ECP هو نوع من جراحة تدمير الجسم الهدبي تم تطويره بواسطة مارتن يورام في عام 1992. في النهج التقليدي عبر الصلبة، لا يستطيع الجراح رؤية الجسم الهدبي مباشرة، وكانت درجة التدمير غير قابلة للقياس الكمي. في ECP، يتم العلاج عن طريق التصور المباشر للعمليات الهدبية من داخل العين باستخدام كابل ألياف بصرية يدمج ليزر ديود أشباه الموصلات بطول موجة 810 نانومتر، وكاميرا فيديو، وشعاع توجيه، ومصدر ضوء زينون بقوة 175 واط2). وهذا يسمح بمعايرة أكثر دقة للعلاج بالليزر2).
فعالية ECP جيدة، حيث يتراوح معدل خفض ضغط العين بين 34% و57% وفقًا للتقارير2). تعالج معظم الدراسات 270-360 درجة من الجسم الهدبي2). في عام 2005، شكل ECP 47% من عمليات التخثير الضوئي للجسم الهدبي في Medicare، وارتفع إلى 77% في عام 20122).
مؤشرات تخثير الجسم الهدبي هي عندما تكون جراحة الترشيح أو أجهزة التصريف غير محتملة النجاح، أو فشلت، أو غير ممكنة، ويكون الجلوكوما المقاوم للعلاج هو الهدف الرئيسي1). ومع ذلك، في السنوات الأخيرة، زاد استخدامه في حالات الجلوكوما الأقل شدة.
ECP (طريقة التنظير الداخلي)
مسار الإشعاع: تصور مباشر للعمليات الهدبية من داخل العين 2)
تلف الأنسجة: انكماش موضعي في العمليات الهدبية فقط. إعادة تروية جزئية بعد شهر واحد
مخاطر المضاعفات: خطر انخفاض ضغط العين وضمور العين أقل من TSCPC
توسيع المؤشرات: يمكن استخدامه مع جراحة الساد للحالات الخفيفة إلى المتوسطة
TSCPC (الطريق عبر الصلبة)
مسار الإشعاع: عبر الصلبة. لا يمكن رؤية الجسم الهدبي مباشرة
تلف الأنسجة: تدمير شديد للعمليات الهدبية وجذر القزحية. استمرار اعتلال الأوعية الانسدادي
مخاطر المضاعفات: خطر انخفاض ضغط العين وضمور العين أعلى
المؤشرات: العيون ذات التشخيص البصري السيئ، والعيون غير المرشحة للجراحة المفتوحة بشكل أساسي 2)
الفرق الأكبر هو وجود أو عدم وجود التصور. في ECP، يتم إشعاع الليزر أثناء رؤية العمليات الهدبية مباشرة بالمنظار، مما يؤدي إلى دقة علاج عالية وتلف أقل للأنسجة المحيطة. تظهر الدراسات النسيجية أن TSCPC يسبب تدميرًا شديدًا للعمليات الهدبية وجذر القزحية، بينما يسبب ECP انكماشًا موضعيًا في العمليات الهدبية فقط، مع استعادة جزئية لتدفق الدم بعد شهر واحد. لهذا السبب، يعتبر خطر المضاعفات الخطيرة مثل انخفاض ضغط العين وضمور العين أقل في ECP. ومع ذلك، يتطلب ECP معدات متخصصة ونهجًا داخل العين من خلال حوف القرنية أو الجزء المسطح.
نظرًا لأن ECP هو علاج للجلوكوما، فإن المرضى المستهدفين يعانون من عيوب في المجال البصري بسبب الجلوكوما. بعد جراحة ECP، قد يحدث ضبابية مؤقتة في الرؤية وألم في العين واحمرار.
بما أن ECP هي علاج، فإن هذا القسم يناقش عوامل خطر المضاعفات.
لتحديد مدى ملاءمة ECP، يتم إجراء تقييم الجلوكوما المعتاد.
بالنسبة للحالات المقاومة للعلاج التي فشلت فيها عمليات الجلوكوما المتعددة، يتم تمديد منطقة العلاج بمقدار 1-2 مم إلى الجزء المسطح باستخدام نهج الجزء المسطح. يتطلب هذا الإجراء استئصال الزجاجية المصاحب، ويستهدف العيون الكاذبة أو العيون عديمة العدسة. بعد عامين من الجراحة، انخفض ضغط العين من 27.9 ± 7.5 مم زئبق إلى 11.1 ± 6.5 مم زئبق، وانخفض عدد الأدوية من 3.4 ± 1.2 إلى 0.6 ± 1.3، ولكن تم الإبلاغ عن انخفاض ضغط العين بنسبة 7.5% تقريبًا، وهو أعلى من ECP القياسي.
