سیتومگالوویروس (CMV، ویروس هرپس انسانی نوع 5) یک ویروس DNA از خانواده هرپسویروسها است. در بزرگسالان بالای 40 سال، میزان سرولوژی مثبت به 80-85% میرسد.
در افراد با نقص ایمنی، باعث رتینیت نکروزان (رتینیت CMV) میشود که به خوبی شناخته شده است. در سالهای اخیر، در افراد با ایمنی طبیعی نیز، ایریدوسیکلیت و اندوتلیت قرنیه ناشی از CMV رخ میدهد که با افزایش فشار چشم همراه بوده و تمایل به مزمن شدن و عود دارد. در راهنمای بالینی یووئیت نیز CMV همراه با HSV و VZV به عنوان یکی از علل اصلی یووئیت قدامی هرپسی ذکر شده است3).
یووئیت قدامی CMV بیشتر از آسیا گزارش شده است و تجمع موارد در ژاپن، چین و سنگاپور پیشرو بوده است. شیوع بالای سرمی CMV و نقش استعداد ژنتیکی مطرح است.
بیشتر موارد گزارش شده در مردان است و توزیع سنی دو قله دارد. نوع حاد عودکننده بیشتر در دهه 30-50 سال و نوع مزمن با فشار بالای چشم بیشتر در دهه 50-70 سال دیده میشود.
سندرم پوسنر-شلوسمن (PSS) یک ایریتیس یک طرفه و عودکننده با افزایش ناگهانی فشار چشم است که مدتها به عنوان بیماری با علت ناشناخته در نظر گرفته میشد. گزارشهای متوالی از تشخیص CMV در مایع اتاق قدامی بیماران، این دیدگاه را گسترش داده است که PSS و یووئیت قدامی CMV ممکن است یک بیماری یا همپوشانی داشته باشند3). اشتراکات زیادی مانند التهاب خفیف اتاق قدامی و افزایش فشار چشم وجود دارد. در موارد به اصطلاح PSS خالص، سیر پیشآگهی خوب و بدون عوارض اندوتلیال قرنیه است، اما در موارد تأیید شده CMV، آسیب سلولهای اندوتلیال میتواند مشکلساز باشد.
یووئیت قدامی CMV معمولاً به صورت نهفتهتر از HSV و VZV شروع شده و سیر مزمن دارد. از آنجایی که کاهش حس قرنیه، تاول و بثورات پوستی که در هرپس شایع است وجود ندارد، اغلب اشتباه تشخیص داده میشود1).
نوع PSS (شبه سندرم پوسنر-شلوسمن)
سن شروع: مردان جوان ۲۰ تا ۵۰ سال
فشار چشم: افزایش قابل توجه ۴۰ تا ۶۰ میلیمتر جیوه (گاهی بیش از ۶۰ میلیمتر جیوه)
التهاب اتاق قدامی: نسبتاً خفیف (سلول ۲+ یا کمتر)
KP: رسوبات قرنیهای کوچک تا متوسط خاکستری-سفید گرانولوماتوز بدون رنگدانه
سیر: دورههای عود و بهبودی مکرر (نوع حملهای)
ویژگیهای فشار چشم: در دوره بهبودی، فشار چشم معمولاً کمتر از چشم مقابل است. زاویه باز است و چسبندگی عنبیه به قرنیه وجود ندارد.
نوع FUS (شبیه سندرم یووئیت فوکس)
سن شروع: دهه ۴۰ تا ۶۰
فشار چشم: افزایش مزمن خفیف تا متوسط
التهاب اتاق قدامی: التهاب مزمن خفیف
رسوبات قرنیه (KP): رسوبات ریز و ستارهای شکل منتشر در سراسر اندوتلیوم قرنیه
سیر: نوع مزمن و پنهان
ویژگیها: عدم چسبندگی عنبیه به عدسی، همراهی مکرر با آب مروارید
در یووئیت VZV، کاهش حس قرنیه، بثورات نواری و آتروفی عنبیه به شکل بادبزنی سرنخهای تشخیصی هستند، اما در یووئیت قدامی CMV این موارد وجود ندارند. رسوبات قرنیهای سکهای (KP corrals) و رسوبات خطی (linear KP) یافتههای مشخصه اندوتلییت قرنیه CMV هستند. عدم پاسخ به درمان با آسیکلوویر و والاسیکلوویر نیز دلیلی برای مشکوک شدن به CMV است. برای تشخیص قطعی، آزمایش PCR کمی زلالیه ضروری است و از PCR کیفی که ممکن است مثبت کاذب بدهد، باید استفاده نشود 1).
