O humor aquoso é drenado para fora do olho principalmente por duas vias1). A via principal passa pela malha trabecular-canal de Schlemm, responsável por 80-95% do fluxo total. A via secundária é a via uveoescleral, que drena 5-20%.
| Item | Via de escoamento principal | Via de escoamento não convencional |
|---|---|---|
| Trajeto | Malha trabecular → canal de Schlemm → canais coletores | Músculo ciliar → espaço supracoroideu → esclera |
| Proporção do fluxo | 80-95% | 5-20% |
| Dependente da pressão | Dependente da pressão intraocular | Insensível à pressão |
A via de drenagem não convencional também é chamada de “unconventional outflow pathway”, cuja existência foi estabelecida por Anders Bill na década de 1960 por meio de estudos com traçadores radioativos em macacos. Foi demonstrado o fluxo do humor aquoso da câmara anterior através do corpo ciliar, passando pela coroide e espaço supracoroide até a esclera.
O principal local de resistência ao fluxo na via principal está na matriz extracelular do tecido conjuntivo justacanalicular do canal de Schlemm 1)2). Por outro lado, o fluxo de humor aquoso pela via secundária é independente da pressão intraocular, e o tônus do músculo ciliar influencia a quantidade de fluxo.
Em humanos, a via principal (através da malha trabecular e canal de Schlemm) representa 80-95% do fluxo total de humor aquoso, enquanto a via secundária (via de drenagem uveoescleral) representa 5-20% 1). No entanto, alguns relatos mostram estimativas amplas para a proporção da drenagem não convencional em humanos, variando de 4 a 60%. Isso reflete diferenças nos métodos de medição (direto vs indireto) e variações relacionadas à idade e condições de medição. Vale notar que existem grandes diferenças entre espécies; primatas como macacos têm uma proporção maior da via secundária em comparação com humanos.
Fluxo da Via
Ângulo da câmara anterior: O humor aquoso entra nos espaços intercelulares na porção anterior do corpo ciliar
Entre os feixes do músculo ciliar: Passa pelo tecido conjuntivo entre os feixes musculares no estroma do corpo ciliar
Supracoroide: Alcança o tecido conjuntivo no espaço supracoroideo
Através da esclera: Drena para fora do olho através do tecido conjuntivo frouxo ao redor das veias vorticosas, nervos ciliares e artérias ciliares
Vias Acessórias
Via das veias vorticosas da úvea: O humor aquoso entra na coroide e é drenado através das veias vorticosas
Via da córnea: O fluxo através da córnea é insignificante
Via da íris: O fluxo através da íris também é insignificante
Via da retina: Ocorre um fluxo mínimo devido à função de bomba do epitélio pigmentar da retina
Não há membrana limitante na extremidade anterior do corpo ciliar e na superfície da íris. Portanto, o humor aquoso da câmara anterior penetra facilmente no corpo ciliar e no estroma da íris. O humor aquoso que entra no estroma do corpo ciliar segue posteriormente ao longo da úvea e sai do olho através da esclera. Foi relatado que a quantidade de fluxo de humor aquoso pela via de drenagem uveoescleral é de 0,2 a 0,4 µL/min.
A pressão no espaço supracoroideo é menor que a pressão da câmara anterior3). Esse gradiente de pressão é uma das forças que impulsiona o humor aquoso da câmara anterior em direção ao espaço supracoroideo.
Moléculas traçadoras são introduzidas na câmara anterior e a taxa de acúmulo do traçador nos tecidos oculares e no sangue é medida. Tanto o fluxo principal quanto o não principal podem ser quantificados, mas a análise histológica é necessária e não é não invasiva, portanto, geralmente é difícil de aplicar em humanos.
É um método que mede a produção de humor aquoso e o fluxo de humor aquoso através da via trabecular independentemente, e então infere o fluxo não principal a partir da diferença. Pode ser usado clinicamente, mas como é uma estimativa indireta, a precisão é limitada.
Os medicamentos relacionados à prostaglandina são amplamente utilizados como primeira escolha para colírios de glaucoma. O mecanismo de redução da pressão intraocular é principalmente a promoção do fluxo uveoescleral. Mecanismos específicos relatados incluem: diminuição da matriz extracelular no músculo ciliar, aumento da biossíntese de certas metaloproteinases da matriz (MMPs), relaxamento do músculo ciliar e alterações no citoesqueleto.
O fluxo de humor aquoso pela via não convencional é influenciado pelo tônus do músculo ciliar.
Pilocarpina (agonista parassimpaticomimético): Reduz o fluxo não convencional ao contrair o músculo ciliar e diminuir os espaços entre os feixes musculares.
