سندرم پوزنر-شلوسمن (حمله سیکلیتی گلوکوم)

سندرم پوسنر-شلوسمن (PSS) یک عنبیه‌آب سبک همراه با افزایش ناگهانی فشار چشم (بیش از 40-60 میلی‌متر جیوه) به صورت یک‌طرفه و عودکننده است که به آن بحران گلوکوماتوسیکلیتی نیز گفته می‌شود.
سن شروع بیشتر 20 تا 50 سالگی است و در مردان کمی شایع‌تر است. التهاب اتاق قدامی خفیف است، اما افزایش فشار چشم نسبت به التهاب به طور نامتناسبی بالا است که ویژگی بالینی آن است.
حملات حاد معمولاً طی چند روز خودبه‌خود بهبود می‌یابند، اما با فواصل چند ماهه تا 1-2 سال عود می‌کنند. در دوره بهبودی نیازی به درمان نیست.
درمان اصلی کنترل فشار چشم با قطره استروئید + بتا بلوکرها و مهارکننده‌های کربنیک آنهیدراز است و درمان بیش از حد انجام نمی‌شود¹⁾.
اخیراً تشخیص سیتومگالوویروس (CMV) در زلالیه گزارش شده است و در موارد CMV مثبت، درمان ضدویروسی با قطره گانسیکلوویر یا والگانسیکلوویر خوراکی اضافه می‌شود⁴⁾.
عود مکرر حملات می‌تواند منجر به گلوکوم ثانویه شود و حدود یک چهارم بیماران نوروپاتی بینایی گلوکوماتوز گزارش شده است.
کاهش پیشرونده سلول‌های اندوتلیال قرنیه نیز مشاهده می‌شود، بنابراین پیگیری طولانی‌مدت مهم است.

1. سندرم پوسنر-شلوسمن چیست؟

سندرم پوسنر-شلوسمن (PSS) یک عنبیه‌آب همراه با افزایش ناگهانی فشار چشم به صورت یک‌طرفه و عودکننده است که علت آن ناشناخته است. به آن بحران گلوکوماتوسیکلیتی نیز گفته می‌شود. در سال 1948، پوسنر و شلوسمن 9 مورد را برای اولین بار گزارش کردند و اصطلاح «بحران گلوکوماتوسیکلیتی» را پیشنهاد دادند⁷⁾.

این بیماری یک عنبیه‌آب مژگانی یک‌طرفه و عودکننده همراه با افزایش فشار چشم است که با حملات ناگهانی فشار بالای چشم (40-60 میلی‌متر جیوه) تکرار می‌شود. سن شروع بیشتر 20 تا 50 سالگی است. التهاب و افزایش فشار چشم همزمان رخ می‌دهند، اما حملات معمولاً طی چند روز بهبود می‌یابند. فاصله بین حملات از چند ماه تا 1-2 سال است و در دوره بهبودی، التهاب اتاق قدامی و افزایش فشار چشم وجود ندارد.

مهم‌ترین ویژگی بالینی این است که با وجود التهاب خفیف اتاق قدامی، فشار چشم به طور ناگهانی به بیش از 40-60 میلی‌متر جیوه افزایش می‌یابد. این «عدم تعادل بین التهاب و فشار چشم» مهم‌ترین سرنخ برای تشخیص PSS است. ادم قرنیه نیز نسبت به افزایش فشار چشم بسیار خفیف است و از آنجایی که با آسیب اندوتلیال قرنیه همراه نیست، این بیماری قبلاً «با پیش‌آگهی خوب» در نظر گرفته می‌شد. با این حال، مطالعات پیگیری طولانی‌مدت اخیر نشان داده است که حملات مکرر می‌توانند منجر به گلوکوم ثانویه و کاهش پیشرونده سلول‌های اندوتلیال قرنیه شوند، بنابراین دیدگاه بیماری خوش‌خیم در حال تجدید نظر است.

همه‌گیرشناسی

در یک بررسی ملی اپیدمیولوژیک یووئیت (3060 مورد)، PSS 57 مورد (1.9%) و 69 مورد (1.8%) را تشکیل می‌داد و در میان بیماری‌های نسبتاً شایع یووئیت در رتبه دهم قرار دارد¹⁾. این بیماری در مردان کمی شایع‌تر است و ارتباط نژادی یا HLA مشخصی ندارد، اما در یک گروه ژاپنی، ارتباط با HLA-Bw54 در 41% گزارش شده است⁶⁾. یک مطالعه جمعیتی در فنلاند میزان بروز را 0.4 در 100,000 نفر و شیوع را 1.9 در 100,000 نفر گزارش کرده است. معمولاً در بزرگسالان 20 تا 50 ساله رخ می‌دهد، اما مواردی در سن 13 سالگی نیز گزارش شده است.

