يتم تصريف الخلط المائي عبر مسارين رئيسيين خارج العين1). المسار الرئيسي يمر عبر الشبكة التربيقية-قناة شليم، ويمثل 80-95% من إجمالي تدفق الخلط المائي. المسار الثانوي هو مسار العنبية-الصلبة، ويتم تصريف 5-20% من خلاله.
| العنصر | مسار التدفق الرئيسي | مسار التدفق غير الرئيسي |
|---|---|---|
| المسار | الشبكة التربيقية ← قناة شليم ← القنوات الجامعة | العضلة الهدبية ← الفضاء فوق المشيمي ← الصلبة |
| نسبة التدفق | 80-95% | 5-20% |
| معتمد على الضغط | معتمد على ضغط العين | غير حساس للضغط |
يُسمى مسار التدفق غير التقليدي أيضًا “unconventional outflow pathway”، وقد أثبت Anders Bill وجوده في ستينيات القرن العشرين من خلال دراسات التتبع الإشعاعي على القرود. تم إثبات تدفق الخلط المائي من الغرفة الأمامية عبر الجسم الهدبي، ثم عبر المشيمية والفراغ فوق المشيمي إلى الصلبة.
المقاومة الرئيسية للتدفق في المسار الرئيسي تكمن في المصفوفة خارج الخلية للنسيج الضام المجاور لقناة شليم 1)2). بينما تدفق الخلط المائي من المسار الثانوي غير معتمد على ضغط العين، وتؤثر قوة العضلة الهدبية على كمية التدفق.
في البشر، يشكل المسار الرئيسي (عبر الشبكة التربيقية وقناة شليم) 80-95% من إجمالي تدفق الخلط المائي، بينما يشكل المسار الثانوي (مسار التدفق العنبي الصلبي) 5-20% 1). ومع ذلك، تشير بعض التقارير إلى تقديرات واسعة النطاق لنسبة التدفق غير التقليدي في البشر تتراوح بين 4-60%. يعكس هذا الاختلاف في طرق القياس (المباشرة وغير المباشرة) والتباين حسب العمر وظروف القياس. تجدر الإشارة إلى وجود اختلافات كبيرة بين الأنواع، حيث أن الرئيسيات مثل القرود لديها نسبة أعلى من المسار الثانوي مقارنة بالبشر.
تدفق المسار
زاوية الغرفة الأمامية: يدخل الخلط المائي إلى الفراغات بين الخلايا في الجزء الأمامي من الجسم الهدبي
بين حزم العضلة الهدبية: يمر عبر النسيج الضام بين حزم العضلات في سدى الجسم الهدبي
فوق المشيمية: يصل إلى النسيج الضام في الفراغ فوق المشيمي
عبر الصلبة: يتدفق خارج العين عبر النسيج الضام الرخو حول الأوردة الدوارة والأعصاب الهدبية والشرايين الهدبية
المسارات المساعدة
مسار الوريد الدوامي العنبي: يدخل الخلط المائي إلى المشيمية ويتم تصريفه عبر الأوردة الدوامية
مسار القرنية: التدفق عبر القرنية لا يُذكر
مسار القزحية: التدفق عبر القزحية لا يُذكر أيضًا
مسار الشبكية: يحدث تدفق ضئيل بسبب وظيفة مضخة الظهارة الصباغية للشبكية
لا يوجد غشاء محدد في الجزء الأمامي من الجسم الهدبي وسطح القزحية. لذلك، يتسرب الخلط المائي للغرفة الأمامية بسهولة إلى الجسم الهدبي وسدى القزحية. يتجه الخلط المائي الذي يدخل سدى الجسم الهدبي إلى الخلف على طول العنبية، ويخرج من العين عبر الصلبة. تم الإبلاغ عن أن تدفق الخلط المائي عبر مسار التصريف العنبي الصلبي يتراوح بين 0.2 و0.4 ميكرولتر/دقيقة.
ضغط الحيز فوق المشيمية أقل من ضغط الغرفة الأمامية3). يُعد هذا التدرج الضغطي أحد القوى الدافعة للخلط المائي من الغرفة الأمامية نحو الحيز فوق المشيمية.
يتم إدخال جزيئات متتبعة إلى الغرفة الأمامية، ويتم قياس معدل تراكمها في أنسجة العين والدم. يمكن قياس كل من التدفق الرئيسي وغير الرئيسي، ولكن التحليل النسيجي ضروري، وهو غير جائر، لذا يصعب تطبيقه على البشر بشكل عام.
هي طريقة يتم فيها قياس إنتاج الخلط المائي وتدفق الخلط المائي عبر مسار الشبكة التربيقية بشكل مستقل، ثم يُستدل على التدفق غير الرئيسي من الفرق بينهما. يمكن استخدامها سريريًا، ولكنها تقديرات غير مباشرة، لذا فإن دقتها محدودة.
تُستخدم الأدوية المرتبطة بالبروستاجلاندين على نطاق واسع كخيار أول لقطرات العين لعلاج الجلوكوما. آلية خفض ضغط العين هي بشكل أساسي تعزيز التدفق العنبي الصلبي. تشمل الآليات المحددة المبلغ عنها: تقليل المصفوفة خارج الخلية في العضلة الهدبية، وزيادة التخليق الحيوي لبعض إنزيمات المصفوفة المعدنية البروتينية (MMPs)، واسترخاء العضلة الهدبية، وتغيرات الهيكل الخلوي.
يتأثر تدفق الخلط المائي عبر المسار غير التقليدي بتوتر العضلة الهدبية.
بيلوكاربين (منبه نظير الودي): يقلل التدفق غير التقليدي عن طريق انقباض العضلة الهدبية وتقليل المسافات بين الحزم العضلية.
