Sitomegalovirus (CMV, human herpesvirus tipe 5) adalah virus DNA yang termasuk dalam famili Herpesviridae. Tingkat seropositivitas mencapai 80–85% pada orang dewasa di atas 40 tahun.
Diketahui secara luas bahwa CMV menyebabkan retinitis nekrotikans (retinitis CMV) pada individu imunokompromais. Dalam beberapa tahun terakhir, menjadi masalah bahwa CMV juga menyebabkan iridosiklitis dan endotelitis kornea pada individu imunokompeten, disertai peningkatan tekanan intraokular, dan menjadi kronis atau berulang. Dalam pedoman tata laksana uveitis, CMV tercantum secara independen sebagai penyebab utama uveitis anterior herpes bersama dengan HSV dan VZV 3).
Uveitis anterior CMV paling sering dilaporkan dari Asia, dengan akumulasi kasus di Jepang, Cina, dan Singapura. Tingginya prevalensi serologis CMV dan kerentanan genetik diduga berperan.
Sebagian besar kasus dilaporkan pada pria, dengan distribusi usia bimodal. Tipe akut berulang sering terjadi pada usia 30–50 tahun, sedangkan tipe kronis dengan tekanan tinggi sering terjadi pada usia 50–70 tahun.
Sindrom Posner-Schlossman (PSS) adalah iritis unilateral berulang dengan peningkatan tekanan intraokular akut, dan telah lama dianggap sebagai penyakit idiopatik. Laporan berturut-turut tentang deteksi CMV dalam aqueous humor pasien telah menyebarkan gagasan bahwa ini mungkin penyakit yang sama dengan uveitis anterior CMV atau konsep penyakit yang tumpang tindih 3). Ada juga banyak kesamaan seperti peradangan bilik anterior ringan dengan peningkatan tekanan intraokular. Dalam kasus PSS saja, perjalanan penyakit seringkali baik tanpa komplikasi seperti kerusakan endotel kornea, tetapi pada kasus dengan konfirmasi keterlibatan CMV, kerusakan sel endotel dapat menjadi masalah.
Foto slit lamp dari uveitis anterior sitomegalovirus. Terlihat endapan seperti koin pada endotel kornea.
Caplash S, et al. Mimickers of anterior uveitis, scleritis and misdiagnoses- tips and tricks for the cornea specialist. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024. Figure 3. PMCID: PMC11004105. License: CC BY.
Foto slit lamp menunjukkan beberapa keratic precipitates putih seperti koin pada endotel kornea. Ini menunjukkan temuan inflamasi khas pada endotelitis kornea dan uveitis anterior CMV.
Uveitis anterior CMV onsetnya lebih insidious dibandingkan HSV/VZV dan seringkali berjalan kronis. Karena tidak disertai penurunan sensasi kornea, vesikel, dan ruam kulit yang khas pada herpes, sering salah didiagnosis 1).
Inflamasi bilik anterior: Relatif ringan (sel 2+ atau kurang)
KP: Keratic precipitates granulomatosa abu-abu keputihan kecil hingga sedang tanpa pigmen
Perjalanan: Pola serangan dengan remisi dan kekambuhan berulang
Karakteristik tekanan intraokular: Pada fase remisi, tekanan intraokular lebih rendah daripada mata lainnya. Sudut terbuka tanpa sinekia anterior perifer.