گزارش شده است که هم‌وقوعی PSS و POAG (گلوکوم زاویه باز اولیه) تا 45% می‌رسد. حتی در دوره‌های بین حملات، فشار چشم در چشم مبتلا کمی بالا باقی می‌ماند و در برخی موارد فشار چشم در چشم مقابل نیز افزایش می‌یابد، که نشان‌دهنده احتمال وجود POAG در زمینه PSS است.

در سال‌های اخیر، گزارش‌هایی از تشخیص سیتومگالوویروس (CMV) در زلالیه جلویی بیماران انباشته شده است و این دیدگاه رواج یافته که PSS ممکن است با ایریتیس CMV یکسان یا تا حدی همپوشانی داشته باشد. هر دو ویژگی‌های مشترک زیادی دارند، از جمله التهاب خفیف اتاق قدامی و افزایش فشار چشم. در مناطقی که شیوع یووئیت قدامی ویروسی بالاست، CMV تا 66% از موارد یووئیت قدامی ویروسی را تشکیل می‌دهد¹¹⁾ و حدود 50% از بیماران با فنوتیپ PSS از نظر CMV مثبت هستند.

Q آیا سندرم پوزنر-شلوسمن قابل درمان است؟

درمان قطعی دشوار است و اغلب حملات در فواصل چند ماهه تا چند ساله تکرار می‌شوند. با این حال، فراوانی حملات با افزایش سن کاهش می‌یابد. هر حمله معمولاً طی چند روز خودبه‌خود بهبود می‌یابد و با درمان مناسب، اکثر موارد بدون عارضه بهبود می‌یابند. از سوی دیگر، تکرار طولانی‌مدت حملات می‌تواند منجر به آسیب عصب بینایی ناشی از گلوکوم شود، بنابراین پیگیری منظم برای مشاهده درمان استاندارد ضروری است.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

علائم ذهنی در هنگام حمله معمولاً نسبتاً خفیف هستند.

تاری دید: کاهش بینایی به دلیل ادم اپیتلیوم قرنیه. با این حال، ادم قرنیه معمولاً در مقایسه با میزان افزایش فشار چشم بسیار خفیف است. بینایی می‌تواند از 20/20 (1.0) تا حرکت دست متغیر باشد، اما شدت ادم قرنیه معمولاً خفیف باقی می‌ماند.
هاله‌بینی (هاله): دیدن حلقه‌های رنگین‌کمان در اطراف منابع نوری. ناشی از ادم قرنیه است.
سردرد خفیف: ممکن است درد مبهم در ناحیه پیشانی احساس شود.
ناراحتی خفیف چشم: برخی موارد درد واضح ندارند. درد شدید چشم مانند حمله حاد گلوکوم زاویه بسته معمولاً دیده نمی‌شود.

سیر بیماری متنوع است؛ برخی بیماران تنها 1 تا 2 بار در طول زندگی اپیزود را تجربه می‌کنند، در حالی که برخی دیگر عودهای مکرر دارند. فراوانی حملات اغلب با افزایش سن کاهش می‌یابد. معمولاً هیچ عامل محرک یا علامت هشداردهنده قبل از حمله وجود ندارد.

به عنوان یک مورد نماینده، یک مرد ۴۰ ساله با تنها شکایت تاری دید در چشم راست با «مظنون به گلوکوم» ارجاع داده شد و فشار چشم بسیار بالای ۶۵ میلی‌متر جیوه گزارش شده است¹⁾. هیچ نشانه‌ای از پرخونی مژگانی یا ادم اندوتلیال قرنیه وجود نداشت و سلول‌های خفیف اتاق قدامی مشاهده شد. رنگدانه زاویه در چشم مبتلا نسبت به چشم سالم کاهش یافته بود و هیچ یافته غیرطبیعی در فوندوس یا زجاجیه وجود نداشت. درمان با قطره‌های استروئیدی، داروهای کاهنده فشار چشم و مهارکننده‌های کربنیک آنهیدراز خوراکی آغاز شد و پس از ۳ روز فشار چشم نرمال شد و التهاب داخل چشمی تقریباً از بین رفت. با این حال، پس از ۴ ماه حمله مشابهی عود کرد¹⁾.

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

افزایش نامتناسب فشار چشم نسبت به میزان التهاب اتاق قدامی مهم‌ترین ویژگی بالینی است.

