زلالیه عمدتاً از دو مسیر به خارج چشم تخلیه میشود1). مسیر اصلی از طریق ترابکولوم و کانال اشلم است که ۸۰ تا ۹۵٪ از کل خروج زلالیه را تشکیل میدهد. مسیر فرعی مسیر یوواسکلرال است که ۵ تا ۲۰٪ از خروج را به خود اختصاص میدهد.
| ویژگی | مسیر خروجی اصلی | مسیر خروجی غیراصلی |
|---|---|---|
| مسیر | ترابکولوم → کانال اشلم → مجاری جمعکننده | عضله مژگانی → فضای فوقکوروئید → صلبیه |
| درصد خروج | ۸۰ تا ۹۵٪ | ۵ تا ۲۰٪ |
| وابسته به فشار | وابسته به فشار داخل چشم | غیر حساس به فشار |
مسیر خروج غیرمتعارف (unconventional outflow pathway) نیز نامیده میشود و وجود آن در دهه ۱۹۶۰ توسط Anders Bill با استفاده از مطالعات ردیاب رادیواکتیو در میمونها اثبات شد. جریان زلالیه از اتاق قدامی از طریق جسم مژگانی، مشیمیه و فضای فوق مشیمیه به سمت صلبیه اثبات شده است.
مقاومت اصلی خروج در مسیر اصلی در ماتریکس خارج سلولی بافت همبند اطراف کانال اشلم قرار دارد 1)2). از سوی دیگر، خروج زلالیه از مسیر فرعی غیر وابسته به فشار داخل چشم است و تونوس عضله مژگانی بر میزان خروج تأثیر میگذارد.
در انسان، مسیر اصلی (از طریق ترابکول و کانال اشلم) ۸۰ تا ۹۵٪ از کل خروج زلالیه را تشکیل میدهد و مسیر فرعی (مسیر خروج یوواسکلرال) ۵ تا ۲۰٪ را شامل میشود 1). با این حال، برخی گزارشها تخمینهای گستردهتری از ۴ تا ۶۰٪ برای خروج غیرمتعارف در انسان ارائه دادهاند. این تفاوت به دلیل روشهای اندازهگیری (مستقیم و غیرمستقیم) و تغییرات ناشی از سن و شرایط اندازهگیری است. همچنین تفاوتهای بین گونهای قابل توجه است و در پستاندارانی مانند میمونها نسبت مسیر فرعی بیشتر از انسان است.
جریان مسیر
زاویه اتاق قدامی: زلالیه وارد فضاهای بین سلولی در قسمت قدامی جسم مژگانی میشود
بین دستههای عضله مژگانی: از بافت همبند بین دستههای عضلانی در پارانشیم جسم مژگانی عبور میکند
فوق مشیمیه: به بافت همبند فضای فوق مشیمیه میرسد
از طریق صلبیه: از طریق بافت همبند سست اطراف وریدهای گردابی، اعصاب مژگانی و شریانهای مژگانی به خارج از چشم تخلیه میشود
مسیرهای کمکی
مسیر وریدهای گردابی یووهآ: زلالیه وارد مشیمیه شده و از طریق وریدهای گردابی تخلیه میشود
مسیر قرنیه: تخلیه از طریق قرنیه ناچیز است
مسیر عنبیه: تخلیه از طریق عنبیه نیز ناچیز است
مسیر شبکیه: تخلیه جزئی از طریق عملکرد پمپ اپیتلیوم رنگدانهدار شبکیه رخ میدهد
در قسمت قدامی جسم مژگانی و سطح عنبیه غشای محدودکننده وجود ندارد. بنابراین، زلالیه قدامی به راحتی به داخل جسم مژگانی و استرومای عنبیه نفوذ میکند. زلالیهای که وارد استرومای جسم مژگانی میشود، در امتداد یووهآ به سمت خلف کره چشم حرکت کرده و از طریق صلبیه به خارج از چشم تخلیه میشود. گزارش شده است که میزان تخلیه زلالیه از مسیر خروجی ترابکولار-صلبیه 0.2 تا 0.4 میکرولیتر در دقیقه است.
