El síndrome de Posner-Schlossman (PSS) es una iritis con elevación aguda de la presión intraocular unilateral y recurrente, de causa desconocida. También se denomina crisis glaucomatociclítica. En 1948, Posner y Schlossman informaron por primera vez 9 casos y propusieron el término “crisis glaucomatociclítica”7).
Es una iridociclitis recurrente unilateral con elevación de la presión intraocular, que causa ataques repetidos de presión intraocular alta aguda (40–60 mmHg). La edad de inicio es más frecuente entre los 20 y 50 años. La inflamación y la elevación de la presión intraocular ocurren simultáneamente, pero los ataques a menudo remiten en unos pocos días. El intervalo entre ataques varía de varios meses a 1–2 años, y durante la remisión no se observa inflamación de la cámara anterior ni elevación de la presión intraocular.
La característica clínica más importante es que, a pesar del grado leve de inflamación de la cámara anterior, la presión intraocular aumenta bruscamente a 40–60 mmHg o más. Este “desequilibrio entre inflamación y presión intraocular” es la pista más crucial para el diagnóstico de PSS. El edema corneal suele ser muy leve en relación con la elevación de la presión intraocular, y al no acompañarse de daño endotelial corneal, tradicionalmente se ha considerado una “enfermedad de buen pronóstico”. Sin embargo, estudios recientes de seguimiento a largo plazo han revelado glaucoma secundario debido a ataques repetidos y pérdida progresiva de células endoteliales corneales, lo que ha llevado a reevaluar su naturaleza benigna.
En una encuesta epidemiológica nacional de uveítis (3060 casos), el SSP representó 57 casos (1.9%) y 69 casos (1.8%), ubicándose entre las 10 enfermedades uveíticas más frecuentes1). Es ligeramente más común en hombres, y aunque las diferencias raciales y las asociaciones con HLA no están claras, se ha reportado una asociación con HLA-Bw54 en el 41% de una cohorte japonesa6). Un estudio de población finlandesa reportó una incidencia de 0.4 por 100,000 y una prevalencia de 1.9 por 100,000. Generalmente ocurre en adultos de 20 a 50 años, pero se han reportado casos a los 13 años, lo que indica que es posible un inicio juvenil.
Se ha reportado que la coexistencia de SSP y GPAA (glaucoma primario de ángulo abierto) alcanza hasta el 45%. Incluso en períodos interictales, la presión intraocular del ojo afectado puede mantenerse ligeramente elevada, y algunos pacientes presentan elevación de la presión en el ojo contralateral, lo que sugiere que el GPAA puede estar latente en el fondo del SSP.
En los últimos años, se han acumulado informes de detección de citomegalovirus (CMV) en el humor acuoso de los pacientes, y se piensa cada vez más que el SSP puede ser idéntico o superponerse parcialmente con la iritis por CMV. Ambas afecciones comparten muchas características, como inflamación leve de la cámara anterior acompañada de elevación de la presión intraocular. En regiones con alta prevalencia de uveítis anterior por CMV, el CMV representa hasta el 66% de las uveítis anteriores virales11), y aproximadamente el 50% de los pacientes con fenotipo SSP dan positivo para CMV.
La cura completa es difícil y los ataques suelen repetirse a intervalos de varios meses a varios años. Sin embargo, la frecuencia de los ataques tiende a disminuir con la edad. Cada ataque generalmente se resuelve espontáneamente en unos pocos días y, con el tratamiento adecuado, la mayoría de los casos se recuperan sin secuelas. Por otro lado, los ataques repetidos durante un largo período pueden provocar neuropatía óptica glaucomatosa, por lo que es esencial un seguimiento regular.
Los síntomas subjetivos durante un ataque suelen ser relativamente leves.
El curso es variable; algunos pacientes experimentan solo uno o dos episodios en toda su vida, mientras que otros tienen recurrencias repetidas. La frecuencia de los ataques a menudo disminuye con la edad. Por lo general, no hay desencadenantes ni pródromos previos al ataque.