رسوبات پشت قرنیه (KP): KPهای سفید، کوچک تا متوسط، بدون رنگدانه، به تعداد کم از مرکز قرنیه به سمت پایین پراکنده می‌شوند. KPهای ستاره‌ای یا توزیع منتشر مانند عنبیه هرپسی دیده نمی‌شود
التهاب اتاق قدامی: خفیف است و سلول‌های اتاق قدامی محدود هستند. فلر تقریباً دیده نمی‌شود
فشار چشم: در هنگام حمله به ۴۰ میلی‌متر جیوه یا بیشتر و گاهی به ۶۰ میلی‌متر جیوه یا بیشتر می‌رسد. افزایش فشار حمله‌ای ۳۰-۴۰ میلی‌متر جیوه یا بیشتر مقدم است و سپس سلول‌های خفیف اتاق قدامی مشاهده می‌شود¹⁾
ادم قرنیه: نسبت به افزایش فشار چشم بسیار خفیف است و ادم اندوتلیال قرنیه قابل توجه نیست
پرخونی مژگانی: معمولاً دیده نمی‌شود
مردمک: اغلب کمی گشاد است، اما میدریاز فلجی نیست. آتروفی موضعی عنبیه نیز دیده نمی‌شود
یافته‌های زاویه: زاویه باز است و چسبندگی قدامی محیطی عنبیه (PAS) یا ندول دیده نمی‌شود. در مقایسه با چشم سالم، رنگدانه ترابکولار چشم مبتلا کاهش یافته (دپیگمانتاسیون) است. گاهی ندول زاویه دیده می‌شود
زجاجیه و فوندوس: کدورت زجاجیه وجود ندارد و فوندوس نیز یافته التهابی ندارد. با این حال، گاهی نفوذ سلولی زجاجیه قدامی دیده می‌شود. در موارد عود مکرر، تغییرات گلوکوماتوز در دیسک بینایی و نقص میدان بینایی مربوطه ممکن است رخ دهد
دوره بهبودی: فشار چشم اغلب نسبت به چشم سالم کمتر است. چسبندگی خلفی عنبیه ایجاد نمی‌شود. در دوره بهبودی، التهاب اتاق قدامی و رسوبات پشت قرنیه نیز ناپدید می‌شوند
دیسک بینایی: در طول حمله حاد، به دلیل کاهش پرفیوژن ناشی از افزایش ناگهانی فشار چشم، ممکن است حفره گلوکوماتوز موقتی نشان دهد. از سوی دیگر، بسیاری از بیماران حتی در حین حمله دیسک بینایی طبیعی دارند. با طولانی‌تر شدن دوره بیماری و تکرار اپیزودها، خطر نوروپاتی دائمی افزایش می‌یابد

اگر حملات برای مدت طولانی عود کنند و التهاب و افزایش فشار چشم مزمن شوند، حفره دیسک بینایی بزرگ شده و نقص میدان بینایی گلوکوماتوز دیده می‌شود¹⁾.

۳. علل و عوامل خطر

علت دقیق PSS ناشناخته است. عفونت‌های سیتومگالوویروس (CMV)، هرپس سیمپلکس (HSV) و سایر عفونت‌ها به عنوان عوامل ایجادکننده گزارش شده‌اند، اما تأیید نشده‌اند.

فرضیه‌های علت‌شناختی مطرح شده عبارتند از:

عفونت ویروسی (CMV، HSV، VZV): تشخیص CMV از زلالیه در چندین مطالعه گزارش شده است و شواهد با PCR کمی برای حمایت از نقش CMV در حال افزایش است ⁸⁾. در مناطقی با شیوع بالای یووئیت قدامی CMV، حدود 50٪ از بیماران با فنوتیپ PSS CMV مثبت هستند ⁴⁾
عوامل ایمونوژنتیک (HLA-Bw54): 41٪ از بیماران PSS ژاپنی HLA-Bw54 مثبت هستند که در مقایسه با 8٪ در گروه کنترل به طور معنی‌داری بالاتر است ⁶⁾
نقش پروستاگلاندین: سطوح بالای پروستاگلاندین E2 (PGE2) در زلالیه در طول حملات تشخیص داده شده است و با فشار داخل چشم همبستگی مثبت دارد ³⁾
ارتباط با بیماری‌های گوارشی: Knox و همکاران 32 مورد PSS همراه با زخم پپتیک را گزارش کرده‌اند که ارتباط با عفونت هلیکوباکتر پیلوری و عوامل آلرژیک را نشان می‌دهد ¹²⁾
اختلال اتونوم: ارتباط با میگرن و ایسکمی موضعی عنبیه در آنژیوگرافی عنبیه در طول حملات گزارش شده است. نقش اختلال عملکرد اندوتلیال عروق محیطی نیز مطرح شده است
مکانیسم مستقیم افزایش فشار داخل چشم: افزایش مقاومت خروجی به دلیل نفوذ سلول‌های التهابی (مونوسیت‌ها) به ترابکول و افزایش تولید زلالیه از اپیتلیوم مژگانی از طریق PGE2 به عنوان دو مکانیسم اصلی مطرح شده است ³⁾. ترابکولیت (trabeculitis) یک مفهوم مهم برای توضیح عدم تعادل بین شدت التهاب در اتاق قدامی و افزایش فشار داخل چشم است

تمایز بین PSS ایدیوپاتیک و PSS ویروسی از نظر بالینی مهم است زیرا بر تصمیمات درمانی تأثیر مستقیم دارد. در موارد CMV مثبت، درمان ضد ویروسی اضافی لازم است و پیش‌آگهی طولانی‌مدت ممکن است متفاوت باشد.

