O citomegalovírus (CMV, herpesvírus humano tipo 5) é um vírus de DNA pertencente à família Herpesviridae. A taxa de soropositividade atinge 80–85% em adultos acima de 40 anos.
É amplamente conhecido por causar retinite necrosante (retinite por CMV) em indivíduos imunocomprometidos. Nos últimos anos, tornou-se um problema que o CMV também cause iridociclite e endoteleíte corneana em indivíduos imunocompetentes, acompanhada de aumento da pressão intraocular, tornando-se crônica ou recorrente. Nas diretrizes de tratamento de uveíte, o CMV é listado independentemente como uma causa principal de uveíte anterior herpética, juntamente com HSV e VZV 3).
A uveíte anterior por CMV é mais frequentemente relatada na Ásia, com acúmulo de casos no Japão, China e Cingapura. A alta prevalência sorológica de CMV e a suscetibilidade genética são sugeridas como fatores contribuintes.
A maioria dos casos relatados ocorre em homens, com uma distribuição etária bimodal. O tipo agudo recorrente é comum nas idades de 30 a 50 anos, enquanto o tipo crônico com pressão alta é comum nas idades de 50 a 70 anos.
A síndrome de Posner-Schlossman (PSS) é uma irite unilateral recorrente com aumento agudo da pressão intraocular, e tem sido tratada por muito tempo como uma doença idiopática. Relatos sucessivos de detecção de CMV no humor aquoso de pacientes difundiram a ideia de que pode ser a mesma doença que a uveíte anterior por CMV ou um conceito de doença sobreposta 3). Há também muitas semelhanças, como inflamação leve da câmara anterior com aumento da pressão intraocular. No caso da PSS isolada, o curso é frequentemente bom sem complicações como dano endotelial da córnea, mas em casos com confirmação de envolvimento por CMV, o dano às células endoteliais pode se tornar um problema.
Fotografia com lâmpada de fenda de uveíte anterior por citomegalovírus. Observam-se precipitados ceráticos em forma de moeda no endotélio corneano.
Caplash S, et al. Mimickers of anterior uveitis, scleritis and misdiagnoses- tips and tricks for the cornea specialist. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024. Figure 3. PMCID: PMC11004105. License: CC BY.
Fotografia com lâmpada de fenda mostrando múltiplos precipitados ceráticos brancos em forma de moeda no endotélio corneano. Representa achado inflamatório típico da endotelite corneana e uveíte anterior por CMV.
A uveíte anterior por CMV tem início mais insidioso que a por HSV/VZV e frequentemente segue um curso crônico. Por não apresentar hipoestesia corneana, vesículas e erupção cutânea típicas do herpes, é frequentemente diagnosticada erroneamente 1).
Tipo PSS (semelhante à síndrome de Posner-Schlossman)
Idade de início: Homens jovens entre 20 e 50 anos
Pressão intraocular: Elevação acentuada de 40 a 60 mmHg (às vezes >60 mmHg)
Inflamação da câmara anterior: Relativamente leve (células 2+ ou menos)
KP: Precipitados ceráticos granulomatosos acinzentados-esbranquiçados, pequenos a médios, sem pigmento
Evolução: Padrão de crises com remissão e recorrência
Características da pressão intraocular: Na fase de remissão, a pressão intraocular é mais baixa do que no olho contralateral. Ângulo aberto sem sinéquias anteriores periféricas.