CMV در سلولهای پیشساز رده میلوئیدی (پیشسازهای مونوسیت و ماکروفاژ) به صورت نهفته باقی میماند. با مکانیسمی که کاملاً شناخته نشده است، ویروس در ماکروفاژها و سلولهای دندریتیک بخش قدامی چشم دوباره فعال میشود و با آزادسازی اینترفرون-گاما و اینترفرون-بتا، التهاب بخش قدامی چشم ایجاد میشود. عفونت در سایر نقاط بدن نیز ممکن است با القای فعالسازی مجدد CMV در مونوسیتهای خون محیطی، در این فرآیند نقش داشته باشد.
داروهایی که ممکن است باعث فعالسازی مجدد شوند (گزارش شده):
سایر عوامل خطر:
توجه داشته باشید که در حال حاضر هیچ واکسن تجاری برای CMV وجود ندارد. حفظ وضعیت ایمنی سیستمیک اساس پیشگیری اولیه است.
در صورت مشکوک بودن به یووئیت قدامی عفونی و وجود یکی از موارد زیر، پاراسنتز زلالیه را در نظر بگیرید1):
در یک مطالعه دلفی با 75 متخصص یووئیت در جهان، 73.3٪ اظهار داشتند که همیشه در موارد مشکوک پاراسنتز زلالیه انجام میدهند1).
| روش آزمایش | حساسیت و ویژگی | نکات قابل توجه |
|---|---|---|
| RT-PCR کمی (CMV-DNA) | حساسیت 71% (مرحله حاد) | مقادیر ≥10³ کپی/میلیلیتر ارزش تشخیصی دارد. PCR کیفی به دلیل خطر مثبت کاذب استفاده نمیشود |
| سنجش شاخص آنتیبادی (AI) | حساسیت 87% (مرحله مزمن) | تحلیل اختصاصی سنتز آنتیبادی داخل چشمی. در مرحله مزمن مفید است |
| ترکیب PCR کمی + AI | حساسیت 100% | ترکیب این دو دقت تشخیصی را به حداکثر میرساند |
| PCR چندعاملی (پزشکی پیشرفته) | پوشش چندین ویروس | برای افتراق از HSV و VZV مفید است. به عنوان پزشکی پیشرفته تأیید شده است3) |
گروه کاری SUN، «PCR مثبت زلالیه» را به عنوان یک معیار ضروری برای طبقهبندی تحقیقاتی یووئیت قدامی CMV در نظر گرفته است1).
تشخیص افتراقی:
پاراسنتز اتاق قدامی (جمعآوری مایع اتاق قدامی) یک روش نسبتاً کوتاه مدت است که به صورت سرپایی و تحت بیحسی موضعی انجام میشود. این آزمایش برای شناسایی ویروس عامل یووئیت عفونی مهم است و در صورت انجام صحیح، خطر عوارض کم است. این روش برای تشخیص قطعی یووئیت قدامی CMV ضروری است و 73.3٪ از متخصصان جهان در موارد مشکوک همیشه آن را انجام میدهند 1). شروع درمان بدون تشخیص قطعی خطر ادامه مصرف داروهای آسیکلوویر که علیه CMV مؤثر نیستند را به همراه دارد.
CMV به آسیکلوویر، والاسیکلوویر و پنسیکلوویر حساس نیست. داروی خط اول گانسیکلوویر یا والگانسیکلوویر است.
درمان موضعی (خط اول)
دارو: ژل گانسیکلوویر 0.15٪
روش مصرف: 4 بار در روز (قطره چشمی)
مزایا: بدون سمیت سیستمیک. نیاز به آزمایش خون دورهای ندارد
اجماع متخصصان: 85٪ از شروع درمان موضعی ضد ویروسی حمایت میکنند 1)
70% از متخصصان ژل گانسیکلوویر 0.15% را به عنوان درمان خط اول انتخاب میکنند1)
درمان سیستمیک (موارد شدید و مزمن)
دارو: والگانسیکلوویر (خوراکی)
دوز شروع: 900 میلیگرم دو بار در روز به مدت حداقل 2 هفته
دوز نگهدارنده: 450 میلیگرم دو بار در روز (پس از رفع التهاب)
78% از متخصصان والگانسیکلوویر خوراکی را به عنوان درمان سیستمیک انتخاب میکنند1)
توجه: پایش کامل شمارش خون و کراتینین سرم هر دو هفته یک بار ضروری است
مدیریت عود: کاهش دوز یا قطع درمان در 80% موارد منجر به عود میشود. در صورت عود، درمان با دوز اولیه از سر گرفته شده و به تدریج کاهش مییابد (88% از متخصصان این روش را تأیید میکنند)1).