فشار فضای فوقمشیمیه کمتر از فشار اتاق قدامی است3). این گرادیان فشار یکی از نیروهای محرک زلالیه از اتاق قدامی به سمت فضای فوقمشیمیه است.
یک مولکول ردیاب به اتاق قدامی تزریق میشود و میزان تجمع ردیاب در بافتهای چشم و خون اندازهگیری میشود. این روش میتواند هر دو مسیر خروجی اصلی و غیراصلی را کمّی کند، اما نیاز به آنالیز بافتشناسی دارد و غیرتهاجمی نیست، بنابراین به طور کلی استفاده از آن در انسان دشوار است.
این روش شامل اندازهگیری مستقل میزان تولید زلالیه و میزان تخلیه زلالیه از مسیر ترابکولار است و از تفاوت آنها، تخلیه غیراصولی تخمین زده میشود. این روش از نظر بالینی قابل استفاده است، اما به دلیل تخمین غیرمستقیم، دقت محدودی دارد.
داروهای مرتبط با پروستاگلاندین به طور گسترده به عنوان خط اول درمان در قطرههای چشمی گلوکوم استفاده میشوند. مکانیسم کاهش فشار داخل چشمی آنها عمدتاً از طریق افزایش تخلیه یووهآ-صلبیه است. مکانیسمهای خاص گزارش شده شامل کاهش ماتریکس خارج سلولی در عضله مژگانی، افزایش بیوسنتز متالوپروتئینازهای خاص ماتریکس (MMP)، شل شدن عضله مژگانی و تغییرات اسکلت سلولی است.
خروج زلالیه از مسیر فرعی تحت تأثیر تونوس عضله مژگانی است.
پیلوکارپین (داروی محرک پاراسمپاتیک): با انقباض عضله مژگانی و کاهش فضاهای بین دستههای عضلانی، خروج غیراصلی را کاهش میدهد.
آتروپین (داروی مسدودکننده پاراسمپاتیک): با شل کردن عضله مژگانی، خروج غیراصلی را افزایش میدهد.
میزان خروج از مسیر غیراصلی با افزایش سن و در شب کاهش مییابد. در سندرم پوستهریزی و فشار بالای چشم نیز کاهش مشاهده میشود. از سوی دیگر، در التهاب عنبیه و جسم مژگانی و سندرم پوسنر-شلوسمن افزایش مییابد.
داروهای مرتبط با پروستاگلاندین با تسهیل خروج زلالیه از مسیر یووهواسکلرال، فشار چشم را کاهش میدهند. مکانیسم آن شامل شل شدن عضله مژگانی و بزرگ شدن فضاهای بین دستههای عضلانی، افزایش بیان ماتریکس متالوپروتئاز (MMP) و تجزیه ماتریکس خارج سلولی، و تغییرات اسکلت سلولی است. این اثرات باعث افزایش نفوذپذیری زلالیه از طریق عضله مژگانی و افزایش خروج از مسیر غیراصلی میشود.
میزان خروج زلالیه از مسیر اصلی به فشار چشم وابسته است و با افزایش فشار چشم افزایش مییابد1). در مقابل، خروج غیراصلی در محدوده فشار چشم 4 تا 35 میلیمتر جیوه ثابت میماند یا بسیار کندتر از مسیر اصلی افزایش مییابد. این ویژگی «عدم حساسیت به فشار» نامیده میشود. لازم به ذکر است که دقیقاً «مستقل از فشار» نیست، بلکه «نسبت به فشار غیرحساس» است.
