الأجهزة فوق المشيمية (Suprachoroidal Devices) هي مجموعة من أجهزة MIGS التي تستخدم مسار التصريف العنبي الصلبي (uveoscleral outflow pathway) لتوجيه الخلط المائي إلى الحيز فوق المشيمي وخفض ضغط العين1)4).
اكتشف Anders Bill مسار التصريف العنبي الصلبي في عام 1965 من خلال تجارب على الحيوانات. وهو مسار يتدفق من خلاله الخلط المائي عبر الجسم الهدبي وجذر القزحية إلى الحيز فوق المشيمي. تعمل أدوية البروستاجلاندين على خفض ضغط العين عن طريق زيادة التدفق عبر هذا المسار.
في عام 1905، أبلغ Heine عن الإنشاء الجراحي لشق هدبي (cyclodialysis cleft) لعلاج الجلوكوما المقاوم، لكنه لم ينتشر على نطاق واسع بسبب انخفاض ضغط العين بعد الجراحة والارتفاع الحاد في ضغط العين بعد إغلاق الشق. مع التقدم في تصميم الأجهزة والتوافق الحيوي، تم تطوير أجهزة جديدة تهدف إلى تدفق خلط مائي مستمر ومنضبط.
في تصنيف MIGS، تُصنف الإجراءات فوق المشيمية (suprachoroidal procedures) كفئة مستقلة إلى جانب جراحة التربيق وأجهزة الترشيح تحت الملتحمة1)3).
هو مصطلح عام لأجهزة MIGS التي تستهدف مسار التصريف العنبي الصلبي. يربط الغرفة الأمامية بالفضاء فوق المشيمي، ويزيد من تدفق الخلط المائي عبر المسار الثانوي، مما يخفض ضغط العين. على عكس دعامات تجاوز التربيق (iStent وHydrus) التي تستهدف المسار الرئيسي، تستخدم أجهزة الفضاء فوق المشيمي المسار الثانوي 4). هناك نوعان: النهج خارج العين (GMS وSTARflo) والنهج داخل العين (CyPass وMINIject)، ويختلفان في درجة التدخل الجراحي وتأثير خفض ضغط العين1).
يصل النهج خارج العين إلى الفضاء فوق المشيمي عبر شق عبر الصلبة. يتطلب التعامل مع الملتحمة والصلبة، مما قد يجعل جراحة الترشيح المستقبلية صعبة. من ناحية أخرى، يسمح بشق نسيجي أوسع، ومن المتوقع تحقيق انخفاض أكبر في ضغط العين مقارنة بالنهج داخل العين.
تحويلة غولدمايكرو (GMS)
المادة: ذهب عيار 24 طبي. بناءً على معرفة أن الذهب يتحمل جيدًا داخل العين
البنية: نشرتان مستطيلتان منصهرتان. شبكة من 60 ثقبًا بقطر 100 ميكرومتر وثقب واحد بقطر 300 ميكرومتر في النهاية القريبة، و117 ثقبًا بقطر 110 ميكرومتر في النهاية البعيدة
التقنية: سديلة ملتحمة قاعدية في القبو → شق كامل السمك في الصلبة على بعد 2-3 مم خلف الحوف → كشف الفضاء فوق المشيمي → إنشاء نفق في الغرفة الأمامية → إدخال الجهاز
النسخة المحسنة GMS+: تغيير موضع الزعانف وتعديل التصميم من قناة إلى عمود لتوسيع منطقة التصريف
البنية: هيكل متكامل من ثلاثة أجزاء: الرأس والرقبة والجسم
الإجراء: رفرف الملتحمة → رفرف الصلبة الطبقي → إدخال الرأس في الغرفة الأمامية → شق الصلبة كامل السمك عند الحافة الخلفية للرفرف → إدخال الجسم في الحيز فوق المشيمي
تستخدم المقاربة الداخلية للعين شق القرنية الشفاف ومنظار الزاوية أثناء الجراحة. نظرًا لإمكانية الحفاظ على الملتحمة والصلبة، فإن التأثير على جراحات الترشيح المستقبلية يكون ضئيلًا.
