Thủy dịch được dẫn lưu ra ngoài mắt chủ yếu qua hai đường1). Đường chính đi qua bè củng mạc-ống Schlemm, chiếm 80-95% tổng lưu lượng. Đường phụ là đường màng bồ đào-củng mạc, dẫn lưu 5-20%.
| Mục | Đường thoát chính | Đường thoát không chính |
|---|---|---|
| Đường đi | Bè củng mạc → ống Schlemm → ống góp | Cơ thể mi → khoảng trên hắc mạc → củng mạc |
| Tỷ lệ lưu lượng | 80-95% | 5-20% |
| Phụ thuộc áp lực | Phụ thuộc nhãn áp | Không nhạy cảm với áp lực |
Đường ra không chính còn được gọi là “unconventional outflow pathway”, được Anders Bill chứng minh sự tồn tại vào những năm 1960 thông qua nghiên cứu chất đánh dấu phóng xạ trên khỉ. Dòng chảy của thủy dịch từ tiền phòng qua thể mi, sau đó qua hắc mạc và khoang trên hắc mạc đến củng mạc đã được chứng minh.
Vị trí kháng lực chính của dòng chảy ở đường chính nằm ở chất nền ngoại bào của mô liên kết cạnh ống Schlemm 1)2). Trong khi đó, dòng chảy thủy dịch từ đường phụ không phụ thuộc vào nhãn áp, và trương lực cơ thể mi ảnh hưởng đến lượng dòng chảy.
Ở người, đường chính (qua bè củng mạc-giác mạc và ống Schlemm) chiếm 80-95% tổng lưu lượng thủy dịch, trong khi đường phụ (đường ra màng bồ đào-củng mạc) chiếm 5-20% 1). Tuy nhiên, một số báo cáo đưa ra ước tính rộng về tỷ lệ đường ra không chính ở người từ 4-60%. Điều này phản ánh sự khác biệt về phương pháp đo (trực tiếp và gián tiếp) và sự biến thiên theo tuổi tác và điều kiện đo. Lưu ý rằng có sự khác biệt lớn giữa các loài; động vật linh trưởng như khỉ có tỷ lệ đường phụ cao hơn so với người.
Dòng chảy của đường
Góc tiền phòng: Thủy dịch đi vào các khoảng gian bào ở phần trước của thể mi
Giữa các bó cơ thể mi: Đi qua mô liên kết giữa các bó cơ trong nhu mô thể mi
Trên hắc mạc: Đến mô liên kết trong khoang trên hắc mạc
Qua củng mạc: Thoát ra ngoài nhãn cầu qua mô liên kết lỏng lẻo xung quanh tĩnh mạch xoáy, thần kinh mi và động mạch mi
Đường phụ trợ
Đường tĩnh mạch xoắn màng bồ đào: Thủy dịch đi vào hắc mạc và được dẫn lưu qua các tĩnh mạch xoắn
Đường giác mạc: Lưu lượng qua giác mạc không đáng kể
Đường mống mắt: Lưu lượng qua mống mắt cũng không đáng kể
Đường võng mạc: Một lượng nhỏ thủy dịch thoát ra do chức năng bơm của biểu mô sắc tố võng mạc
Không có màng giới hạn ở đầu trước của thể mi và bề mặt mống mắt. Do đó, thủy dịch tiền phòng dễ dàng thấm vào thể mi và mô đệm mống mắt. Thủy dịch đi vào mô đệm thể mi sẽ di chuyển ra phía sau dọc theo màng bồ đào và thoát ra ngoài nhãn cầu qua củng mạc. Lưu lượng thủy dịch qua đường thoát bồ đào-củng mạc được báo cáo là 0,2–0,4 µL/phút.
Áp suất khoang trên hắc mạc thấp hơn áp suất tiền phòng3). Gradient áp suất này là một trong những lực đẩy thủy dịch từ tiền phòng về phía khoang trên hắc mạc.
Đưa các phân tử đánh dấu vào tiền phòng và đo tốc độ tích lũy chất đánh dấu trong các mô mắt và máu. Có thể định lượng cả dòng chảy chính và không chính, nhưng cần phân tích mô học và không xâm lấn, do đó thường khó áp dụng trên người.
Đây là phương pháp đo độc lập sản xuất thủy dịch và lưu lượng thủy dịch qua đường bè, sau đó suy ra dòng chảy không chính từ sự chênh lệch. Có thể sử dụng trên lâm sàng, nhưng vì là ước tính gián tiếp nên độ chính xác bị hạn chế.
Thuốc liên quan đến prostaglandin được sử dụng rộng rãi như lựa chọn đầu tay cho thuốc nhỏ mắt điều trị glôcôm. Cơ chế hạ nhãn áp chủ yếu là thúc đẩy dòng chảy bồ đào-củng mạc. Các cơ chế cụ thể được báo cáo bao gồm: giảm chất nền ngoại bào trong cơ thể mi, tăng sinh tổng hợp một số ma trận metalloproteinase (MMP), giãn cơ thể mi và thay đổi khung tế bào.
Dòng chảy thủy dịch qua đường không chính thống bị ảnh hưởng bởi trương lực cơ thể mi.
Pilocarpin (thuốc kích thích phó giao cảm): Làm giảm dòng chảy không chính thống bằng cách co cơ thể mi và thu hẹp khoảng trống giữa các bó cơ.
