una diferencia entre grupos en la mejor agudeza visual corregida preoperatoria, los resultados de agudeza visual deben leerse teniendo en cuenta esa diferencia³⁾. Los resultados a largo plazo se presentan como otro estudio de seguimiento.

ECP Plus

Es un método para casos refractarios en los que la presión intraocular sigue siendo alta incluso después de múltiples cirugías de glaucoma, que amplía el área de tratamiento desde el abordaje por pars plana para incluir los procesos ciliares y los 1–2 mm anteriores de la pars plana. Está indicado para ojos pseudofáquicos o afáquicos y se realiza junto con vitrectomía por pars plana¹⁴⁾.

Se ha informado que a los 2 años la presión intraocular disminuyó de 27,9±7,5 mmHg a 11,1±6,5 mmHg y el número de medicamentos disminuyó de 3,4±1,2 a 0,6±1,3. Se informa una tasa de reducción de la presión intraocular de aproximadamente el 60% y de hipotonía de aproximadamente el 7,5%. Debido a que se amplía el área de tratamiento, los resultados y la seguridad no deben considerarse idénticos a los de la ECP estándar.

Resultados en glaucoma pediátrico

Los metanálisis y las series de casos individuales en niños deben leerse considerando por separado el número de ojos estudiados y el período de seguimiento.

Metanálisis pediátrico (Elhusseiny et al., 2024)

Sujetos: 17 estudios y 658 ojos que combinaron TS-CPC y ECP pediátricos. Incluye 197 ojos de 5 estudios que trataron solo ECP y 52 ojos del grupo ECP de estudios comparativos de ambas técnicas.

Resultados y seguimiento: La presión intraocular media del grupo ECP disminuyó de 32,9±8 a 22,6±9,8 mmHg (P < 0,0001). La mediana del período de seguimiento del grupo ECP fue de 34,4 meses⁷⁾.

Serie de casos de ojos afáquicos y pseudofáquicos (Carter et al., 2007)

Sujetos: Serie de casos retrospectiva de 25 niños (34 ojos) con glaucoma afáquico o pseudofáquico.

Resultados y seguimiento: Con un seguimiento medio de 44,4 meses, el éxito según la definición del estudio fue de 18/34 ojos (53%). Incluye múltiples ECP, y los ojos que tuvieron éxito con una sola fueron 13/34 ojos⁸⁾.

No se deben tratar los 658 ojos en conjunto como el número de ojos del grupo ECP, ni interpretar el 53% como la tasa de éxito de todo el metanálisis. Las poblaciones y los métodos de evaluación de ambos estudios son diferentes⁷⁾⁸⁾.

Manejo posoperatorio y complicaciones

Manejo posoperatorio

Después de la cirugía pueden aparecer visión borrosa transitoria, dolor ocular e hiperemia. En el perioperatorio se utilizan colirios antibióticos de amplio espectro, colirios con esteroides (acetato de prednisolona al 1% o difluprednato) y colirios con AINE. Para prevenir los picos de presión intraocular en el posoperatorio temprano, a veces se combinan colirios o fármacos orales para el glaucoma. Los fármacos para el glaucoma se reducen gradualmente durante 1–2 meses después de la cirugía según la presión intraocular y el objetivo.

Se evalúan el dolor y la inflamación, y se usan colirios con esteroides y colirios de atropina según sea necesario. En el posoperatorio temprano se comprueba la presión intraocular y se ajustan los fármacos para el glaucoma¹⁾⁶⁾. La inflamación posoperatoria se maneja de forma temprana y agresiva para reducir la aparición de sinequias posteriores y edema macular quístico.

Complicaciones y factores de riesgo

Las condiciones de los pacientes en quienes se considera cirugía se resumen en Objetivo y selección de pacientes.

Las principales complicaciones son inflamación, picos de presión intraocular, hemorragia en la cámara anterior y edema macular quístico. También se debe prestar atención al daño del iris por sobretratamiento, glaucoma por bloqueo ciliar, hipotonía y ptisis bulbi. Especialmente en casos de ángulo cerrado o refractarios, se debe evaluar el equilibrio entre eficacia y complicaciones⁴⁾.

Las cifras notificadas por el grupo colaborativo de estudio de ECP (5.824 ojos, seguimiento medio de 5,2 años) son las siguientes.

Complicación	Frecuencia notificada
Pico de presión intraocular asociado con material viscoelástico retenido	14,5%
Hemorragia en la cámara anterior	3,8%
Edema macular quístico	0,7%
Disminución de la agudeza visual de 2 o más líneas	1,03%
Desprendimiento coroideo	0,36%
Desprendimiento de retina	0,2%
Hipotensión ocular	0,12%
Pérdida de la percepción luminosa	0,12%

En la revisión de Falkenberry et al., que cita el mismo recuento, se describen hemorragia coroidea 0,09%, hipotensión ocular/phthisis bulbi 0,12% y pérdida de la percepción luminosa 0,12%, y se menciona la asociación con glaucoma neovascular o hipotensión ocular intraoperatoria en un ojo de cámara única. Por otro lado, se considera que el desprendimiento coroideo seroso 0,36% y otros ocurrieron independientemente del mecanismo del glaucoma¹⁵⁾. Por lo tanto, no se deben generalizar todas las complicaciones graves de la tabla anterior como si ocurrieran «solo con glaucoma neovascular».

En la ECP, se considera que el riesgo de hipotensión ocular y phthisis bulbi es menor que con el método transescleral, pero no significa que no ocurran. En la ECP Plus, se debe prestar aún más atención al riesgo de hipotensión ocular. La afirmación de que no se han notificado complicaciones graves en ojos sin glaucoma neovascular tampoco debe utilizarse para garantizar la seguridad más allá del alcance de un recuento específico.