Como caso representativo, se reportó un varón de 40 años remitido con sospecha de glaucoma, presentando solo visión borrosa en el ojo derecho, y se encontró hipertensión ocular marcada de 65 mmHg 1). No había hallazgos de inyección ciliar ni edema endotelial corneal, y se observaron células leves en cámara anterior. El ángulo mostraba disminución de pigmentación en el ojo afectado en comparación con el ojo sano, y no se encontraron hallazgos anormales en el fondo de ojo ni en el vítreo. Se inició tratamiento con gotas oftálmicas de esteroides, medicamentos hipotensores oculares e inhibidores de la anhidrasa carbónica orales, y después de 3 días, la presión intraocular se normalizó y la inflamación intraocular casi desapareció. Sin embargo, un ataque similar recurrió 4 meses después 1).
La característica clínica más importante es que la elevación de la presión intraocular es desproporcionadamente alta en relación con el grado de inflamación de la cámara anterior.
Cuando los ataques recurren durante un largo período y la inflamación y la elevación de la presión intraocular se vuelven crónicas, la excavación del disco óptico se agranda y aparecen defectos del campo visual glaucomatosos 1).
Se desconoce la causa exacta del PSS. Se han reportado como causas el citomegalovirus (CMV), el virus del herpes simple (VHS) y otras infecciones, pero no se ha confirmado.
Las hipótesis etiológicas propuestas incluyen las siguientes:
Distinguir entre PSS idiopático y PSS viral es clínicamente importante porque afecta directamente la estrategia de tratamiento. En casos CMV positivos, se requiere terapia antiviral y el pronóstico a largo plazo puede diferir.
La diferenciación se realiza mediante la recolección de humor acuoso y la prueba de PCR para detectar ADN de CMV 1). Un resultado positivo de CMV proporciona una base para agregar medicamentos antivirales (ganciclovir o valganciclovir) al tratamiento. Incluso si la PCR es negativa, existe la posibilidad de falsos negativos, por lo que se requiere un juicio integral que incluya el curso clínico. La prueba requiere una paracentesis de la cámara anterior (recolección de humor acuoso).
No se han establecido criterios diagnósticos claros para el PSS. A menudo se hace referencia a la definición del primer informe de Posner y Schlossman en 1948 7).
Se considera esta condición cuando hay hipertensión ocular unilateral y paroxística, precipitados queráticos blancos no pigmentados dispersos, ángulo abierto, despigmentación del ángulo y células leves en la cámara anterior 1).
La tríada clínicamente importante es la siguiente:
Es importante diferenciar de las siguientes enfermedades que presentan iritis unilateral con presión intraocular alta 1).
| Enfermedad Diferencial | Puntos Clave para la Diferenciación |
|---|---|
| Glaucoma Primario de Ángulo Abierto (GPAA) | Sin precipitados queráticos ni células en cámara anterior. La hipertensión ocular paroxística por encima de 40 mmHg es rara. |
| Iridociclitis por VZV | Se observan atrofia iridiana focal y midriasis paralítica. |
| Iridociclitis por CMV | Difícil de distinguir del PSS por los hallazgos. La diferenciación se realiza mediante la detección de ADN de CMV por PCR. |
| Sarcoidosis | A menudo bilateral. Hallazgos sistémicos, opacidades vítreas características y hallazgos de fondo de ojo. |
| Iridociclitis Heterocrómica de Fuchs | Heterocromía del iris, atrofia difusa, neovascularización del ángulo. |
| Respondedor a esteroides | Antecedentes de uso de esteroides. Sin precipitados queráticos ni células en cámara anterior |
La diferenciación del glaucoma primario de ángulo abierto puede ser clínicamente difícil, pero en el PSS se observan depósitos endoteliales corneales y células en cámara anterior, y en el POAG la hipertensión ocular paroxística de 40 mmHg o más es rara, lo que proporciona pistas para la diferenciación 1). Se ha reportado una coexistencia de PSS y POAG de hasta el 45%, por lo que también se debe prestar atención a la posibilidad de que ambas enfermedades coexistan.
El principio del tratamiento es controlar la inflamación y la presión intraocular. Debido a la tendencia a la remisión espontánea, se debe evitar el tratamiento innecesario 1).