بیل (1977) پیشنهاد کرد که اندازه فضاهای بینابینی در عضله مژگانی و فضای فوقکوروئید توسط تعادل بین فشار چشم (نیرویی که فضاها را فشرده میکند) و فشار بینابینی (نیرویی که فضاها را باز میکند) تعیین میشود. با افزایش فشار چشم، فضاهای بینابینی کوچک شده و مقاومت خروج افزایش مییابد، بنابراین افزایش نیروی محرکه خنثی میشود. این مکانیسم «مدل اسفنج الاستیک» نامیده میشود.
هنگامی که فشار داخل چشم افزایش مییابد، فشار در مویرگهای یووهآ نیز افزایش مییابد. بنابراین، تغییر در اختلاف فشار در دو طرف دیواره مویرگ بسیار کمتر از تغییر فشار داخل چشم است. این توضیح دیگری برای عدم حساسیت به فشار است.
هنگامی که عضله مژگانی در اثر دیالیز جسم مژگانی برداشته میشود، بخش عمدهای از مقاومت ارائه شده توسط عضله از بین میرود و خروج غیراصلی بیش از چهار برابر افزایش یافته و وابسته به فشار میشود. به همین دلیل است که دیالیز جسم مژگانی ناشی از تروما اغلب باعث افت شدید فشار داخل چشم میشود.
در مسیر اصلی، با افزایش فشار داخل چشم، میزان خروج زلالیه به طور متناسب افزایش مییابد (وابسته به فشار). در مقابل، در مسیر خروج غیراصلی، حتی اگر فشار داخل چشم در محدوده 4 تا 35 میلیمتر جیوه نوسان کند، میزان خروج تقریباً تغییر نمیکند1). تصور میشود که این به دلیل فشرده شدن فضاهای بینابینی عضله مژگانی در اثر افزایش فشار داخل چشم است که مقاومت خروجی را افزایش داده و افزایش نیروی محرکه را خنثی میکند (مدل اسفنج الاستیک). با این حال، اگر عضله مژگانی در اثر دیالیز جسم مژگانی دور زده شود، خروج غیراصلی وابسته به فشار میشود و میزان خروج بیش از چهار برابر افزایش مییابد.
از مشاهدات بالینی که دیالیز جسم مژگانی ناشی از تروما اغلب باعث افت فشار داخل چشم میشود، توجه به اثر کاهش فشار داخل چشم فضای فوقمشیمیهای جلب شده است. بسیاری از دستگاههای جدید MIGS با هدفگیری فضای فوقمشیمیهای، به دنبال کاهش مناسب فشار داخل چشم و حداقل افت فشار هستند.
در دستگاههای شانت که عضله مژگانی را دور میزنند، بخش عمدهای از مقاومت ارائه شده توسط عضله از بین میرود و مسیر یووهاسکلرال وابسته به فشار میشود. فشار داخل چشم پس از عمل ممکن است به نیمه اول دهه 10 میلیمتر جیوه یا حتی یک رقمی برسد.
خروج زلالیه یکنواخت نیست و نواحی با جریان بالا، متوسط و پایین وجود دارد2). در چشمهای مبتلا به گلوکوم، نواحی با جریان پایین در مقایسه با چشمهای سالم افزایش مییابد2). نواحی با جریان بالا و پایین از نظر ترکیب مولکولی متفاوت هستند و در پاسخ هموستاتیک به فشار داخل چشم نیز تغییرات مولکولی بخشی رخ میدهد2).
چالشهای آینده:
De Groef L, Andries L, Moons L. The zebrafish as a model for studying aqueous humor dynamics and glaucoma. Annu Rev Vis Sci. 2022;8:349-378.
Acott TS, Vranka JA, Keller KE, et al. Normal and glaucomatous outflow regulation. Prog Retin Eye Res. 2021;82:100897.
Quigley HA, Cone FE. Development of diagnostic and treatment strategies for glaucoma through understanding and modification of scleral and lamina cribrosa connective tissue. Cell Tissue Res. 2013;353:231-244.