Resultados a largo plazo y estudios comparativos

Resultados a largo plazo de la ECP combinada con cirugía de cataratas

Resultados a 3 años (Yap et al., 2022): Serie retrospectiva de casos de 83 ojos con glaucoma primario de ángulo abierto sin antecedentes de cirugía de glaucoma. Las tasas de éxito según los criterios del estudio fueron del 70% al año, 54% a los 2 años y 45% a los 3 años. Los criterios de fracaso fueron dos lecturas consecutivas de PIO superiores a 21 mmHg o un descenso inferior al 20%, PIO inferior a 5 mmHg, o cirugía adicional para reducir la PIO. Durante 3 años, la cirugía de filtración se realizó en 1 ojo¹⁰⁾.

Resultados a 6 años (Feinberg et al., 2023): Serie retrospectiva de casos de 84 ojos sin antecedentes de cirugía de glaucoma y con control deficiente de la PIO. A los 6 años, 57 ojos (68%) cumplieron los criterios de fracaso quirúrgico del estudio. El control insuficiente de la PIO representó el 36%, y el 32% requirió láser o cirugía adicional; no todos los 68% recibieron intervención adicional⁹⁾.

Los criterios de fracaso de Feinberg et al. incluyeron PIO superior a 21 mmHg, inferior a 6 mmHg, un descenso inferior al 20% respecto al valor preoperatorio, y láser o cirugía adicional⁹⁾. Las tasas de éxito varían según los criterios de evaluación, y las cifras de distintos estudios no pueden compararse directamente.

Comparación con otras técnicas y MIGS

Se ha informado que la tasa de reducción de la PIO de la ECP sola es del 34-57%²⁾. En estudios que compararon la ECP con la válvula de glaucoma Ahmed, se informó que la reducción de la PIO fue similar, con menos complicaciones con la ECP²⁾. Sin embargo, una revisión Cochrane de 2019 concluyó que la evidencia era insuficiente para determinar la superioridad o inferioridad en eficacia y complicaciones en comparaciones que incluían ECP frente a Ahmed en glaucoma refractario¹²⁾.

En comparaciones de ECP combinada con cirugía de cataratas frente a trabeculectomía combinada con cirugía de cataratas, se han informado tasas de éxito equivalentes²⁾. Para ambas técnicas existe una comparación prospectiva aleatorizada de 58 ojos realizada por Gayton et al. (seguimiento medio de 2 años)¹⁸⁾. No puede afirmarse de manera uniforme que “no existen ECA de comparación directa”. Por otro lado, se necesitan estudios con sujetos y criterios de evaluación homogéneos para aclarar el posicionamiento a largo plazo de las técnicas.

En un metaanálisis de Paik et al. sobre cierre angular primario y glaucoma primario de ángulo cerrado, se indicó que la AIT podría producir una mayor reducción de la PIO que la endoCPG. Sin embargo, también se comentó que muchos estudios de endoCPG trataron un rango de 180 grados o menos⁴⁾.

En el mismo artículo, en una comparación de phaco-MIGS que incluía endoCPG frente a cirugía de cataratas sola, la WMD para la reducción de la PIO fue de 1,22 mmHg, y la diferencia en la reducción de medicamentos fue de 0,59 agentes. Los intervalos de confianza del 95% de ambos cruzaron el valor de ausencia de diferencia, por lo que este resultado por sí solo no establece la superioridad de phaco-MIGS⁴⁾.

Se notificaron 27 eventos adversos entre 156 ojos tratados con endoCPG (17,3%), e incluyeron 4 casos de edema macular cistoide, 11 casos de uveítis fibrinosa, 1 caso de desprendimiento coroideo hemorrágico, 2 casos de bloqueo pupilar secundario y 1 caso de glaucoma maligno. Al compararlos con el 23,0% de iStent y el 53,7% de AIT agregados dentro de la misma revisión, tampoco deben interpretarse diferentes poblaciones de estudio, procedimientos y métodos de notificación como una única comparación directa⁴⁾.

Objeto de la revisión y cuestiones futuras

La revisión Cochrane de Tóth et al. de 2019 no obtuvo resultados de ECA publicados que cumplieran los criterios de selección para glaucoma de ángulo abierto y cierre angular primario entre los estudios buscados hasta el 12 de julio de 2018, y mencionó 1 ensayo en curso¹¹⁾. Esto no significa que no exista investigación alguna sobre ECP.

La revisión de Chen et al. del mismo año examinó 5 ensayos y 330 ojos sobre procedimientos ciclodestructivos para glaucoma refractario, pero no pudo determinar la superioridad entre procedimientos¹²⁾. Deben explicitarse el objeto y la fecha de búsqueda de cada revisión, y interpretarlos de forma separada de la investigación posterior.

En los procedimientos ciclodestructivos, una coagulación insuficiente no logra efecto y una excesiva conlleva riesgos como ptisis bulbi. También puede ser necesario retratar, y las tasas de retratamiento del método transescleral tienen un rango reportado de 0 a 59%. Esta no es la tasa de retratamiento del ECP en sí.

Como otra aplicación de investigación, existe un reporte de caso en el que se coagularon los canales colectores con una sonda de ECP para hemorragia recurrente en la cámara anterior después de trabeculotomía⁵⁾. El propósito y el objetivo difieren de la supresión de la producción de humor acuoso por el ECP habitual, y los reportes de caso no deben considerarse tratamiento estándar general.

Referencias

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