Tipe FUS (mirip sindrom uveitis Fuchs)
Usia onset: 40-60 tahun
Tekanan intraokular: Peningkatan kronis ringan hingga sedang
Inflamasi bilik anterior: Inflamasi kronis ringan
Keratic precipitates (KP): KP bintang halus difus tersebar di seluruh endotel kornea
Perjalanan: Tipe kronis insidious
Karakteristik: Tidak ada sinekia posterioriris, sering disertai katarak
Peningkatan tekanan intraokular: Ditemukan pada 95,31% kasus uveitis anterior terkait CMV PCR-positif1)
Atrofi iris: Atrofi iris berbentuk tambalan (muncul pada 34,14%). Depigmentasi pada sisi endotel kornea juga khas1)
KP koin (coin-shaped KP): Pola khas KP yang tersusun melingkar atau seperti cincin. Sangat sugestif terhadap infeksi CMV okular
KP linear: Endapan linear horizontal seperti peta yang khas untuk keratoendothelitis. Sering muncul bersama KP koin
Keratoendothelitis: Lesi endotel nodular, penurunan progresif jumlah sel endotel. Disertai edema stroma kornea lokal
Sinekia posterior jarang: Frekuensi sinekia posterior lebih rendah dibandingkan HSV dan VZV
Edema kornea: Ciri khasnya sangat ringan dibandingkan dengan peningkatan tekanan intraokular
QBagaimana membedakan uveitis anterior CMV dan uveitis virus varicella-zoster?
A
Pada uveitis VZV, penurunan sensasi kornea, ruam kulit seperti herpes zoster, dan atrofi iris berbentuk kipas merupakan petunjuk diferensial, tetapi pada uveitis anterior CMV, tanda-tanda ini tidak ada. Keratic precipitates berbentuk koin (KP corrals) dan keratic precipitates linier (linear KP) adalah temuan khas pada endotelitis kornea CMV. Kegagalan terapi asiklovir atau valasiklovir juga menjadi dasar kuat untuk mencurigai CMV. Untuk diagnosis pasti, diperlukan pemeriksaan PCR kuantitatif pada aqueous humor, dan karena PCR kualitatif dapat memberikan hasil positif palsu, metode kuantitatif harus selalu digunakan 1).
CMV tetap laten dalam sel progenitor sumsum tulang (prekursor monosit/makrofag). Melalui mekanisme yang belum sepenuhnya dipahami, virus diaktifkan kembali di dalam makrofag dan sel dendritik segmen anterior mata, melepaskan interferon-γ dan interferon-β, yang menyebabkan peradangan segmen anterior. Infeksi di lokasi lain juga dapat menginduksi reaktivasi CMV dalam monosit yang bersirkulasi.
Obat yang dapat memicu reaktivasi (dilaporkan):
Tetes mata deksametason (reaktivasi akibat imunosupresi lokal)
Jika dicurigai uveitis anterior infeksius dan memenuhi salah satu kriteria berikut, pertimbangkan pungsi bilik mata depan 1):
Uveitis anterior hipertensi rekuren
Uveitis anterior yang tidak responsif terhadap asiklovir atau valasiklovir
Uveitis kronis hipertensi mirip PSS atau FUS
Dalam survei Delphi terhadap 75 ahli uveitis di seluruh dunia, 73,3% menjawab bahwa mereka selalu melakukan pungsi bilik mata depan pada kasus yang dicurigai 1).
Berguna untuk membedakan HSV dan VZV. Disetujui sebagai pengobatan lanjutan 3)
Kelompok Kerja SUN menetapkan bahwa “PCR aqueous humor positif” merupakan item wajib dalam kriteria klasifikasi penelitian untuk uveitis anterior CMV 1).
Diagnosis banding:
Uveitis anterior HSV/VZV (penurunan sensasi kornea, atrofi iris berbentuk kipas, ruam herpes zoster, konfirmasi jenis virus dengan PCR)
Reaksi penolakan endotel pasca transplantasi kornea (keratic precipitate terbatas pada kornea donor, waktu setelah transplantasi)
QApakah pungsi bilik mata depan merupakan pemeriksaan yang menakutkan?
A
Pungsi bilik mata depan (pengambilan aqueous humor) adalah prosedur yang relatif singkat yang dilakukan di poliklinik dengan anestesi lokal. Ini adalah pemeriksaan penting untuk mengidentifikasi virus penyebab uveitis infeksius, dan jika dilakukan dengan benar, risiko komplikasinya rendah. Ini adalah langkah yang sangat diperlukan untuk diagnosis pasti uveitis anterior CMV, dan 73,3% ahli global selalu melakukannya pada kasus yang dicurigai 1). Memulai pengobatan tanpa diagnosis pasti berisiko melanjutkan penggunaan obat golongan asiklovir yang tidak sensitif terhadap CMV.