نظرًا لأنه يمكن إجراء ECP من خلال نفس شق حوف القرنية المستخدم في جراحة إعتام عدسة العين (استحلاب العدسة)، فقد أصبح منتشرًا على نطاق واسع كجراحة مشتركة 2).
| المؤشر | phaco-ECP | phaco فقط |
|---|---|---|
| تغير IOP (آخر زيارة) | MD −1.49 مم زئبق | المرجع |
| تغير عدد الأدوية (آخر زيارة) | MD −0.75 دواء | المرجع |
في تحليل تلوي عام 2024 (9 دراسات، 5389 عينًا)، أظهرت مجموعة phaco-ECP باستمرار ضغط عين أقل واستخدامًا أقل للأدوية في جميع النقاط الزمنية مقارنة بمجموعة phaco فقط 3). ومع ذلك، كانت أفضل حدة بصر مصححة أفضل قليلاً في مجموعة phaco فقط (MD 0.09 logMAR) 3). كانت معدلات المضاعفات أعلى بشكل ملحوظ في مجموعة phaco-ECP لكل من المضاعفات العامة (OR 3.96) والمضاعفات الخطيرة (OR 8.82) 3).
مزايا phaco-ECP
انخفاض ضغط العين: MD −1.84 مم زئبق عند 6 أشهر، MD −1.68 مم زئبق عند 12 شهرًا 3)
تقليل العبء الدوائي: MD −0.75 دواء عند الزيارة الأخيرة3)
سهولة الإجراء: يمكن إجراؤه من خلال نفس شق جراحة الساد2)
ملاحظات حول phaco-ECP
زيادة معدل المضاعفات: نسبة الأرجحية للمضاعفات العامة 3.96، وللمضاعفات الخطيرة 8.823)
النتيجة البصرية: مجموعة phaco فقط كانت أفضل قليلاً في أفضل حدة بصرية مصححة نهائية3)
الفعالية طويلة المدى: في تحليل 6 سنوات، احتاج 68% إلى تدخل إضافي
في الفترة المحيطة بالجراحة، تُستخدم قطرات مضاد حيوي واسع الطيف، وقطرات ستيرويد (بريدنيزولون أسيتات 1% أو ديفلوبريدنات)، وقطرات مضادة للالتهاب غير ستيرويدية. قد تُستخدم قطرات أو أدوية فموية للجلوكوما لمنع ارتفاع ضغط العين المبكر بعد الجراحة. يتم تقليل أدوية الجلوكوما تدريجياً بعد 1-2 شهر حسب مستوى ضغط العين والهدف.
بعد الجراحة، يُؤخذ في الاعتبار التحكم في الألم، وتُستخدم قطرات ستيرويد وقطرات أتروبين حسب الحاجة1). يُراقب ضغط العين مباشرة بعد الجراحة، وتُعدل أدوية الجلوكوما حسب الاقتضاء1).
المرضى الذين يعانون من الساد المؤثر على الرؤية وجلوكوما خفيفة إلى متوسطة هم مرشحون جيدون. خاصةً أولئك الذين يستخدمون قطرتين أو أكثر من أدوية الجلوكوما ويرغبون في تقليل العبء الدوائي. أظهرت التحليلات التجميعية تأثيراً مستداماً في خفض ضغط العين وتقليل عدد الأدوية، لكن معدل المضاعفات أعلى من جراحة الساد وحدها، لذا يلزم تقييم دقيق للمخاطر والفوائد لكل حالة. بالنسبة للجلوكوما المقاومة للعلاج، يُنظر في ECP Plus، لكن يجب الحذر من زيادة خطر انخفاض ضغط العين.
يعمل ECP على تدمير الظهارة الهدبية، وهي النسيج المنتج للخلط المائي، عن طريق التخثير الضوئي بالليزر، مما يقلل من إنتاج الخلط المائي ويخفض ضغط العين. يمتص ليزر الصمام الثنائي 810 نانومتر بواسطة الظهارة الهدبية، مما يسبب ابيضاض النسيج وانكماشه.
في الجلوكوما ذات الزاوية المغلقة، يُعتقد أن endoCPG له تأثير مزدوج: تثبيط إنتاج الخلط المائي وتوسيع انخفاض الزاوية 4). ومع ذلك، أظهر التحليل التلوي أن endoCPG أقل فعالية من استئصال التربيق (AIT)، وقد يُعزى ذلك إلى عدم كفاية نطاق العلاج 4). يتطلب انخفاض كبير في ضغط العين علاجًا بزاوية 270 درجة على الأقل 4).
أظهرت الدراسات النسيجية أن TSCPC يسبب تدميرًا شديدًا للنواتئ الهدبية وجذر القزحية، مع استمرار اعتلال الأوعية الانسدادي لمدة تصل إلى شهر واحد. في المقابل، يسبب ECP انكماشًا موضعيًا في النواتئ الهدبية فقط، مع إعادة تروية جزئية بعد شهر واحد. يُعتقد أن هذا الاسترداد الجزئي لتدفق الدم هو السبب في أن ECP أقل عرضة للتسبب في انخفاض ضغط العين أو العين الفثيسية مقارنة بـ TSCPC.
