El humor acuoso se drena del ojo a través de dos vías principales1). La vía principal pasa a través de la malla trabecular y el canal de Schlemm, representando del 80 al 95% del drenaje total. La vía alternativa es la ruta uveoescleral, a través de la cual fluye del 5 al 20% del humor acuoso.
| Elemento | Vía de drenaje convencional | Vía de drenaje no convencional |
|---|---|---|
| Ruta | Malla trabecular → canal de Schlemm → canales colectores | Músculo ciliar → espacio supracoroideo → esclerótica |
| Proporción del drenaje | 80–95% | 5–20% |
| Dependiente de la presión | Dependiente de la PIO | Insensible a la presión |
La vía de drenaje no convencional, también llamada vía uveoescleral, fue establecida en la década de 1960 por Anders Bill mediante estudios con trazadores radiactivos en monos. Demostró el flujo de humor acuoso desde la cámara anterior a través del cuerpo ciliar, luego a través de la coroides y el espacio supracoroideo hasta la esclerótica.
La principal resistencia al drenaje en la vía convencional reside en la matriz extracelular del tejido conectivo yuxtacanalicular cerca del canal de Schlemm1)2). En cambio, el drenaje de humor acuoso a través de la vía no convencional no depende de la PIO, y el tono del músculo ciliar influye en la tasa de drenaje.
En humanos, la vía convencional (malla trabecular-canal de Schlemm) representa del 80 al 95% del drenaje total de humor acuoso, mientras que la vía no convencional (drenaje uveoescleral) representa del 5 al 20%1). Sin embargo, algunos informes estiman la proporción del drenaje no convencional en humanos en un rango amplio del 4 al 60%. Esto refleja diferencias en los métodos de medición (directos vs. indirectos) y variaciones debidas a la edad y las condiciones de medición. Cabe destacar que existen diferencias significativas entre especies; en primates como los monos, se sabe que la proporción de la vía no convencional es mayor que en humanos.
Flujo de la vía
Ángulo de la cámara anterior: El humor acuoso entra en los espacios intercelulares en la punta anterior del cuerpo ciliar
Entre los haces del músculo ciliar: Pasa a través del tejido conectivo entre los haces musculares en el estroma del cuerpo ciliar
Supracoroidea: Alcanza el tejido conectivo del espacio supracoroideo
A través de la esclerótica: Sale del ojo a través del tejido conectivo laxo alrededor de las venas vorticosas, los nervios ciliares y las arterias ciliares
Vías accesorias
Vía de la vena vortiginosa uveal: El humor acuoso ingresa a la coroides y se drena a través de las venas vortiginosas.
Vía corneal: La salida a través de la córnea es insignificante.
Vía del iris: La salida a través del iris también es insignificante.
Vía retiniana: Se produce una pequeña cantidad de salida mediante la función de bomba del epitelio pigmentario de la retina.
No existe una membrana limitante en el extremo anterior del cuerpo ciliar ni en la superficie del iris. Por lo tanto, el humor acuoso penetra fácilmente en el cuerpo ciliar y el estroma del iris. El humor acuoso que ingresa al estroma del cuerpo ciliar viaja posteriormente a lo largo de la úvea y sale del ojo a través de la esclerótica. Se ha informado que la tasa de salida de humor acuoso a través de la vía uveoescleral es de 0.2 a 0.4 µL/min.
La presión en el espacio supracoroideo es más baja que la presión de la cámara anterior3). Este gradiente de presión es una de las fuerzas que impulsa el humor acuoso desde la cámara anterior hacia el espacio supracoroideo.
Se introduce una molécula trazadora en la cámara anterior y se mide la tasa de acumulación del trazador en los tejidos oculares y la sangre. Puede cuantificar tanto la salida convencional como la no convencional, pero requiere análisis histológico y no es no invasivo, por lo que generalmente es difícil de aplicar en humanos.
La producción de humor acuoso y la salida a través de la vía trabecular se miden de forma independiente, y la salida no convencional se estima a partir de la diferencia. Este método es clínicamente utilizable, pero al ser una estimación indirecta, su precisión es limitada.
Los fármacos relacionados con prostaglandinas se usan ampliamente como primera línea en gotas oftálmicas para el glaucoma. Su mecanismo de reducción de la presión intraocular es principalmente la promoción de la salida uveoescleral. Los mecanismos específicos informados incluyen la reducción de la matriz extracelular en el músculo ciliar, el aumento de la biosíntesis de ciertas metaloproteinasas de matriz (MMP), la relajación del músculo ciliar y cambios en el citoesqueleto.
La salida de humor acuoso a través de la vía no convencional está influenciada por el tono del músculo ciliar.
Pilocarpina (estimulante parasimpático): Contrae el músculo ciliar, reduciendo los espacios entre los haces musculares, disminuyendo así la salida no convencional.