Keuntungan: Tidak ada toksisitas sistemik. Tidak perlu pemeriksaan darah rutin
Konsensus ahli: 85% mendukung inisiasi antivirus topikal 1)
70% memilih gel gansiklovir 0,15% sebagai pilihan pertama 1)
Terapi sistemik (kasus berat/persisten)
Obat: Valgansiklovir (oral)
Dosis awal: 900 mg dua kali sehari selama minimal 2 minggu
Dosis pemeliharaan: 450 mg dua kali sehari (setelah peradangan mereda)
78% ahli memilih valgansiklovir oral sebagai terapi sistemik 1)
Perhatian: Pemantauan hitung darah lengkap dan kreatinin serum setiap 2 minggu wajib dilakukan
Penanganan kekambuhan: Pengurangan dosis atau penghentian menyebabkan kekambuhan pada 80%. Jika kambuh, mulai kembali dengan dosis awal dan kurangi secara bertahap lebih lambat (didukung 88% ahli) 1).
Steroid hanya digunakan dengan perlindungan antivirus (didukung 71%) 1). Penggunaan steroid saja tanpa antivirus berisiko memperburuk kerusakan sel endotel kornea.
Pilihan pertama: Tetes prednisolon asetat 1% (dipilih 71%) 1)
Dosis awal: 4 kali sehari selama 1-2 minggu, kemudian dikurangi bertahap sesuai respons klinis
Durasi pemeliharaan: 84% ahli mendukung pengurangan bertahap hingga 12 bulan 1)
Rute pemberian yang harus dihindari: Steroid periokular atau sistemik (88% mendukung penghindaran) 1)
Karena peningkatan tekanan intraokular saat serangan mencapai 40 mmHg atau lebih (kadang 60 mmHg atau lebih), manajemen tekanan intraokular yang cepat diperlukan.
Pilihan pertama: tetes mata beta-blocker (didukung oleh 79% ahli) 1)
Pilihan kedua: agonis alfa atau inhibitor karbonat anhidrase (tetes atau oral)
Analog prostaglandin pada prinsipnya dihindari (kekhawatiran memperburuk infeksi herpes) 1)
Jika peningkatan tekanan intraokular parah, inhibitor karbonat anhidrase oral dapat ditambahkan.
Jika kontrol tekanan intraokular dengan obat tidak memadai, operasi glaukoma (seperti trabekulektomi) mungkin diperlukan. Jika tidak diobati, lebih dari 25% akan memerlukan operasi glaukoma dalam 4 tahun. Operasi katarak juga dapat dilakukan setelah peradangan terkontrol dengan baik.
QApakah asiklovir efektif untuk uveitis anterior CMV?
A
Tidak efektif. CMV tidak sensitif terhadap asiklovir, valasiklovir, dan pensiklovir, sehingga ketidakefektifan obat ini merupakan tanda penting infeksi CMV. Gansiklovir (topikal atau sistemik) atau valgansiklovir adalah pilihan pertama; jika dicurigai uveitis anterior CMV, perlu penggantian antivirus.
Setelah infeksi primer, CMV tetap laten di sel progenitor myeloid (prekursor monosit/makrofag). Reaktivasi virus di dalam makrofag dan sel dendritik segmen anterior mata menyebabkan peradangan segmen anterior. Infeksi di tempat lain juga diduga dapat menginduksi reaktivasi CMV pada monosit yang bersirkulasi. Setelah reaktivasi, interferon-γ dan interferon-β dilepaskan, memulai kaskade inflamasi.
Efek pada Sel Endotel Kornea dan Patogenesis Endothelitis
CMV menginfeksi langsung sel endotel kornea, menyebabkan kerusakan sel. Hal ini mengakibatkan:
KP linear (linear KP): Endapan linier atau map-like horizontal yang mencerminkan infeksi virus lokal dan peradangan pada sel endotel.