على عكس TSCPC، يحمل ECP خطر انفصال الشبكية والتهاب باطن العين لأنه إجراء داخل العين.
من العيوب الشائعة لتخثير الجسم الهدبي بالليزر بشكل عام أن درجة التدمير إذا كانت ضعيفة لا يؤدي إلى انخفاض ضغط العين، وإذا كانت مفرطة قد تؤدي إلى العين الفثيسية، مما يجعله إجراءً يفتقر إلى التحديد الكمي. كما أن الحاجة إلى إعادة العلاج عالية، حيث تتراوح نسبة إعادة العلاج في الطريقة عبر الصلبة بين 0% و59%.
التحليل التلوي لعام 2024 الذي أجراه أمارال وآخرون (9 دراسات، 5389 عينًا) هو أول تحليل تلوي يقارن phaco-ECP مع phaco وحده 3). أظهرت مجموعة phaco-ECP انخفاضًا أفضل في ضغط العين وتقليلًا في الأدوية في جميع النقاط الزمنية، ولكن مع معدل مضاعفات أعلى بشكل ملحوظ 3).
| المؤشر | النتيجة (MD/OR) | قيمة P |
|---|---|---|
| IOP 6 أشهر | −1.84 مم زئبق | 0.002 |
| IOP 12 شهرًا | −1.68 مم زئبق | 0.0002 |
| عدد الأدوية (النهائي) | −0.75 دواء | <0.00001 |
| المضاعفات الخطيرة | نسبة الأرجحية 8.82 | 0.03 |
في التحليل التلوي لـ MIGS لـ PACG، تم الإبلاغ عن أحداث سلبية في 27 من 156 عينًا (17.3%) من endoCPG4). وتشمل 4 حالات وذمة بقعة كيسية، و11 حالة التهاب عنبي ليفي، وحالة واحدة انفصال مشيمي نزفي، وحالتين انسداد حدقي ثانوي، وحالة واحدة جلوكوما خبيثة4).
في مراجعة كوكرين لعام 2019، كان الاستنتاج غير كافٍ حول ما إذا كان تدمير الجسم الهدبي للجلوكوما المقاومة يؤدي إلى نتائج أفضل أو مضاعفات أقل مقارنة بالعلاجات الأخرى2). كما لم يتم تحديد دراسات حول ECP للجلوكوما مفتوحة الزاوية2). هناك حاجة إلى تجارب عشوائية محكومة إضافية لمقارنة أنواع التخثير الضوئي للجسم الهدبي ومقارنتها بجراحات الجلوكوما الأخرى2).
فيما يتعلق بالفعالية والسلامة طويلة المدى لـ ECP، أشار تحليل لمدة 6 سنوات إلى أن 68% احتاجوا إلى تدخل إضافي. لا توجد حتى الآن تجارب عشوائية محكومة طويلة المدى مقارنة بـ TSCPC أو استئصال التربيق. يُترك اختيار التخثير الضوئي للجسم الهدبي لتقدير الجراح الفردي2).
كاستخدام جديد لمسبار ECP، هناك تقرير عن كي القنوات الجامعة للنزف المتكرر في الغرفة الأمامية بعد استئصال التربيق5).
في دراسة لمدة 3 سنوات على ECP المصاحب لجراحة الساد، انخفض معدل النجاح (IOP ≤ 21 مم زئبق، انخفاض بنسبة 20% أو أكثر، عدم الحاجة لجراحة إضافية) بمرور الوقت: 70% في السنة الأولى، 54% في السنة الثانية، و45% في السنة الثالثة. في تحليل لمدة 6 سنوات، احتاج 68% إلى تدخل إضافي. من ناحية أخرى، في ECP Plus للجلوكوما المقاومة للعلاج، انخفض ضغط العين بنسبة 60% عند عامين وانخفض عدد الأدوية بشكل كبير. تختلف الفعالية طويلة المدى بشكل كبير حسب الحالة، ولا توجد تجارب عشوائية محكومة تقارن مباشرة مع TSCPC أو استئصال التربيق، لذا هناك حاجة لمزيد من البحث.
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2025.
- Amaral DC, Louzada RN, Moreira PHS, et al. Combined Endoscopic Cyclophotocoagulation and Phacoemulsification Versus Phacoemulsification Alone in the Glaucoma Treatment: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2024;16(3):e55853.
- Paik JS, et al. Outcomes and Complications of Minimally Invasive Glaucoma Surgery in Primary Angle Closure Glaucoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2025;19:493-502.
- Gallardo MJ, Reyes T. A Novel Use of the Endoscopic Cyclophotocoagulative Probe for the Management of Excisional Goniotomy Induced Chronic Recurrent Hyphema. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101492.