استروئیدها فقط تحت پوشش داروهای ضدویروسی استفاده میشوند (71% تأیید میکنند)1). استفاده از استروئیدها به تنهایی بدون داروی ضدویروسی خطر تشدید آسیب سلولهای اندوتلیال قرنیه را به همراه دارد.
افزایش فشار داخل چشم در هنگام حمله به 40 میلیمتر جیوه یا بیشتر (گاهی 60 میلیمتر جیوه یا بیشتر) میرسد، بنابراین مدیریت سریع فشار چشم ضروری است.
اگر کنترل فشار چشم با دارو کافی نباشد، ممکن است جراحی گلوکوم (مانند ترابکولکتومی) لازم شود. در صورت عدم درمان، بیش از 25٪ در عرض 4 سال نیاز به جراحی گلوکوم پیدا میکنند. پس از کنترل کافی التهاب، جراحی آب مروارید نیز امکانپذیر است.
خیر، مؤثر نیست. CMV به آسیکلوویر، والاسیکلوویر و پنسیکلوویر حساس نیست، بنابراین عدم تأثیر این داروها نشانه مهمی از عفونت CMV است. گانسیکلوویر (موضعی یا سیستمیک) یا والگانسیکلوویر داروهای خط اول هستند و در صورت مشکوک بودن به یووئیت قدامی CMV، تغییر داروی ضدویروس ضروری است.
پس از عفونت اولیه، CMV در سلولهای پیشساز رده میلوئیدی (پیشسازهای مونوسیت و ماکروفاژ) نهفته میشود. فعالسازی مجدد ویروس در ماکروفاژها و سلولهای دندریتیک بخش قدامی چشم منجر به التهاب بخش قدامی میشود. همچنین احتمال داده میشود که عفونت در سایر نقاط بدن، فعالسازی مجدد CMV را در مونوسیتهای خون محیطی القا کند. پس از فعالسازی مجدد، اینترفرون-گاما و اینترفرون-بتا آزاد شده و آبشار التهابی آغاز میشود.
CMV مستقیماً سلولهای اندوتلیال قرنیه را آلوده کرده و باعث آسیب سلولی میشود. این امر منجر به موارد زیر میگردد:
بدون درمان، کاهش پیشرونده تراکم سلولهای اندوتلیال ادامه یافته و در نهایت خطر پیشرفت به کراتوپاتی تاولی وجود دارد.
افزایش فشار داخل چشم مکانیسمهای متعددی دارد:
در نوع PSS، فشار چشم در فواصل بین حملات اغلب طبیعی تا کمی پایین حفظ میشود، اما با تکرار حملات، آسیب غیرقابل برگشت به شبکه ترابکولار تجمع یافته و به فشار بالای مزمن چشم و آسیب میدان بینایی گلوکوماتوز پیشرفت میکند.
در یک زن 66 ساله با ایمنی طبیعی که به دلیل یووئیت قدامی فشاربالای عودکننده تحت تزریق اتاق قدامی قرار گرفت، CMV-DNA مایع اتاق قدامی 25,675 کپی/میلیلیتر تشخیص داده شد. با درمان ترکیبی گانسیکلوویر موضعی 0.15% (4 بار در روز) و والاسیکلوویر خوراکی 1 گرم (2 بار در روز) و استروئید موضعی، التهاب فروکش کرده و فشار چشم کنترل شد و در نهایت فشار چشم در 12 میلیمتر جیوه پایدار ماند2).
در یک نظرسنجی دلفی دو دوری با حضور 100 متخصص بینالمللی یووئیت از 21 کشور، 75 نفر (75%) آن را تکمیل کردند1). مشخص شد که در زمینه تشخیص و درمان یووئیت قدامی CMV، حوزههای زیادی وجود دارد که دستیابی به اجماع دشوار است، اما نکات اجماع مهم زیر به دست آمد:
از سوی دیگر، در مورد روشهای درمانی و معیارهای تشخیصی در موارد PCR منفی، هنوز اجماع بینالمللی حاصل نشده است و نیاز به جمعآوری شواهد بیشتر وجود دارد1).