روش ثابت شده‌ای برای پیشگیری از حملات وجود ندارد، اما به نکات زیر توجه کنید:

در صورت مشاهده تاری دید یا هاله‌های رنگی در هنگام حمله، سریعاً به چشم‌پزشک مراجعه کنید
در دوره بهبودی، توصیه می‌شود از درمان‌های غیرضروری قطره چشمی خودداری شود
برای ارزیابی اثرات طولانی‌مدت بر عصب بینایی و اندوتلیوم قرنیه، معاینات منظم چشم‌پزشکی را ادامه دهید
استرس و خستگی ممکن است به عنوان عوامل محرک حملات مطرح شوند، اما شواهد قطعی وجود ندارد

Q چگونه می‌توان فهمید که سیتومگالوویروس (CMV) در این بیماری نقش دارد؟

با گرفتن نمونه از زلالیه (مایع اتاق قدامی) و بررسی وجود DNA سیتومگالوویروس (CMV) با آزمایش PCR می‌توان تشخیص را افتراق داد ¹⁾. اگر CMV مثبت باشد، این نتیجه به تصمیم‌گیری برای افزودن داروی ضدویروسی (گاسیکلوویر یا والگاسیکلوویر) به درمان کمک می‌کند. حتی اگر PCR منفی باشد، احتمال منفی کاذب وجود دارد، بنابراین ارزیابی جامع شامل سیر بالینی ضروری است. برای انجام این آزمایش، نیاز به穿刺 اتاق قدامی (گرفتن نمونه زلالیه) است.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

معیارهای تشخیصی قطعی برای سندرم پوزنر-شلاسمن (PSS) تعیین نشده است. اغلب از تعریف اولین گزارش پوزنر و شلاسمن در سال 1948 به عنوان مرجع استفاده می‌شود ⁷⁾.

نکات کلیدی تشخیص بالینی

در صورت وجود فشار بالای چشم به صورت حملات یک طرفه، رسوبات منتشر سفید رنگ بدون رنگدانه در پشت قرنیه، زاویه باز، کاهش رنگدانه در زاویه، و سلول‌های خفیف در اتاق قدامی، باید به این بیماری فکر کرد ¹⁾.

سه علامت اصلی که از نظر بالینی اهمیت دارند عبارتند از:

فشار بالای چشم یک طرفه (بیش از 40 میلی‌متر جیوه)
یووئیت خفیف (التهاب اتاق قدامی)
زاویه باز (تأیید شده با گونیوسکوپی)

روش‌های آزمایش

معاینه با لامپ شکافی: بررسی ویژگی‌های رسوبات پشت قرنیه (سفید، کوچک، بدون رنگدانه، پراکنده در مرکز تا پایین قرنیه)، میزان سلول‌های اتاق قدامی (معمولاً خفیف)، وجود آتروفی عنبیه (معمولاً در PSS دیده نمی‌شود)، و وجود چسبندگی خلفی عنبیه (در PSS ایجاد نمی‌شود). همچنین به وجود رسوبات مشخصه به نام “coin lesion” در پشت قرنیه که در یووئیت قدامی CMV دیده می‌شود، توجه کنید ¹⁾.
گونیوسکوپی: تأیید زاویه باز یک معیار مهم تشخیصی است. ارزیابی تفاوت رنگدانه در ترابکولوم بین دو چشم (کاهش رنگدانه در چشم مبتلا) و وجود چسبندگی قدامی محیطی عنبیه (PAS). معمولاً PAS در PSS دیده نمی‌شود.
اندازه‌گیری فشار چشم: تأیید فشار بالای چشم در هنگام حمله (بیش از 40-60 میلی‌متر جیوه). مقایسه فشار دو چشم و تأیید افزایش تنها در چشم مبتلا. در دوره بهبودی، فشار چشم مبتلا اغلب کمتر از چشم سالم است.
تست میدان بینایی: معمولاً میدان بینایی طبیعی است، اما در صورت تکرار حملات در مدت طولانی، ممکن است تغییرات میدانی گلوکوماتوز ایجاد شود. ارزیابی پایه و دوره‌ای مهم است؛ تغییرات غیراختصاصی در حین حمله اغلب پس از حمله به حالت طبیعی بازمی‌گردند.
تست PCR زلالیه: تشخیص DNA CMV، HSV، VZV. این یک روش قطعی برای افتراق از یووئیت عنبیه-جسم مژگانی CMV است و گفته می‌شود که «افتراق این دو با تشخیص DNA CMV با استفاده از PCR زلالیه انجام می‌شود» ¹⁾. در یک نظرسنجی بین‌المللی از متخصصان (گزارش TITAN 2)، 73.3٪ از متخصصان یووئیت گفتند که همیشه در موارد مشکوک به یووئیت قدامی CMV، تزریق تشخیصی زلالیه انجام می‌دهند و 70٪ PCR چندگانه را انتخاب می‌کنند ⁴⁾. در مورد آزمایشات سرولوژیک CMV (IgM، IgG)، 64٪ از متخصصان پاسخ دادند که «PCR زلالیه کافی است» ⁴⁾
میکروسکوپ اسپکولار: ارزیابی تراکم سلول‌های اندوتلیال قرنیه. برای تشخیص کاهش پیشرونده سلول‌های اندوتلیال قرنیه در پیگیری طولانی مدت مهم است. در موارد CMV مثبت، آسیب اندوتلیال قرنیه ممکن است بارزتر باشد

تشخیص افتراقی

تشخیص افتراقی از بیماری‌های زیر که با عنبیه یک طرفه و فشار بالای چشم همراه هستند مهم است ¹⁾.