Atropina (antagonista parassimpaticomimético): Aumenta o fluxo não convencional ao relaxar o músculo ciliar.
A taxa de fluxo pela via não convencional diminui com a idade e durante a noite. Também é observada diminuição na síndrome de esfoliação e na hipertensão ocular. Por outro lado, aumenta na iridociclite e na síndrome de Posner-Schlossman.
Os medicamentos relacionados à prostaglandina reduzem a pressão intraocular ao aumentar a drenagem do humor aquoso pela via uveoescleral. Os mecanismos incluem relaxamento do músculo ciliar com alargamento dos espaços entre os feixes musculares, aumento da degradação da matriz extracelular via aumento da expressão de metaloproteinases da matriz (MMP) e alterações no citoesqueleto. Esses efeitos melhoram a permeabilidade do humor aquoso através do músculo ciliar e aumentam a drenagem pela via não convencional.
A quantidade de fluxo de humor aquoso pela via principal é dependente da pressão intraocular, aumentando com a elevação da pressão intraocular 1). Por outro lado, o fluxo não convencional permanece constante ou aumenta muito mais lentamente do que a via principal quando a pressão intraocular aumenta na faixa de 4 a 35 mmHg. Essa propriedade é chamada de “insensibilidade à pressão” (pressure insensitive). É importante notar que não é “independente da pressão”, mas sim “insensível à pressão”.
Bill (1977) propôs que o tamanho do espaço intersticial através do músculo ciliar e do espaço supracoroideano é determinado pelo equilíbrio entre a pressão intraocular (força que comprime o espaço) e a pressão intersticial (força que abre o espaço). Quando a pressão intraocular aumenta, o espaço intersticial se estreita e a resistência ao fluxo aumenta, compensando o aumento da força motriz. Esse mecanismo é chamado de “modelo de esponja elástica”.
Quando a pressão intraocular aumenta, a pressão dentro dos capilares uveais também aumenta. Portanto, a mudança na diferença de pressão através da parede capilar é muito menor do que a mudança na pressão intraocular. Esta é outra explicação para a insensibilidade à pressão.
Quando o músculo ciliar é removido devido à diálise do corpo ciliar, a maior parte da resistência fornecida pelo músculo é perdida, o fluxo não principal aumenta mais de quatro vezes e torna-se dependente da pressão. É por isso que a diálise do corpo ciliar traumática frequentemente causa hipotonia ocular grave.
Na via principal, quando a pressão intraocular aumenta, a quantidade de fluxo de humor aquoso aumenta proporcionalmente (dependência de pressão). Por outro lado, na via de fluxo não principal, o fluxo quase não muda mesmo quando a pressão intraocular varia na faixa de 4 a 35 mmHg 1). Acredita-se que isso ocorre porque os espaços intersticiais do músculo ciliar são comprimidos pelo aumento da pressão intraocular, aumentando a resistência ao fluxo e compensando o aumento da força motriz (modelo de esponja elástica). No entanto, quando o músculo ciliar é desviado devido à diálise do corpo ciliar, o fluxo não principal torna-se dependente da pressão e o fluxo aumenta mais de quatro vezes.
A partir da observação clínica de que a diálise do corpo ciliar traumática frequentemente causa hipotonia, o efeito de redução da pressão intraocular do espaço supracoroideano tem atraído atenção. Muitos novos dispositivos MIGS visam o espaço supracoroideano para alcançar redução adequada da pressão intraocular com hipotonia mínima.
Em dispositivos de shunt que desviam o músculo ciliar, a maior parte da resistência fornecida pelo músculo é perdida, e a via uveoescleral torna-se dependente da pressão. A pressão intraocular pós-operatória pode atingir valores na faixa de 10-14 mmHg ou até mesmo um dígito.
O fluxo de humor aquoso não é uniforme; existem áreas de fluxo alto, médio e baixo 2). Em olhos glaucomatosos, as áreas de fluxo baixo aumentam em comparação com olhos normais 2). A composição molecular difere entre áreas de fluxo alto e baixo, e mudanças moleculares segmentares ocorrem durante a resposta homeostática à pressão intraocular 2).
Desafios futuros:
De Groef L, Andries L, Moons L. The zebrafish as a model for studying aqueous humor dynamics and glaucoma. Annu Rev Vis Sci. 2022;8:349-378.
Acott TS, Vranka JA, Keller KE, et al. Normal and glaucomatous outflow regulation. Prog Retin Eye Res. 2021;82:100897.
Quigley HA, Cone FE. Development of diagnostic and treatment strategies for glaucoma through understanding and modification of scleral and lamina cribrosa connective tissue. Cell Tissue Res. 2013;353:231-244.