KP koin (KP corrals): Pola khas akumulasi sel inflamasi melingkar di sekitar sel endotel yang teraktivasi.
Penurunan progresif kepadatan sel endotel: Kematian sel akibat infeksi langsung dan kerusakan sekunder akibat peradangan menyebabkan penurunan jumlah sel endotel dari waktu ke waktu.
Dekompensasi kornea: Ketika jumlah sel endotel turun di bawah batas kompensasi, terjadi edema dan kekeruhan stroma kornea, yang mungkin memerlukan transplantasi kornea.
Tanpa pengobatan, penurunan progresif kepadatan sel endotel berlanjut, dengan risiko akhirnya berkembang menjadi keratopati bulosa.
Peningkatan tekanan intraokular melibatkan beberapa mekanisme:
Trabekulitis virus: CMV menginfeksi sel trabekular, meningkatkan resistensi aliran aqueous humor.
Oklusi sudut oleh sel inflamasi dan debris: Saluran outflow tersumbat sementara selama fase inflamasi.
Pembentukan sinekia anterior perifer: Peradangan berulang menyebabkan sinekia anterior di sudut.
Peningkatan TIO akibat tetes steroid: Obat terapi itu sendiri dapat berkontribusi pada peningkatan tekanan intraokular.
Pada tipe PSS, tekanan intraokular sering dipertahankan normal hingga sedikit rendah selama periode interiktal, tetapi dengan serangan berulang, kerusakan ireversibel pada trabekular meshwork terakumulasi, menyebabkan hipertensi okular kronis dan defek lapang pandangglaukoma.
Seorang wanita berusia 66 tahun dengan imunitas normal menjalani parasentesis bilik mata depan untuk uveitis anterior hipertensi rekuren, dan ditemukan CMV-DNA aqueous humor sebesar 25.675 kopi/mL. Terapi kombinasi gansiklovir topikal 0,15% (4 kali sehari) dan valasiklovir oral 1 g (2 kali sehari) serta steroid topikal menghasilkan resolusi inflamasi dan kontrol tekanan intraokular, dengan tekanan intraokular akhir stabil pada 12 mmHg 2).
Survei Delphi dua putaran yang melibatkan 100 ahli uveitis internasional dari 21 negara, 75 (75%) menyelesaikannya 1). Banyak area dalam diagnosis dan pengobatan uveitis anterior CMV yang sulit mencapai konsensus, namun poin konsensus penting berikut diperoleh:
Diagnosis: Hampir konsensus untuk melakukan parasentesis bilik mata depan pada 73,3% kasus tersangka
Pengobatan: 85% setuju untuk memulai terapi antivirus topikal. 70% memilih gel gansiklovir 0,15%
Manajemen jangka panjang: 84% mendukung pengurangan steroid topikal bertahap hingga 12 bulan
Di sisi lain, konsensus internasional mengenai metode pengobatan dan kriteria diagnosis pada kasus PCR-negatif masih belum tercapai, sehingga diperlukan akumulasi bukti lebih lanjut 1).
Standarisasi kriteria diagnosis internasional: Kesenjangan antara kriteria penelitian (PCR wajib) dan kriteria klinis (prioritas sensitivitas)
Perbandingan terapi topikal vs sistemik: Beberapa laporan menunjukkan valgansiklovir oral lebih menguntungkan untuk perlindungan sel endotel kornea, namun transisi bertahap dari topikal ke sistemik berpotensi meningkatkan kekambuhan
Thng ZX, Putera I, Testi I, et al. The Infectious Uveitis Treatment Algorithm Network (TITAN) Report 2-global current practice patterns for the management of Cytomegalovirus anterior uveitis. Eye (Lond). 2024;38(1):68-75. doi:10.1038/s41433-023-02631-8. PMID:37419958; PMCID:PMC10764804.
Romano J, Godinho G, Chaves J, Oliveira N, Sousa JP. Cytomegalovirus-Induced Hypertensive Anterior Uveitis: Diagnostic Challenge in an Immunocompetent Patient. Cureus. 2024;16(1):e52826.