Antiinflamatorios
Gotas oftálmicas de corticosteroides: 1% de acetato de prednisolona cuatro veces al día es el estándar. No es necesaria la administración de alta frecuencia debido al bajo nivel de inflamación.
Midriáticos: Generalmente no son necesarios. Esta enfermedad no forma sinequias posteriores.
Fármacos hipotensores oculares
Betabloqueantes (p. ej., timolol): Tratamiento de primera línea 4).
Inhibidores de la anhidrasa carbónica: Gotas oftálmicas (p. ej., dorzolamida) u orales (acetazolamida). Se administra por vía oral durante un período corto cuando la elevación de la presión intraocular es significativa.
Agonistas alfa-2 (brimonidina): Se pueden usar en combinación.
Fármacos que se deben evitar
Pilocarpina: Se debe evitar porque puede empeorar la trabeculitis 4).
Preparados de prostaglandinas: Usar con precaución durante la inflamación activa debido a la preocupación por la exacerbación de la inflamación y la inducción de uveítis anterior por CMV 4).
El control de la inflamación y la presión intraocular es importante. El tratamiento incluye corticosteroides tópicos, betabloqueantes e inhibidores de la anhidrasa carbónica (tópicos u orales). Si la presión intraocular alta persiste y no responde a la medicación, se realiza tratamiento quirúrgico. No se necesita tratamiento durante la remisión.
No es necesario continuar con los esteroides tópicos durante la remisión 1). Dado que el curso suele ser transitorio, generalmente no se requiere tratamiento a largo plazo.
Si se detecta ADN de CMV en la PCR del humor acuoso, considere agregar fármacos antivirales.
La encuesta Delphi internacional (TITAN Report 2) alcanzó el siguiente consenso 4).
Los esteroides tópicos (acetato de prednisolona al 1%, 4 veces al día, 1–2 semanas) se usan bajo cobertura antiviral y se reducen gradualmente hasta 12 meses según la respuesta clínica 4). Se deben evitar los esteroides sistémicos o perioculares (88% de acuerdo) 4).
Una revisión sistemática sugiere un régimen de tratamiento con gel oftálmico de ganciclovir al 0.15% ≥5 veces al día durante ≥2 semanas para la uveítis anterior por CMV hipertensiva aguda 10).
Su et al. (2014) investigaron la eficacia del tratamiento tópico con ganciclovir en pacientes con PSS CMV positivos e informaron mejoría clínica 9).
Las gotas oftálmicas de betabloqueantes (p. ej., timolol) son de primera elección, combinadas con inhibidores de la anhidrasa carbónica (gotas de dorzolamida o acetazolamida oral). Se usan gotas de corticosteroides (prednisolona acetato al 1% 4 veces al día) para calmar la inflamación de la cámara anterior. Se debe evitar la pilocarpina, ya que puede empeorar la trabeculitis. En la mayoría de los casos, la presión intraocular se normaliza en unos días.
La cirugía está indicada cuando la presión intraocular no se puede controlar con la máxima terapia farmacológica, o cuando aparecen signos de neuropatía óptica glaucomatosa o cambios en el campo visual. Las opciones quirúrgicas incluyen trabeculectomía (con antimetabolitos) y cirugía de derivación con tubo 2). La trabeculoplastia con láser a menudo es ineficaz 2).
La cirugía está indicada cuando los ataques recurrentes causan cambios glaucomatosos en el campo visual, o cuando la presión intraocular no se controla adecuadamente con medicamentos.
La fisiopatología del PSS sigue siendo en gran parte desconocida. Se han propuesto dos mecanismos directos para la elevación de la presión intraocular.
Las muestras intraoperatorias de pacientes con PSS sometidos a trabeculectomía mostraron células mononucleares con largos seudópodos interpuestas en la malla trabecular, lo que podría obstruir físicamente la salida del humor acuoso 3). La obstrucción de la malla trabecular por células inflamatorias (trabeculitis) se considera el mecanismo principal de elevación de la presión intraocular en el PSS.
Se detectan altas concentraciones de prostaglandina E2 (PGE2) en el humor acuoso durante los ataques, y los niveles de PGE2 muestran una correlación positiva con la presión intraocular 3). Se cree que el aumento de la secreción de humor acuoso desde el epitelio ciliar inducido por PGE2, combinado con el aumento de la resistencia a la salida, provoca un rápido aumento de la presión intraocular.