CyPass Micro-Stent
المادة: بولي إيميد. الطول 6.35 مم، القطر الخارجي 0.5 مم، القطر الداخلي 300 ميكرومتر
البنية: توجد فتحات جانبية (fenestrations) على طول الجهاز بالكامل. تعزز التصريف
الإجراء: شق القرنية الشفاف → تعميق الغرفة الأمامية بمادة لزجة مرنة → التصور باستخدام منظار الزاوية أثناء الجراحة → إنشاء انفصال هدبي دقيق عن طريق التقشير الحاد من النتوء الصلبي → إدخال الدعامة
الوضع الحالي: تم سحبه طواعية من السوق في عام 2018 بسبب انخفاض خلايا البطانة القرنية2)3)
MINIject
المطور: شركة iSTAR Medical (بلجيكا)
التصنيف: مُدرج في إرشادات EGS كـ MIGS للحيز فوق المشيمي1)
الميزة: بعد سحب CyPass، يُعتبر الجهاز الوحيد من نوع MIGS للحيز فوق المشيمي عن طريق المقاربة الداخلية
المقاربة: مقاربة داخلية (ab interno). تصميم يقلل التأثير على بطانة القرنية
على عكس الأجهزة التقليدية، هذه تقنية جديدة تستخدم الانفصال الهدبي الداخلي كمسار ترشيح إلى القناة العنبية الصلبة. يتم وضع طعم خيفي في الشق لمنع إعادة الانسداد. باستخدام CycloPen™، يتم إنشاء انفصال هدبي (1-2 ساعة) عبر النهج داخل العين، ويتم وضع الطعم الخيفي المُجهز بمثقب دقيق (طول 5 مم × عرض 500 ميكرومتر) بالكامل داخل الشق. نظرًا لعدم بروزه في الغرفة الأمامية، يمكن تجنب التأثير على بطانة القرنية.
Ygal Rotenstreich; Ifat Sher; Matthew Lawrence; et al. A Novel Device for Suprachoroidal Drug Delivery to Retina: Evaluation in Nonhuman Primates. Translational Vision Science and Technology. 2023 Jun 8. Figure 3. PMCID: PMC10257339. License: CC BY.
صورة أثناء العملية لجهاز في الحيز فوق المشيمي. تُظهر العلاقة الموضعية حيث يتم توجيه طرف الجهاز من خلال شق الصلبة إلى الحيز فوق المشيمي.
GMS: في تجربة عشوائية محكومة من ثلاث مجموعات أجراها Skaat وآخرون، تمت مقارنة نوعين من GMS (قناة داخلية 24 ميكرومتر أو 48 ميكرومتر) مع صمام أحمد لعلاج الجلوكوما. كان معدل النجاح التراكمي عند 5 سنوات 77.8% في مجموعة أحمد، و77.8% في مجموعة GMS 24 ميكرومتر، و72.7% في مجموعة GMS 48 ميكرومتر. في المقابل، أظهرت دراسة بأثر رجعي لـ Hueber وآخرون على الجيل الثاني من GMS+ فشل 97% خلال 4 سنوات، واحتياج 77% لجراحة ثانية.
STARflo: في التجارب السريرية المبكرة، تم الإبلاغ عن انخفاض ضغط العين من 37.0 إلى 14.5 مم زئبق بعد 12 شهرًا، ولكن في دراسة أوروبية مستقبلية، احتاج 45% إلى جراحة إضافية عند 24 شهرًا، ولوحظ انخفاض في خلايا البطانة القرنية وتنكس القرنية (12.5%).
في دراسة GMS على 55 عينًا مصابة بالجلوكوما المقاوم للعلاج، تم الإبلاغ عن نجاح محدود بنسبة 67.3% ونجاح كامل بنسبة 5.5% على مدى عامين. كان 66.6% من أسباب الفشل ناتجًا عن انسداد التدفق بسبب تكوين غشاء التهابي أمام الطرف الأمامي للتحويلة.
