Aköz hümör esas olarak iki yolla göz dışına boşaltılır1). Ana yol, trabeküler ağ-Schlemm kanalı yoluyla olup toplam aköz hümör çıkışının %80-95’ini oluşturur. Yardımcı yol ise üveoskleral yoldur ve %5-20’sini oluşturur.
| Özellik | Ana çıkış yolu | Ana akım dışı çıkış yolu |
|---|---|---|
| Yol | Trabeküler ağ → Schlemm kanalı → toplayıcı kanallar | Siliyer kas → suprakoroidal boşluk → sklera |
| Çıkış yüzdesi | %80-95 | %5-20 |
| Basınca bağımlı | Göz içi basıncına bağımlı | Basınca duyarsız |
Konvansiyonel olmayan çıkış yolu (unconventional outflow pathway) olarak da adlandırılır ve varlığı 1960’larda Anders Bill’in maymunlar üzerinde yaptığı radyoaktif izleyici çalışmalarıyla kanıtlanmıştır. Siliyer cisimden geçerek koroid ve suprakoroidal boşluk yoluyla skleraya ulaşan aköz hümör akışı gösterilmiştir.
Ana yoldaki çıkış direncinin ana kaynağı, Schlemm kanalı çevresindeki bağ dokusunun hücre dışı matriksinde bulunur 1)2). Öte yandan, yardımcı yoldan aköz çıkışı göz içi basıncına bağımlı değildir ve siliyer kas tonusu çıkış miktarını etkiler.
İnsanda ana yol (trabeküler ağ-Schlemm kanalı yolu) toplam aköz çıkışının %80-95’ini, yardımcı yol (uveoskleral çıkış yolu) ise %5-20’sini oluşturur 1). Bununla birlikte, bazı raporlar insanda konvansiyonel olmayan çıkış oranını %4-60 gibi geniş bir aralıkta tahmin etmektedir. Bu farklılık, ölçüm yöntemlerindeki (doğrudan ve dolaylı) farklılıkları ve yaş ile ölçüm koşullarına bağlı değişkenliği yansıtır. Ayrıca türler arasında büyük farklılıklar vardır; maymun gibi primatlarda yardımcı yol oranının insana göre daha yüksek olduğu bilinmektedir.
Yolun akışı
Ön kamara açısı: Aköz hümör, siliyer cismin ön kısmındaki hücreler arası boşluklara girer
Siliyer kas demetleri arası: Siliyer cisim parankimindeki kas demetleri arasındaki bağ dokusundan geçer
Suprakoroid: Suprakoroidal boşluğun bağ dokusuna ulaşır
Sklera yoluyla: Vorteks venleri, siliyer sinirler ve siliyer arterler çevresindeki gevşek bağ dokusu aracılığıyla göz dışına çıkar
Yardımcı yollar
Uveal vorteks ven yolu: Sulu şeffaf sıvı koroid’e girer ve vorteks venler yoluyla boşaltılır
Kornea yolu: Kornea yoluyla dışarı akış ihmal edilebilir düzeydedir
İris yolu: İris yoluyla dışarı akış da ihmal edilebilir düzeydedir
Retina yolu: Retina pigment epitelinin pompa işlevi sayesinde çok az miktarda dışarı akış olur
Siliyer cismin ön ucu ve iris yüzeyinde sınırlayıcı membran bulunmaz. Bu nedenle, ön kamara sıvısı siliyer cisim ve iris stromasına kolayca nüfuz eder. Siliyer cisim stromasına giren sulu şeffaf sıvı, uvea boyunca gözün arka kısmına doğru ilerler ve sklera yoluyla göz dışına boşalır. Transuveal-skleral dışarı akış yolundan sulu şeffaf sıvı çıkış hızının 0.2-0.4 µL/dakika olduğu bildirilmiştir.
Suprakoroidal boşluğun basıncı ön kamara basıncından daha düşüktür3). Bu basınç gradyanı, sulu şeffaf sıvıyı ön kamaradan suprakoroidal boşluğa doğru iten kuvvetlerden biridir.
Ön kamaraya bir izleyici molekül verilir ve göz dokuları ile kanda izleyicinin birikme oranı ölçülür. Hem ana hem de ana olmayan dışarı akışı niceleyebilir, ancak histolojik analiz gerektirir ve non-invaziv değildir, bu nedenle insanlarda uygulanması genellikle zordur.
Bu yöntem, sulu şeffaf sıvı üretim hızı ve trabeküler yoldan sulu şeffaf sıvı çıkış hızının bağımsız olarak ölçülmesi ve aradaki farktan ana olmayan dışarı akışın tahmin edilmesidir. Klinik olarak kullanılabilir, ancak dolaylı bir tahmin olduğu için doğruluğu sınırlıdır.
Prostaglandin ile ilişkili ilaçlar, glokom göz damlalarında birinci basamak tedavi olarak yaygın şekilde kullanılır. Göz içi basıncını düşürme mekanizmaları esas olarak uveal-skleral dışarı akışın artırılmasıdır. Bildirilen spesifik mekanizmalar arasında siliyer kastaki hücre dışı matriksin azalması, belirli matriks metalloproteinazlarının (MMP) biyosentezinin artması, siliyer kasın gevşemesi ve hücre iskeleti değişiklikleri yer alır.
Yan yollardan aköz hümör çıkışı siliyer kas tonusundan etkilenir.