بیماری افتراقی	نکات افتراقی
گلوکوم زاویه باز اولیه (POAG)	بدون KP یا سلول در اتاق قدامی. افزایش فشار حمله‌ای بالای 40 میلی‌متر جیوه نادر است
یووئیت عنبیه-جسم مژگانی VZV	آتروفی موضعی عنبیه و میدریاز فلجی دیده می‌شود
یووئیت عنبیه-جسم مژگانی CMV	از نظر یافته‌ها از PSS قابل تشخیص نیست. با تشخیص DNA CMV با PCR افتراق داده می‌شود
سارکوئیدوز	اغلب دو طرفه. یافته‌های سیستمیک، کدورت زجاجیه مشخص و یافته‌های فوندوس
یووئیت عنبیه-جسم مژگانی هتروکرومیک فوکس	هتروکرومی عنبیه، آتروفی منتشر، رگ‌زایی زاویه
پاسخ‌دهنده به استروئید	سابقه استفاده از استروئید. بدون KP و سلول اتاق قدامی

تشخیص افتراقی از گلوکوم زاویه باز اولیه از نظر بالینی ممکن است دشوار باشد، اما در PSS رسوبات پشت قرنیه و سلول در اتاق قدامی دیده می‌شود و در POAG افزایش فشار چشم حمله‌ای بالای 40 میلی‌متر جیوه نادر است که این موارد به عنوان سرنخ‌های تشخیصی عمل می‌کنند¹⁾. بروز همزمان PSS و POAG تا 45٪ گزارش شده است و باید به احتمال共存 هر دو بیماری توجه داشت.

5. درمان استاندارد

اصل درمان، کنترل التهاب و فشار چشم است. از آنجایی که تمایل به بهبود خودبه‌خودی وجود دارد، از درمان بیش از حد لازم خودداری می‌شود¹⁾.

مدیریت دوره حاد

داروهای ضدالتهاب

قطره چشمی کورتیکواستروئید: پردنیزولون استات 1٪ چهار بار در روز استاندارد است. به دلیل سطح پایین التهاب، تجویز مکرر ضروری نیست.

قطره‌های گشادکننده مردمک: معمولاً نیازی نیست. این بیماری باعث ایجاد چسبندگی عنبیه به عدسی نمی‌شود.

داروهای کاهنده فشار چشم

مسدودکننده‌های بتا (مانند تیمولول): خط اول درمان⁴⁾.

مهارکننده‌های کربنیک آنهیدراز: قطره (مانند دورزولامید) یا خوراکی (استازولامید). در صورت افزایش شدید فشار چشم، مصرف خوراکی کوتاه مدت انجام می‌شود.

آگونیست‌های آلفا-2 (بریمونیدین): قابل استفاده به صورت ترکیبی.

داروهایی که باید اجتناب کرد

پیلوکارپین: به دلیل احتمال تشدید التهاب ترابکولار، از مصرف آن خودداری می‌شود⁴⁾.

داروهای پروستاگلاندین: به دلیل نگرانی از تشدید التهاب یا القای یووئیت قدامی CMV، در مرحله فعال التهاب با احتیاط مصرف می‌شوند⁴⁾.

کنترل التهاب و فشار داخل چشم مهم است و از قطره‌های کورتیکواستروئید، قطره‌های بتا بلوکر و قطره‌ها یا قرص‌های مهارکننده کربنیک آنهیدراز استفاده می‌شود. اگر فشار بالای چشم پایدار باشد و به درمان دارویی پاسخ ندهد، درمان جراحی انجام می‌شود. در مرحله بهبودی نیازی به درمان نیست.

در مرحله بهبودی نیازی به ادامه قطره استروئید نیست¹⁾. از آنجایی که اغلب سیر گذرا دارد، معمولاً نیازی به درمان طولانی مدت نیست.

درمان ضد ویروسی برای موارد CMV مثبت

اگر در PCR مایع اتاق قدامی DNA CMV تشخیص داده شود، افزودن داروی ضد ویروسی بررسی می‌شود.

در بررسی بین‌المللی دلیفای (گزارش TITAN 2) اجماع زیر حاصل شده است⁴⁾.