Tipo FUS (semelhante à síndrome de uveíte de Fuchs)
Idade de início: 40-60 anos
Pressão intraocular: Elevação crônica leve a moderada
Inflamação da câmara anterior: Inflamação crônica leve
Precipitados ceráticos (KP): KP estrelados finos difusos espalhados por todo o endotélio corneano
Curso: Tipo crônico insidioso
Características: Sem sinéquias posteriores da íris, alta frequência de catarata
Elevação da pressão intraocular: Presente em 95,31% dos casos de uveíte anterior associada a CMV PCR-positivo1)
Atrofia da íris: Atrofia da íris em placas (aparece em 34,14%). A despigmentação no lado do endotélio corneano também é característica1)
KP em moeda (coin-shaped KP): Padrão característico de KP dispostos em círculo ou anel. Altamente sugestivo de infecção ocular por CMV
KP linear: Depósitos lineares horizontais semelhantes a mapas, característicos de ceratoendoteliite. Frequentemente aparecem junto com KP em moeda
Ceratoendoteliite: Lesões endoteliais nodulares, diminuição progressiva do número de células endoteliais. Acompanhada de edema estromal corneano local
Sinéquias posteriores são raras: Menor frequência de sinéquias posteriores em comparação com HSV e VZV
Edema de córnea: É característico que seja muito leve em comparação com a elevação da pressão intraocular
QComo diferenciar uveíte anterior por CMV e uveíte por vírus varicela-zoster?
A
Na uveíte por VZV, a diminuição da sensibilidade corneana, erupção cutânea em faixa e atrofia da íris em leque são pistas diferenciais, mas na uveíte anterior por CMV esses sinais estão ausentes. Precipitados ceráticos em moeda (KP corrals) e precipitados ceráticos lineares (linear KP) são achados característicos da endotelite corneana por CMV. A falha do tratamento com aciclovir ou valaciclovir também é uma forte razão para suspeitar de CMV. Para o diagnóstico definitivo, é essencial o teste de PCR quantitativo do humor aquoso, e como o PCR qualitativo pode dar falsos positivos, o método quantitativo deve ser sempre utilizado 1).
O CMV permanece latente em células progenitoras da medula óssea (precursores de monócitos/macrófagos). Por mecanismos ainda não totalmente compreendidos, o vírus é reativado dentro de macrófagos e células dendríticas do segmento anterior do olho, liberando interferon-γ e interferon-β, causando inflamação do segmento anterior. Infecções em outros locais também podem induzir a reativação do CMV em monócitos circulantes.
Medicamentos que podem desencadear reativação (relatados):
Colírio de dexametasona (reativação por imunossupressão local)
Se houver suspeita de uveíte anterior infecciosa e qualquer um dos seguintes critérios for atendido, considere a punção da câmara anterior1):
Uveíte anterior hipertensiva recidivante
Uveíte anterior sem resposta ao aciclovir ou valaciclovir
Uveíte crônica hipertensiva semelhante a PSS ou FUS
Em uma pesquisa Delphi com 75 especialistas em uveíte em todo o mundo, 73,3% responderam que sempre realizam punção da câmara anterior em casos suspeitos 1).
Valor diagnóstico ≥10³ cópias/mL. PCR qualitativo não é usado devido ao risco de falso-positivo
Índice de anticorpos (AI)
Sensibilidade 87% (fase crônica)
Análise específica da síntese de anticorpos intraoculares. Útil na fase crônica
Combinação PCR quantitativo + AI
Sensibilidade 100%
A combinação de ambos maximiza a precisão diagnóstica
PCR multiplex (medicina avançada)
Cobertura de múltiplos vírus
Útil para diferenciar HSV e VZV. Aprovado como medicina avançada 3)
O Grupo de Trabalho SUN exige “PCR de humor aquoso positivo” como item obrigatório nos critérios de classificação para pesquisa de uveíte anterior por CMV 1).
Diagnóstico diferencial:
Uveíte anterior por HSV/VZV (hipoestesia corneana, atrofia iriana em leque, erupção cutânea de herpes zoster, confirmação do tipo viral por PCR)
Rejeição endotelial pós-transplante de córnea (precipitados ceráticos limitados à córnea do doador, período pós-transplante)
QA punção da câmara anterior é um exame assustador?
A
A punção da câmara anterior (coleta de humor aquoso) é um procedimento relativamente curto realizado em ambulatório sob anestesia local. É um exame importante para identificar o vírus causador da uveíte infecciosa e, se realizado corretamente, o risco de complicações é baixo. É um passo indispensável para o diagnóstico definitivo da uveíte anterior por CMV, e 73,3% dos especialistas mundiais sempre o realizam em casos suspeitos 1). Iniciar o tratamento sem um diagnóstico definitivo acarreta o risco de continuar usando medicamentos do tipo aciclovir, que não são sensíveis ao CMV.