Atropin (thuốc ức chế phó giao cảm): Làm tăng dòng chảy không chính thống bằng cách làm giãn cơ thể mi.
Tốc độ dòng chảy qua đường không chính thống giảm theo tuổi tác và vào ban đêm. Cũng ghi nhận giảm trong hội chứng bong tróc và tăng nhãn áp. Ngược lại, tăng trong viêm mống mắt thể mi và hội chứng Posner-Schlossman.
Các thuốc liên quan đến prostaglandin làm giảm nhãn áp bằng cách tăng cường dẫn lưu thủy dịch qua đường màng bồ đào-củng mạc. Cơ chế bao gồm giãn cơ thể mi làm mở rộng khoảng trống giữa các bó cơ, tăng phân giải chất nền ngoại bào thông qua tăng biểu hiện metalloproteinase nền (MMP), và thay đổi khung tế bào. Các tác động này cải thiện tính thấm của thủy dịch qua cơ thể mi và tăng dẫn lưu qua đường không chính thống.
Lượng thủy dịch chảy qua đường chính phụ thuộc vào nhãn áp, tăng khi nhãn áp tăng 1). Trong khi đó, dòng chảy không chính thống hầu như không đổi hoặc tăng chậm hơn nhiều so với đường chính khi nhãn áp tăng trong khoảng 4-35 mmHg. Tính chất này được gọi là “tính không nhạy cảm với áp lực” (pressure insensitive). Cần lưu ý rằng nó không phải là “không phụ thuộc áp lực” mà là “không nhạy cảm với áp lực”.
Bill (1977) đề xuất rằng kích thước của khoảng kẽ qua cơ thể mi và khoảng trên hắc mạc được xác định bởi sự cân bằng giữa nhãn áp (lực ép khoảng) và áp lực kẽ (lực mở khoảng). Khi nhãn áp tăng, khoảng kẽ thu hẹp và sức cản dòng chảy tăng, bù trừ cho sự gia tăng lực dẫn. Cơ chế này được gọi là “mô hình miếng bọt biển đàn hồi”.
Khi nhãn áp tăng, áp lực trong mao mạch màng bồ đào cũng tăng. Do đó, sự thay đổi chênh lệch áp suất qua thành mao mạch nhỏ hơn nhiều so với sự thay đổi nhãn áp. Đây là một giải thích khác cho tính không nhạy áp.
Khi cơ thể mi bị loại bỏ do ly giải thể mi, phần lớn sức cản do cơ cung cấp bị mất, dòng chảy không chính tăng hơn bốn lần và trở nên phụ thuộc vào áp suất. Đây là lý do tại sao ly giải thể mi do chấn thương thường gây ra nhãn áp thấp nặng.
Ở đường chính, khi nhãn áp tăng, lượng thủy dịch chảy ra tăng tỷ lệ thuận (phụ thuộc áp suất). Trong khi đó, ở đường dẫn lưu không chính, dòng chảy hầu như không thay đổi ngay cả khi nhãn áp dao động trong khoảng 4-35 mmHg 1). Người ta cho rằng điều này là do các khoảng kẽ của cơ thể mi bị nén lại khi nhãn áp tăng, làm tăng sức cản dòng chảy và bù đắp cho sự gia tăng lực dẫn động (mô hình miếng bọt biển đàn hồi). Tuy nhiên, khi cơ thể mi bị bỏ qua do ly giải thể mi, dòng chảy không chính trở nên phụ thuộc áp suất và lưu lượng tăng hơn bốn lần.
Từ quan sát lâm sàng rằng ly giải thể mi do chấn thương thường gây nhãn áp thấp, tác dụng hạ nhãn áp của khoảng thượng màng mạch đã được chú ý. Nhiều thiết bị MIGS mới nhắm vào khoảng thượng màng mạch để đạt được hạ nhãn áp thích hợp với tình trạng nhãn áp thấp tối thiểu.
Ở các thiết bị shunt bỏ qua cơ thể mi, phần lớn sức cản do cơ cung cấp bị mất, và đường màng bồ đào-củng mạc trở nên phụ thuộc áp suất. Nhãn áp sau phẫu thuật có thể đạt mức đầu 10 mmHg hoặc thậm chí một chữ số.
Dòng chảy thủy dịch không đồng nhất, mà tồn tại các vùng có lưu lượng cao, trung bình và thấp 2). Trong mắt glôcôm, các vùng lưu lượng thấp tăng lên so với mắt bình thường 2). Thành phần phân tử khác nhau giữa vùng lưu lượng cao và thấp, và các thay đổi phân tử phân đoạn xảy ra trong quá trình đáp ứng cân bằng nội môi với nhãn áp 2).
Thách thức trong tương lai:
De Groef L, Andries L, Moons L. The zebrafish as a model for studying aqueous humor dynamics and glaucoma. Annu Rev Vis Sci. 2022;8:349-378.
Acott TS, Vranka JA, Keller KE, et al. Normal and glaucomatous outflow regulation. Prog Retin Eye Res. 2021;82:100897.
Quigley HA, Cone FE. Development of diagnostic and treatment strategies for glaucoma through understanding and modification of scleral and lamina cribrosa connective tissue. Cell Tissue Res. 2013;353:231-244.