درمان اولیه: ژل چشمی گانسیکلوویر 0.15%، 3 تا 4 بار در روز به مدت یک ماه. 85% از متخصصان با استفاده از داروی ضد ویروسی موضعی موافق بودند.
داروی ضد ویروسی سیستمیک: والگانسیکلوویر 900 میلی‌گرم دو بار در روز به مدت 2 تا 3 هفته. 48% از متخصصان اظهار داشتند که فقط در موارد شدید، طولانی یا غیر معمول استفاده می‌کنند.
درمان نگهدارنده: ژل گانسیکلوویر 0.15% دو بار در روز تا 12 ماه. والگانسیکلوویر 450 میلی‌گرم یک تا دو بار در روز تا 12 ماه (60% توافق).
موارد عود: در صورت عود بیش از دو بار در سال، 88% از متخصصان درمان نگهدارنده طولانی مدت با داروی ضد ویروسی را توصیه می‌کنند.

قطره استروئید (پردنیزولون استات 1%، چهار بار در روز، 1 تا 2 هفته) تحت درمان ضد ویروسی استفاده می‌شود و بسته به پاسخ بالینی طی حداکثر 12 ماه کاهش می‌یابد⁴⁾. استروئید سیستمیک یا اطراف چشم باید اجتناب شود (88% توافق)⁴⁾.

در مرور سیستماتیک، برای یووئیت قدامی CMV با فشار بالای حاد، رژیم درمانی با ژل چشمی گانسیکلوویر 0.15% پنج بار یا بیشتر در روز به مدت حداقل دو هفته ارائه شده است¹⁰⁾.

Su و همکاران (2014) اثربخشی درمان موضعی گانسیکلوویر را در بیماران PSS مثبت CMV بررسی کردند و بهبود بالینی را گزارش دادند⁹⁾.

در طول مصرف خوراکی والگانسیکلوویر، خطر سرکوب مغز استخوان (نوتروپنی، کم خونی، ترومبوسیتوپنی) وجود دارد، بنابراین شمارش کامل خون، عملکرد کلیه و کبد 2 تا 4 بار در سال پایش می‌شود⁴⁾.
استفاده طولانی مدت از قطره‌های استروئیدی ممکن است باعث گلوکوم استروئیدی شود، بنابراین از ادامه بی‌مورد آن در دوره بهبودی خودداری کنید.
پیلوکارپین می‌تواند باعث تشدید ترابکولیت شود و منع مصرف دارد.
گاهی تشخیص افتراقی از گلوکوم استروئیدی دشوار است. در صورت سابقه مصرف طولانی مدت کورتیکواستروئیدها باید احتیاط کرد.

Q فشار چشم در هنگام حمله چگونه کاهش می‌یابد؟

قطره‌های بتا بلوکر (مانند تیمولول) خط اول درمان هستند و همراه با مهارکننده‌های کربنیک آنهیدراز (قطره دورزولامید یا استازولامید خوراکی) استفاده می‌شوند. قطره کورتیکواستروئید (پردنیزولون استات ۱٪ چهار بار در روز) التهاب اتاق قدامی را فرو می‌نشاند. از پیلوکارپین به دلیل خطر تشدید ترابکولیت خودداری کنید. در بسیاری از موارد، فشار چشم ظرف چند روز نرمال می‌شود.

Q چه زمانی جراحی لازم است؟

زمانی که فشار چشم با حداکثر دوز داروها قابل کنترل نباشد و یا علائم آسیب عصب بینایی و تغییرات میدان بینایی ناشی از گلوکوم ظاهر شود، اندیکاسیون جراحی مطرح می‌شود. روش‌های جراحی شامل ترابکولکتومی (همراه با داروهای ضد متابولیت) و جراحی شنت لوله‌ای است²⁾. ترابکولوپلاستی با لیزر اغلب بی‌اثر است²⁾.

جراحی

در صورت حملات مکرر با تغییرات میدان بینایی ناشی از گلوکوم، یا کنترل ناکافی فشار چشم با داروها، اندیکاسیون جراحی مطرح می‌شود.

ترابکولکتومی (همراه با داروهای ضد متابولیت): جراحی استاندارد برای گلوکوم ثانویه ناشی از یووئیت است²⁾
جراحی شنت لوله‌ای: در صورت وجود اسکار ملتحمه یا شکست ترابکولکتومی اندیکاسیون دارد²⁾
ترابکولوپلاستی با لیزر: اغلب بی‌اثر است و توصیه نمی‌شود²⁾
در مواردی که تشخیص افتراقی از گلوکوم استروئیدی دشوار است، ممکن است جراحی بازسازی مسیر خروجی انتخاب شود²⁾

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

پاتوفیزیولوژی PSS تا حد زیادی ناشناخته است. دو مکانیسم مستقیم برای افزایش فشار چشم مطرح شده است:

افزایش مقاومت در برابر خروج زلالیه

در نمونه‌های حین عمل بیماران PSS که تحت ترابکولکتومی قرار گرفته‌اند، سلول‌های تک‌هسته‌ای با پای‌های کاذب بلند در ترابکول دیده شده‌اند که ممکن است از نظر فیزیکی مانع خروج زلالیه شوند ³⁾. انسداد ترابکول توسط سلول‌های التهابی (ترابکولیت) مکانیسم اصلی افزایش فشار چشم در PSS در نظر گرفته می‌شود.