El CMV puede presentarse como uveítis anterior en una forma similar al PSS con hipertensión ocular aguda, o como una forma crónica similar a la iridociclitis heterocrómica de Fuchs 4). Se presume que la activación viral en el segmento anterior, o las respuestas inmunitarias locales como los macrófagos contra el virus, desencadenan la inflamación del iris y la malla trabecular. Se ha acumulado evidencia de la participación del CMV mediante PCR cuantitativa 8).
La prevalencia de la uveítis anterior por CMV varía según la región, y el CMV representa hasta el 66% de las uveítis anteriores virales en algunas áreas 11). Incluso en individuos inmunocompetentes, el CMV puede infectar de forma latente el segmento anterior y causar inflamación tras la reactivación 4).
También se está avanzando en la investigación sobre la morfología y el flujo sanguíneo de la cabeza del nervio óptico. Las mediciones con el Tomógrafo de Retina de Heidelberg (HRT) muestran que el volumen y el área de la excavación aumentan transitoriamente durante un ataque, pero las mediciones antes y después del ataque son comparables. Las mediciones del flujo sanguíneo a veces muestran una disminución de la perfusión del nervio óptico durante un ataque, particularmente en los sectores temporal y nasal de la región peripapilar.
Schulte et al. (2023) reportaron un caso de una mujer de 26 años que desarrolló NAION secundaria a un ataque de PSS 5). Se estimó que un aumento rápido de la presión intraocular (38 mmHg) provocó una disminución de la perfusión del disco óptico, causando isquemia, hinchazón e infarto. Una relación copa-disco pequeña (“disco en riesgo”) se identificó como factor de riesgo. Se ha sugerido que el uso de medicamentos hipotensores oculares profilácticos en la PSS podría reducir la incidencia de NAION.
El Grupo de Trabajo de Estandarización de la Nomenclatura de Uveítis (SUN) publicó criterios de clasificación para la uveítis anterior por CMV en 2021, requiriendo PCR positiva en humor acuoso para fines de investigación. Para los criterios de diagnóstico clínico, se está considerando un enfoque más sensible 4).
En pacientes con PSS CMV-positivos, se está evaluando la eficacia de la terapia antiviral de mantenimiento a largo plazo (hasta 12 meses). Según el consenso internacional (TITAN Report 2), el 88% de los expertos apoya el uso de terapia antiviral de mantenimiento a largo plazo para pacientes con dos o más recurrencias por año 4). Sin embargo, dado que el ganciclovir es virostático (suprime la replicación viral pero no elimina el virus), la recurrencia tras la interrupción es un problema. También se teme la aparición de cepas de CMV resistentes a los medicamentos.
La PSS ha sido reconocida durante mucho tiempo como una enfermedad “benigna”, pero estudios recientes de seguimiento a largo plazo han informado que aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con ataques recurrentes desarrollan neuropatía óptica glaucomatosa, y la pérdida progresiva de células endoteliales corneales también se reporta como una complicación estructural importante. El daño endotelial corneal puede correlacionarse con el número de ataques y la duración de la enfermedad. Se recomienda cada vez más la evaluación periódica de la densidad de células endoteliales corneales mediante microscopía especular.
Se ha señalado que el daño endotelial corneal puede ser más pronunciado en casos CMV-positivos, y los precipitados queráticos en forma de moneda en la uveítis anterior por CMV se asocian con daño endotelial. En la encuesta TITAN Report 2, el 42.7% de los expertos respondió que “si el edema corneal persiste, el tratamiento debe continuarse incluso si la inflamación intraocular y la presión intraocular se han normalizado”, y se ha señalado que la descompensación endotelial corneal puede ocurrir incluso después de un solo ataque 4). La normalización de la presión intraocular (77%) y la resolución de la inflamación de la cámara anterior (96%) son los principales criterios para la eficacia del tratamiento, pero el monitoreo a largo plazo del endotelio corneal también juega un papel importante en el manejo del pronóstico 4).