Pilokarpin (parasempatomimetik): Siliyer kası kasarak kas demetleri arasındaki boşluğu azaltır ve non-konvansiyonel çıkışı azaltır.
Atropin (parasempatolitik): Siliyer kası gevşeterek non-konvansiyonel çıkışı artırır.
Non-konvansiyonel yoldan çıkış hızı yaşla ve geceleyin azalır. Eksfoliyasyon sendromu ve oküler hipertansiyonda da azalma görülür. Öte yandan, iridosiklit ve Posner-Schlossman sendromunda artar.
Prostaglandin ilişkili ilaçlar, uveoskleral yoldan aköz hümör drenajını artırarak göz içi basıncını düşürür. Mekanizma, siliyer kasın gevşemesiyle kas demetleri arasındaki boşluğun genişlemesi, matriks metalloproteinaz (MMP) ekspresyonunun artmasıyla hücre dışı matriksin yıkımının hızlanması ve hücre iskeleti değişikliklerini içerir. Bu etkiler, siliyer kastan aköz hümör geçirgenliğini artırarak non-konvansiyonel yoldan drenajı artırır.
Ana yoldan aköz hümör çıkışı göz içi basıncına bağımlıdır ve basınç arttıkça artar1). Buna karşılık, non-konvansiyonel çıkış, göz içi basıncı 4-35 mmHg aralığında yükselse bile sabit kalır veya ana yoldan çok daha yavaş artar. Bu özellik “basınca duyarsızlık” olarak adlandırılır. Kesin olarak “basınçtan bağımsız” değil, “basınca duyarsız” olduğuna dikkat edilmelidir.
Bill (1977), siliyer kas ve suprakoroidal boşluktan geçen interstisyel boşlukların boyutunun, göz içi basıncı (boşlukları sıkıştırmaya çalışan kuvvet) ile interstisyel basınç (boşlukları açmaya çalışan kuvvet) arasındaki denge tarafından belirlendiğini öne sürdü. Göz içi basıncı arttığında interstisyel boşluklar küçülür ve çıkış direnci artar, böylece itici güçteki artış dengelenir. Bu mekanizmaya “elastik sünger modeli” denir.
Göz içi basıncı yükseldiğinde, üveal kılcal damarlardaki basınç da yükselir. Bu nedenle, kılcal duvar boyunca basınç farkındaki değişiklik, göz içi basıncındaki değişiklikten çok daha küçüktür. Bu, basınca duyarsızlığın bir başka açıklamasıdır.
Siliyer cisim ayrılması ile siliyer kas çıkarıldığında, kasın sağladığı direncin büyük kısmı kaybolur ve ana olmayan çıkış 4 kattan fazla artarak basınca bağımlı hale gelir. Travmatik siliyer cisim ayrılmasının sıklıkla ciddi hipotoniye neden olmasının nedeni budur.
Ana yolda, göz içi basıncı yükseldiğinde aköz hümör çıkışı orantılı olarak artar (basınca bağımlı). Buna karşılık, ana olmayan çıkış yolunda, göz içi basıncı 4-35 mmHg aralığında değişse bile çıkış miktarı neredeyse değişmez1). Bunun, siliyer kasın interstisyel boşluklarının göz içi basıncındaki artışla sıkışması ve çıkış direncini artırarak itici güçteki artışı dengelemesi nedeniyle olduğu düşünülmektedir (elastik sünger modeli). Bununla birlikte, siliyer cisim ayrılması ile siliyer kas baypas edildiğinde, ana olmayan çıkış basınca bağımlı hale gelir ve çıkış miktarı 4 kattan fazla artar.
Travmatik siliyer cisim ayrılmasının sıklıkla hipotoniye neden olduğu klinik gözleminden yola çıkarak, suprakoroidal boşluğun göz içi basıncını düşürücü etkisi dikkat çekmiştir. Birçok yeni MIGS cihazı, suprakoroidal boşluğu hedefleyerek uygun göz içi basıncı düşüşü ve minimal hipotoni amaçlamaktadır.
Siliyer kası baypas eden şant cihazlarında, kasın sağladığı direncin büyük kısmı kaybolur ve üveoskleral yol basınca bağımlı hale gelir. Ameliyat sonrası göz içi basıncı 10 mmHg’nin ilk yarısına veya hatta tek haneli rakamlara ulaşabilir.
Aköz hümör çıkışı homojen değildir; yüksek, orta ve düşük akışlı bölgeler mevcuttur2). Glokomlu gözlerde, normal gözlere kıyasla düşük akışlı bölgeler artmıştır2). Yüksek ve düşük akışlı bölgeler moleküler bileşim açısından farklılık gösterir ve göz içi basıncına homeostatik yanıt sırasında da segmental moleküler değişiklikler meydana gelir2).
Gelecekteki zorluklar:
De Groef L, Andries L, Moons L. The zebrafish as a model for studying aqueous humor dynamics and glaucoma. Annu Rev Vis Sci. 2022;8:349-378.
Acott TS, Vranka JA, Keller KE, et al. Normal and glaucomatous outflow regulation. Prog Retin Eye Res. 2021;82:100897.
Quigley HA, Cone FE. Development of diagnostic and treatment strategies for glaucoma through understanding and modification of scleral and lamina cribrosa connective tissue. Cell Tissue Res. 2013;353:231-244.