افزایش تولید زلالیه

پروستاگلاندین E2 (PGE2) با غلظت بالا در زلالیه حین حمله تشخیص داده شده است و سطح PGE2 با فشار چشم همبستگی مثبت دارد ³⁾. تصور می‌شود که افزایش ترشح زلالیه از اپیتلیوم جسم مژگانی ناشی از PGE2، همراه با افزایش مقاومت خروجی، باعث افزایش ناگهانی فشار چشم می‌شود.

مکانیسم دخالت CMV

CMV می‌تواند به صورت یووئیت قدامی از نوع فشار بالای حاد مشابه PSS یا نوع مزمن مشابه یووئیت عنبیه‌ای هتروکرومیک فوکس تظاهر کند ⁴⁾. فعال شدن ویروس در بخش قدامی چشم یا پاسخ ایمنی موضعی مانند ماکروفاژها به ویروس، احتمالاً باعث التهاب عنبیه و ترابکول می‌شود. شواهد دخالت CMV با PCR کمی در حال افزایش است ⁸⁾.

شیوع یووئیت قدامی CMV در مناطق مختلف متفاوت است و در برخی مناطق CMV تا 66٪ از یووئیت‌های قدامی ویروسی را تشکیل می‌دهد ¹¹⁾. حتی در افراد با ایمنی طبیعی، CMV می‌تواند به صورت نهفته در بخش قدامی چشم باقی بماند و با فعال شدن مجدد باعث التهاب شود ⁴⁾.

سایر فرضیه‌های پاتوفیزیولوژیک

اختلال اتونومیک: ارتباط با میگرن گزارش شده است. آنژیوگرافی عروق عنبیه در حین حمله، ایسکمی قطعه‌ای عنبیه، پرخونی عروقی و نشت عروقی را نشان می‌دهد. جالب توجه است که در برخی موارد، آنژیوگرافی عروق عنبیه در مرحله «پیش‌درآمد» که فشار چشم هنوز بالا نرفته است، ایسکمی موضعی عنبیه را نشان داده است که احتمال می‌دهد ناهنجاری اولیه عروق عنبیه مقدم بر حمله باشد. شواهدی از نارسایی عملکرد اندوتلیال عروق محیطی نیز گزارش شده است
عفونت هلیکوباکتر پیلوری: Knox و همکاران 32 مورد همراه با زخم پپتیک را گزارش کردند و به ارتباط با بیماری‌های گوارشی و عوامل آلرژیک اشاره کردند ¹²⁾. با این حال، رابطه علّی ثابت نشده است

تحقیقات در مورد مورفولوژی و جریان خون دیسک بینایی نیز در حال پیشرفت است. اندازه‌گیری با توموگرافی شبکیه هایدلبرگ (HRT) نشان می‌دهد که حجم و مساحت حفره در حین حمله به طور موقت افزایش می‌یابد، اما مقادیر قبل و بعد از حمله مشابه است. در اندازه‌گیری جریان خون، گاهی کاهش پرفیوژن عصب بینایی در حین حمله مشاهده می‌شود، به ویژه در بخش‌های تمپورال و نازال اطراف پاپی.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

عارضه NAION (نوروپاتی ایسکمیک قدامی بینایی غیرشریانی)

شولته و همکاران (2023) موردی از یک زن 26 ساله را گزارش کردند که پس از حمله PSS دچار NAION ثانویه شد ⁵⁾. کاهش پرفیوژن سر عصب بینایی به دلیل افزایش شدید فشار داخل چشم (38 میلی‌متر جیوه) احتمالاً باعث ایسکمی، تورم و انفارکتوس شده است. نسبت فرورفتگی دیسک کوچک (“دیسک در معرض خطر”) به عنوان یک عامل خطر ذکر شده است. استفاده پیشگیرانه از داروهای کاهنده فشار چشم در PSS ممکن است بروز NAION را کاهش دهد.

استانداردسازی بین‌المللی یووئیت قدامی CMV

گروه کاری استانداردسازی نام‌گذاری یووئیت (SUN) در سال 2021 معیارهای طبقه‌بندی یووئیت قدامی CMV را منتشر کرد و برای اهداف تحقیقاتی، مثبت بودن PCR زلالیه را الزامی می‌داند. برای معیارهای تشخیص بالینی، رویکردی با حساسیت بیشتر در حال بررسی است ⁴⁾.