Atropina (bloqueante parasimpático): Relaja el músculo ciliar, aumentando la salida no convencional.
La tasa de flujo de salida a través de la vía no convencional disminuye con la edad y durante la noche. También se reduce en el síndrome de exfoliación y la hipertensión ocular. Por el contrario, aumenta en la iridociclitis y el síndrome de Posner-Schlossman.
Los análogos de prostaglandinas reducen la presión intraocular al mejorar el drenaje del humor acuoso a través de la vía de salida uveoescleral. Los mecanismos implican la relajación del músculo ciliar que conduce a la expansión de los espacios entre los haces musculares, el aumento de la expresión de metaloproteinasas de matriz (MMP) que promueven la degradación de la matriz extracelular y cambios en el citoesqueleto. Estas acciones mejoran la permeabilidad del humor acuoso a través del músculo ciliar y aumentan la salida a través de la vía no convencional.
El flujo de salida de humor acuoso a través de la vía convencional depende de la presión intraocular, aumentando con la elevación de la misma 1). En cambio, el flujo no convencional se mantiene constante o aumenta mucho más lentamente que la vía convencional cuando la presión intraocular se eleva en el rango de 4 a 35 mmHg. Esta propiedad se denomina “insensibilidad a la presión”. Estrictamente hablando, no es “independiente de la presión” sino “insensible a la presión”.
Bill (1977) propuso que el tamaño de los espacios intersticiales a través del músculo ciliar y el espacio supracoroideo está determinado por el equilibrio entre la presión intraocular (que tiende a colapsar los espacios) y la presión intersticial (que tiende a abrirlos). Cuando la presión intraocular aumenta, los espacios intersticiales se encogen, aumentando la resistencia al flujo de salida, contrarrestando así el aumento de la fuerza impulsora. Este mecanismo se denomina “modelo de esponja elástica”.
Cuando la presión intraocular aumenta, la presión dentro de los capilares uveales también aumenta. Por lo tanto, el cambio en la diferencia de presión a través de la pared capilar es mucho menor que el cambio en la presión intraocular. Esta es otra explicación de la insensibilidad a la presión.
Cuando se elimina el músculo ciliar mediante ciclodiólisis, se pierde la mayor parte de la resistencia proporcionada por el músculo, y el flujo de salida no convencional aumenta más de cuatro veces y se vuelve dependiente de la presión. Esta es la razón por la cual la ciclodiólisis traumática a menudo causa hipotonía severa.
En la vía principal, cuando la presión intraocular aumenta, el flujo de salida del humor acuoso aumenta proporcionalmente (dependiente de la presión). En contraste, en la vía de salida no convencional, el flujo de salida cambia poco incluso cuando la presión intraocular varía en el rango de 4 a 35 mmHg 1). Se cree que esto se debe a que los espacios intersticiales del músculo ciliar se comprimen con el aumento de la presión intraocular, aumentando la resistencia al flujo de salida y contrarrestando el aumento de la fuerza impulsora (modelo de esponja elástica). Sin embargo, cuando el músculo ciliar se evita mediante ciclodiólisis, el flujo de salida no convencional se vuelve dependiente de la presión y el flujo de salida aumenta más de cuatro veces.
Basándose en observaciones clínicas de que la ciclodiólisis traumática a menudo causa hipotonía, el efecto de reducción de la presión intraocular del espacio supracoroideo ha llamado la atención. Muchos nuevos dispositivos MIGS se dirigen al espacio supracoroideo para lograr una reducción adecuada de la presión intraocular y una hipotonía mínima.
En los dispositivos de derivación que evitan el músculo ciliar, se pierde la mayor parte de la resistencia proporcionada por el músculo, y la vía uveoescleral se vuelve dependiente de la presión. La presión intraocular postoperatoria puede alcanzar valores de 10 mmHg o incluso de un solo dígito.
El flujo de salida del humor acuoso no es uniforme; existen regiones de flujo alto, medio y bajo 2). En ojos glaucomatosos, el área de flujo bajo aumenta en comparación con ojos normales 2). Las regiones de flujo alto y bajo difieren en composición molecular, y se producen cambios moleculares segmentarios durante las respuestas homeostáticas a la presión intraocular 2).
Desafíos futuros:
De Groef L, Andries L, Moons L. The zebrafish as a model for studying aqueous humor dynamics and glaucoma. Annu Rev Vis Sci. 2022;8:349-378.
Acott TS, Vranka JA, Keller KE, et al. Normal and glaucomatous outflow regulation. Prog Retin Eye Res. 2021;82:100897.
Quigley HA, Cone FE. Development of diagnostic and treatment strategies for glaucoma through understanding and modification of scleral and lamina cribrosa connective tissue. Cell Tissue Res. 2013;353:231-244.