أظهر CyPass Micro-Stent انخفاضًا جيدًا في ضغط العين عند استخدامه مع جراحة الساد في تجربة COMPASS المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية 2). ومع ذلك، كشفت دراسة ما بعد التسويق بعد 5 سنوات من الجراحة عن انخفاض كبير في كثافة خلايا البطانة القرنية مقارنة بمجموعة جراحة الساد فقط 3). أظهر عدد حلقات التثبيت البارزة في الغرفة الأمامية ارتباطًا سلبيًا مع انخفاض خلايا البطانة القرنية. نتيجة لذلك، تم سحب المنتج طواعية من السوق في أغسطس 2018 2)3).
بشكل عام، تم الإبلاغ عن انخفاض في ضغط العين بنسبة 15-50% وتقليل عدد الأدوية بمقدار 0.4-1.8 دواء مع MIGS4). أظهرت المشاركة مع جراحة الساد تأثيرًا إضافيًا في خفض ضغط العين (2-2.8 مم زئبق) وانخفاض معدل إعادة الجراحة (3% مقابل 24% عند عامين) مقارنة بـ MIGS بمفردها 4). تعمل MIGS في الفضاء فوق المشيمي على إنشاء انفصال هدبي اصطناعي بين الغرفة الأمامية والفضاء فوق المشيمي، مما يزيد من التدفق العنبي الصلبي 3).
Qلماذا تم سحب CyPass من السوق؟
A
أظهر CyPass Micro-Stent انخفاضًا جيدًا في ضغط العين في تجربة COMPASS المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، ولكن كشفت دراسة ما بعد التسويق بعد 5 سنوات من الجراحة عن انخفاض كبير في كثافة خلايا البطانة القرنية مقارنة بمجموعة جراحة الساد فقط 2)3). كان عدد حلقات التثبيت البارزة في الغرفة الأمامية مرتبطًا بشكل مستقل بانخفاض خلايا البطانة القرنية. نتيجة لمشكلة السلامة هذه، قررت الشركة المصنعة Alcon سحب المنتج طواعية في أغسطس 2018. تؤكد هذه التجربة على أهمية تقليل تأثير الهياكل داخل الغرفة الأمامية على البطانة القرنية في تصميم أجهزة الفضاء فوق المشيمي.
يُنتَج الخلط المائي في العمليات الهدبية ويُصرَّف خارج العين عبر مسارين. المسار الرئيسي، وهو مسار التربيق-قناة شليم، يحمل 80-95% من إجمالي التدفق، بينما يحمل المسار الثانوي، وهو المسار العنبي-الصلبي، 5-20%.
تدفق المسار الرئيسي يعتمد على ضغط العين، ويزداد مع ارتفاع ضغط العين. أما تدفق المسار الثانوي فهو غير معتمد على ضغط العين5). يمر الخلط المائي عبر سدى الجسم الهدبي ليدخل الحيز فوق المشيمية، ثم يُصرَّف عبر الصلبة إلى الأوعية المدارية 5).
تُنشئ أجهزة الحيز فوق المشيمية قناة اتصال اصطناعية بين الغرفة الأمامية والحيز فوق المشيمية. وهذا يزيد من التدفق العنبي-الصلبي (المسار الثانوي)، مما يخفض ضغط العين3).
عمليًا، تُحدث هذه الأجهزة انفصالًا هدبيًا دقيقًا، وهو نفس مبدأ عملية انفصال الهدبية التي أجراها هاينه عام 1905. في الانفصال الهدبي التقليدي، كانت مشاكل مثل الإغلاق التلقائي للشق أو انخفاض ضغط العين غير المسيطر عليه شائعة، لكن الأجهزة الحديثة تهدف إلى تحقيق تدفق مستمر ومنضبط.