أتروبين (حاصر نظير الودي): يزيد التدفق غير التقليدي عن طريق إرخاء العضلة الهدبية.
ينخفض معدل التدفق عبر المسار غير التقليدي مع التقدم في العمر وأثناء الليل. كما لوحظ انخفاض في متلازمة التقشر وارتفاع ضغط العين. بينما يزداد في التهاب القزحية والجسم الهدبي ومتلازمة بوسنر-شلوسمان.
تخفض الأدوية المرتبطة بالبروستاجلاندين ضغط العين عن طريق تعزيز تصريف الخلط المائي عبر المسار العنبي الصلبي. تشمل الآليات توسيع المسافات بين الحزم العضلية نتيجة إرخاء العضلة الهدبية، وزيادة تحلل المصفوفة خارج الخلية عبر زيادة تعبير الميتالوبروتيناز المصفوفي (MMP)، وتغيرات في الهيكل الخلوي. تؤدي هذه التأثيرات إلى تحسين نفاذية الخلط المائي عبر العضلة الهدبية وزيادة التصريف عبر المسار غير التقليدي.
كمية تدفق الخلط المائي عبر المسار الرئيسي تعتمد على ضغط العين، وتزداد مع ارتفاع ضغط العين 1). بينما يظل التدفق غير التقليدي ثابتًا أو يزداد ببطء شديد مقارنة بالمسار الرئيسي عند ارتفاع ضغط العين في نطاق 4-35 مم زئبق. تُسمى هذه الخاصية “عدم الحساسية للضغط” (pressure insensitive). تجدر الإشارة إلى أنها ليست “مستقلة عن الضغط” تمامًا بل “غير حساسة للضغط”.
اقترح بيل (1977) أن حجم الفراغ الخلالي عبر العضلة الهدبية والفضاء فوق المشيمي يتحدد بتوازن بين ضغط العين (القوة التي تضغط الفراغ) والضغط الخلالي (القوة التي تفتح الفراغ). عند ارتفاع ضغط العين، يضيق الفراغ الخلالي وتزداد مقاومة التدفق، مما يعوض الزيادة في القوة الدافعة. يُسمى هذا الآلية “نموذج الإسفنج المرن”.
عندما يرتفع ضغط العين، يرتفع أيضًا الضغط داخل الشعيرات الدموية العنبية. لذلك، يكون التغير في فرق الضغط عبر جدار الشعيرات الدموية أصغر بكثير من تغير ضغط العين. وهذا تفسير آخر لعدم حساسية الضغط.
عند إزالة العضلة الهدبية بسبب انفصال الجسم الهدبي، يُفقد معظم المقاومة التي توفرها العضلة، ويزداد التدفق غير الرئيسي بأكثر من أربعة أضعاف ويصبح معتمدًا على الضغط. ولهذا السبب، غالبًا ما يسبب انفصال الجسم الهدبي الناتج عن الصدمة انخفاضًا شديدًا في ضغط العين.
في المسار الرئيسي، عندما يرتفع ضغط العين، تزداد كمية تدفق الخلط المائي بشكل متناسب (اعتماد على الضغط). بينما في مسار التدفق غير الرئيسي، يتغير التدفق قليلاً جدًا حتى عندما يتغير ضغط العين في نطاق 4-35 مم زئبق 1). يُعتقد أن هذا يرجع إلى أن الفراغات الخلالية للعضلة الهدبية تنضغط مع ارتفاع ضغط العين، مما يزيد من مقاومة التدفق ويعوض الزيادة في القوة الدافعة (نموذج الإسفنج المرن). ومع ذلك، عندما يتم تجاوز العضلة الهدبية بسبب انفصال الجسم الهدبي، يصبح التدفق غير الرئيسي معتمدًا على الضغط، ويزداد التدفق بأكثر من أربعة أضعاف.
من الملاحظات السريرية أن انفصال الجسم الهدبي الناتج عن الصدمة غالبًا ما يسبب انخفاض ضغط العين، مما لفت الانتباه إلى تأثير خفض ضغط العين للحيز فوق المشيمي. تستهدف العديد من أجهزة MIGS الجديدة الحيز فوق المشيمي بهدف تحقيق خفض مناسب لضغط العين مع الحد الأدنى من انخفاضه.
في أجهزة التحويل التي تتجاوز العضلة الهدبية، يُفقد معظم المقاومة التي توفرها العضلة، ويصبح المسار العنبي الصلبي معتمدًا على الضغط. قد يصل ضغط العين بعد الجراحة إلى أوائل العشرات أو حتى خانة واحدة.
تدفق الخلط المائي ليس موحدًا، بل توجد مناطق ذات تدفق عالٍ ومتوسط ومنخفض 2). في العيون المصابة بالجلوكوما، تزداد مناطق التدفق المنخفض مقارنة بالعيون الطبيعية 2). تختلف التركيبة الجزيئية بين مناطق التدفق العالي والمنخفض، وتحدث تغيرات جزيئية مجزأة أثناء استجابة التوازن لضغط العين 2).
التحديات المستقبلية:
De Groef L, Andries L, Moons L. The zebrafish as a model for studying aqueous humor dynamics and glaucoma. Annu Rev Vis Sci. 2022;8:349-378.
Acott TS, Vranka JA, Keller KE, et al. Normal and glaucomatous outflow regulation. Prog Retin Eye Res. 2021;82:100897.
Quigley HA, Cone FE. Development of diagnostic and treatment strategies for glaucoma through understanding and modification of scleral and lamina cribrosa connective tissue. Cell Tissue Res. 2013;353:231-244.