Vantagens: Sem toxicidade sistêmica. Sem necessidade de exames de sangue regulares
Consenso de especialistas: 85% apoiam o início de antivirais tópicos 1)
70% escolhem o gel de ganciclovir 0,15% como primeira opção 1)
Terapia sistêmica (casos graves/persistentes)
Medicamento: Valganciclovir (oral)
Dose de ataque: 900 mg duas vezes ao dia por pelo menos 2 semanas
Dose de manutenção: 450 mg duas vezes ao dia (após resolução da inflamação)
78% dos especialistas escolhem valganciclovir oral como terapia sistêmica 1)
Atenção: Monitoramento obrigatório de hemograma completo e creatinina sérica a cada 2 semanas
Manejo de recidiva: Redução ou suspensão da dose causa recidiva em até 80%. Em caso de recidiva, reiniciar com a dose inicial e reduzir gradualmente de forma mais lenta (88% dos especialistas apoiam) 1).
Os esteroides devem ser usados apenas sob cobertura antiviral (71% apoiam) 1). O uso isolado de esteroides sem antivirais aumenta o risco de dano às células endoteliais da córnea.
Primeira escolha: Colírio de acetato de prednisolona 1% (71% escolhem) 1)
Dose inicial: 4 vezes ao dia por 1-2 semanas, depois redução gradual conforme resposta clínica
Duração da manutenção: 84% dos especialistas apoiam redução gradual por até 12 meses 1)
Vias de administração a evitar: Esteroides perioculares ou sistêmicos (88% apoiam evitar) 1)
Como a elevação da pressão intraocular durante o ataque atinge 40 mmHg ou mais (às vezes 60 mmHg ou mais), é necessário um manejo rápido da pressão intraocular.
Primeira escolha: colírio betabloqueador (apoiado por 79% dos especialistas) 1)
Segunda escolha: agonistas alfa ou inibidores da anidrase carbônica (colírio ou oral)
Análogos de prostaglandina são evitados em princípio (preocupação com exacerbação da infecção por herpes) 1)
Se a elevação da pressão intraocular for grave, adicionar inibidor da anidrase carbônica oral.
Se o controle da pressão intraocular com medicamentos for insuficiente, pode ser necessária cirurgia de glaucoma (como trabeculectomia). Se não tratado, mais de 25% necessitarão de cirurgia de glaucoma em 4 anos. A cirurgia de catarata também pode ser realizada após controle adequado da inflamação.
QO aciclovir é eficaz para uveíte anterior por CMV?
A
Não é eficaz. CMV não é sensível a aciclovir, valaciclovir e penciclovir, portanto a ineficácia desses medicamentos é um sinal importante de infecção por CMV. Ganciclovir (tópico ou sistêmico) ou valganciclovir são as primeiras escolhas; se houver suspeita de uveíte anterior por CMV, é necessária a troca do antiviral.
Após a infecção primária, o CMV permanece latente em células progenitoras mieloides (precursoras de monócitos/macrófagos). A reativação do vírus dentro de macrófagos e células dendríticas do segmento anterior do olho causa inflamação do segmento anterior. Também foi sugerido que a infecção em outros locais pode induzir a reativação do CMV em monócitos circulantes. Após a reativação, interferon-γ e interferon-β são liberados, iniciando a cascata inflamatória.
Efeito nas Células Endoteliais da Córnea e Patogênese da Endotelite
O CMV infecta diretamente as células endoteliais da córnea, causando dano celular. Isso resulta em:
KP linear (linear KP): Depósitos lineares ou mapiformes horizontais que refletem infecção viral local e inflamação nas células endoteliais.
KP em moeda (KP corrals): Padrão característico de acúmulo circular de células inflamatórias ao redor de células endoteliais ativadas.