حدود خفض ضغط العين لجراحات MIGS محدودة، كما هو الحال مع أجهزة التربيق/قناة شليم التقليدية، بمقاومة التدفق البعيدة وضغط الوريد الصلبي السطحي 3). المؤشر الرئيسي هو الجلوكوما مفتوحة الزاوية الخفيفة إلى المتوسطة، بينما في الحالات الشديدة التي تتطلب خفضًا كبيرًا لضغط العين، يُوصى بجراحات تكوين الفقاعة 3).
Qكيف يعمل مسار التدفق العنبي-الصلبي؟
A
يتدفق الخلط المائي من الغرفة الأمامية عبر سدى الجسم الهدبي وجذر القزحية ليدخل الحيز فوق المشيمية. ومن هناك، يُعاد امتصاصه بواسطة الأوعية الصلبة والشعيرات الدموية المشيمية، ويُصرَّف أيضًا عبر ثقوب الصلبة إلى فوق الصلبة5). هذا المسار، على عكس المسار الرئيسي (التربيق-قناة شليم)، غير معتمد على ضغط العين ويشكل 5-20% من إجمالي تدفق الخلط المائي. تعمل أدوية البروستاجلاندين على خفض ضغط العين عن طريق زيادة التدفق عبر هذا المسار. تُنشئ أجهزة الحيز فوق المشيمية انفصالًا هدبيًا اصطناعيًا، مما يزيد التدفق مباشرة إلى هذا المسار الثانوي.
بعد سحب CyPass Micro-Stent من السوق، يتطور مجال MIGS للحيز فوق المشيمية في الاتجاهات التالية:
تم تطوير MINIject بواسطة iSTAR Medical، وهو الجهاز الوحيد داخل العين من MIGS للحيز فوق المشيمية المذكور في إرشادات EGS 1)
انفصال الهدبية بالتدخل الحيوي (CycloPen™) هو تقنية جديدة تستخدم طعمًا خيفيًا لتدعيم الشق ومنع إعادة الانسداد، ويتجنب التأثير على بطانة القرنية بتصميم لا يبرز داخل الغرفة الأمامية
يجري توحيد معايير الإبلاغ عن نقاط النهاية السريرية لـ MIGS، مما سيمكن من إجراء مقارنات دقيقة بين الأجهزة 3)
تشمل التحديات المستقبلية ما يلي:
تجميع بيانات السلامة طويلة المدى للبطانة القرنية
تجارب مقارنة مباشرة بين أجهزة الفضاء فوق المشيمي وأجهزة استهداف الشبكة التربيقية
تحسين بنية الحجرة الأمامية في تصميم الأجهزة (لتقليل التأثير على البطانة القرنية)
Qهل توجد أجهزة للفضاء فوق المشيمي متاحة حالياً؟
A
بعد سحب CyPass Micro-Stent من السوق في عام 2018، فإن MINIject (من iSTAR Medical) هو الجهاز الوحيد المتاح من نوع MIGS للفضاء فوق المشيمي عبر النهج داخل العين 1). تمت الموافقة على GMS (النهج خارج العين) في بعض البلدان، لكن النتائج السريرية كانت متباينة ولم ينتشر على نطاق واسع. كطريقة جديدة، يتم تطوير انفصال الجسم الهدبي بالتدخل الحيوي (باستخدام طعم خيفي معزز بـ CycloPen™) كنهج للفضاء فوق المشيمي دون زرع جهاز.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
Fellman RL, Mattox CG, Ross C, et al. Reporting Clinical Endpoints in Studies of Minimally Invasive Glaucoma Surgery. Ophthalmology. 2025;132(2):141-159.
Singh P, Sharma B, Sarma N, et al. Clinical Outcomes and Patient-Reported Outcomes of Minimally Invasive Glaucoma Surgery Techniques Over the Past Decade. Cureus. 2025;17(7):e87872.
De Groef L, Bhatt DK, Bhatt AP, et al. The Role of Aqueous Humor Outflow Pathways in Glaucoma. Annu Rev Vis Sci. 2022.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