بررسی درمان نگهدارنده طولانی‌مدت

در بیماران PSS مثبت CMV، اثربخشی درمان نگهدارنده طولانی‌مدت با داروهای ضدویروسی (تا 12 ماه) در حال بررسی است. در اجماع بین‌المللی (گزارش TITAN 2)، 88٪ از متخصصان استفاده از داروهای ضدویروسی نگهدارنده طولانی‌مدت را برای موارد عود دو بار یا بیشتر در سال تأیید می‌کنند ⁴⁾. با این حال، از آنجایی که گانسیکلوویر ویروستاتیک است (تکثیر ویروس را مهار می‌کند اما آن را حذف نمی‌کند)، عود پس از قطع دارو یک مشکل است. ظهور سویه‌های CMV مقاوم به دارو نیز نگران‌کننده است.

اثرات طولانی‌مدت آسیب سلول‌های اندوتلیال قرنیه

PSS برای مدت طولانی به عنوان یک بیماری “خوش‌خیم” شناخته می‌شد، اما مطالعات پیگیری طولانی‌مدت اخیر نشان می‌دهد که حدود یک چهارم بیماران با حملات مکرر دچار نوروپاتی بینایی گلوکوماتوز می‌شوند و کاهش پیشرونده سلول‌های اندوتلیال قرنیه نیز به عنوان یک عارضه ساختاری مهم گزارش شده است. آسیب اندوتلیال قرنیه ممکن است با تعداد حملات و مدت بیماری همبستگی داشته باشد. ارزیابی سریالی تراکم سلول‌های اندوتلیال قرنیه با میکروسکوپ اسپکولار به طور فزاینده‌ای توصیه می‌شود.

در موارد مثبت CMV، آسیب اندوتلیال قرنیه ممکن است بارزتر باشد و رسوبات سطح خلفی قرنیه از نوع coin lesion در یووئیت قدامی CMV با آسیب اندوتلیال مرتبط است. در نظرسنجی گزارش TITAN 2، 42.7٪ از متخصصان پاسخ دادند که “در صورت تداوم ادم قرنیه، حتی اگر التهاب داخل چشمی و فشار چشم نرمال شده باشد، درمان را ادامه می‌دهند” و اشاره شده است که جبران‌ناپذیری اندوتلیال قرنیه حتی پس از یک حمله منفرد نیز ممکن است رخ دهد ⁴⁾. نرمال‌سازی فشار چشم (77٪) و برطرف شدن علائم التهابی اتاق قدامی (96٪) معیارهای اصلی قضاوت اثربخشی درمان هستند، اما پایش طولانی‌مدت اندوتلیال قرنیه نیز جایگاه مهمی در مدیریت پیش‌آگهی دارد ⁴⁾.

8. منابع

日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌 2019;123(6):635-696.
日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌 2022;126:85-177.
Bodh SA, Kumar V, Raina UK, Ghosh B, Thakar M. Inflammatory glaucoma. Oman J Ophthalmol 2011;4:3-9.
Thng ZX, Putera I, Testi I, et al. The Infectious Uveitis Treatment Algorithm Network (TITAN) Report 2—global current practice patterns for the management of Cytomegalovirus anterior uveitis. Eye 2024;38:xxx-xxx.
Schulte A, Skarf B, Monsalve P. Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy secondary to Posner-Schlossman syndrome in a twenty-six-year-old female. Am J Ophthalmol Case Rep 2023;30:101816.
Hirose S, Ohno S, Matsuda H. HLA-Bw54 and glaucomatocyclitic crisis. Arch Ophthalmol 1985;103:1837-1839.
Posner A, Schlossman A. Syndrome of unilateral recurrent attacks of glaucoma with cyclitic symptoms. Arch Ophthalmol 1948;39:517-535. PMID:18123283. doi:10.1001/archopht.1948.00900020525007.
Teoh S-B, Thean L, Koay E. Cytomegalovirus in aetiology of Posner-Schlossman syndrome: evidence from quantitative polymerase chain reaction. Eye 2005;19:1338-1340.
Su C-C, Hu F-R, Wang T-H, et al. Clinical outcomes in Cytomegalovirus-positive Posner-Schlossman syndrome patients treated with topical ganciclovir therapy. Am J Ophthalmol 2014;158:1024-1031.
La Distia Nora R, Putera I, Mayasari YD, Hikmahwati W, Pertiwi AM, Ridwan AS, et al. Clinical characteristics and treatment outcomes of cytomegalovirus anterior uveitis and endotheliitis: a systematic review and meta-analysis. Surv Ophthalmol 2022;67:1014-1030. doi:10.1016/j.survophthal.2021.12.006.
Chee SP, Bacsal K, Jap A, Se-Thoe SY, Cheng CL, Tan BH. Clinical features of Cytomegalovirus anterior uveitis in immunocompetent patients. Am J Ophthalmol 2008;145:834-840.
Knox DL. Glaucomatocyclitic crisis and systemic disease: peptic ulcer, other gastrointestinal disorders, various allergies and stress. Trans Am Ophthalmol Soc 1988;86:473-479.