Diminuição progressiva da densidade de células endoteliais: A morte celular por infecção direta e dano secundário por inflamação levam a uma redução no número de células endoteliais ao longo do tempo.
Descompensação corneana: Quando a contagem de células endoteliais cai abaixo do limite compensatório, ocorrem edema e opacidade do estroma corneano, podendo necessitar de transplante de córnea.
Sem tratamento, a diminuição progressiva da densidade de células endoteliais continua, com risco de progressão para ceratopatia bolhosa.
O aumento da pressão intraocular envolve múltiplos mecanismos:
Trabeculite viral: O CMV infecta as células trabeculares, aumentando a resistência ao fluxo do humor aquoso.
Oclusão angular por células inflamatórias e debris: A via de drenagem é temporariamente obstruída durante a fase inflamatória.
Formação de sinéquias anteriores periféricas: A inflamação repetida leva à formação de sinéquias anteriores no ângulo.
Aumento da PIO por colírios de esteroides: O próprio medicamento terapêutico pode contribuir para o aumento da pressão intraocular.
No tipo PSS, a pressão intraocular geralmente é mantida normal a ligeiramente baixa durante o período interictal, mas com crises repetidas, o dano irreversível à malha trabecular se acumula, levando à hipertensão ocular crônica e defeitos de campo visual glaucomatosos.
Uma mulher de 66 anos com imunidade normal foi submetida a paracentese da câmara anterior para uveíte anterior hipertensiva recidivante, e o DNA do CMV no humor aquoso foi detectado em 25.675 cópias/mL. A terapia combinada com ganciclovir tópico 0,15% (4 vezes ao dia) e valaciclovir oral 1 g (2 vezes ao dia) e corticosteroides tópicos resultou na resolução da inflamação e controle da pressão intraocular, com pressão intraocular final estável em 12 mmHg 2).
Uma pesquisa Delphi de duas rodadas com 100 especialistas internacionais em uveíte de 21 países, 75 (75%) completaram 1). Muitas áreas no diagnóstico e tratamento da uveíte anterior por CMV são difíceis de obter consenso, mas os seguintes pontos importantes de consenso foram obtidos:
Diagnóstico: Quase consenso para realizar paracentese da câmara anterior em 73,3% dos casos suspeitos
Tratamento: 85% concordaram em iniciar terapia antiviral tópica. 70% escolheram gel de ganciclovir 0,15%
Manejo de longo prazo: 84% apoiaram a redução gradual de corticosteroides tópicos por até 12 meses
Por outro lado, o consenso internacional sobre métodos de tratamento e critérios diagnósticos em casos PCR-negativos ainda não foi estabelecido, sendo necessária a acumulação de mais evidências 1).
Padronização internacional dos critérios diagnósticos: Lacuna entre critérios de pesquisa (PCR obrigatório) e critérios clínicos (prioridade de sensibilidade)
Comparação entre terapia tópica e sistêmica: Alguns relatos indicam que o valganciclovir oral é vantajoso para a proteção das células endoteliais da córnea, mas a transição gradual de tópico para sistêmico pode aumentar as recidivas
Otimização da terapia profilática de longo prazo: Superar a alta taxa de recidiva após a descontinuação (até 80%)
Estratégias de proteção das células endoteliais da córnea: Manutenção da densidade celular endotelial por meio de intervenção precoce e prevenção do transplante de córnea
Thng ZX, Putera I, Testi I, et al. The Infectious Uveitis Treatment Algorithm Network (TITAN) Report 2-global current practice patterns for the management of Cytomegalovirus anterior uveitis. Eye (Lond). 2024;38(1):68-75. doi:10.1038/s41433-023-02631-8. PMID:37419958; PMCID:PMC10764804.
Romano J, Godinho G, Chaves J, Oliveira N, Sousa JP. Cytomegalovirus-Induced Hypertensive Anterior Uveitis: Diagnostic Challenge in an Immunocompetent Patient. Cureus. 2024;16(1):e52826.
