Cytomegalovirus (CMV, herpesvirus ở người type 5) là một virus DNA thuộc họ Herpesviridae. Tỷ lệ huyết thanh dương tính đạt 80–85% ở người trưởng thành trên 40 tuổi.
Nó được biết đến rộng rãi là gây viêm võng mạc hoại tử (viêm võng mạc do CMV) ở người suy giảm miễn dịch. Trong những năm gần đây, một vấn đề nổi lên là CMV cũng gây viêm mống mắt-thể mi và viêm nội mô giác mạc ở người có miễn dịch bình thường, kèm tăng nhãn áp, và diễn tiến mạn tính hoặc tái phát. Trong hướng dẫn điều trị viêm màng bồ đào, CMV được liệt kê độc lập như một nguyên nhân chính gây viêm màng bồ đào trước do herpes, cùng với HSV và VZV 3).
Viêm màng bồ đào trước do CMV được báo cáo nhiều nhất ở châu Á, với sự tích lũy các ca bệnh tại Nhật Bản, Trung Quốc và Singapore. Tỷ lệ huyết thanh dương tính cao với CMV và tính nhạy cảm di truyền được cho là có liên quan.
Hầu hết các ca bệnh được báo cáo xảy ra ở nam giới, với phân bố tuổi hai đỉnh. Thể cấp tính tái phát thường gặp ở độ tuổi 30–50, trong khi thể mạn tính kèm tăng nhãn áp thường gặp ở độ tuổi 50–70.
Hội chứng Posner-Schlossman (PSS) là viêm mống mắt một bên, tái phát với tăng nhãn áp cấp tính, và từ lâu đã được coi là bệnh vô căn. Các báo cáo liên tiếp về việc phát hiện CMV trong dịch tiền phòng của bệnh nhân đã lan truyền ý kiến cho rằng đây có thể là cùng một bệnh với viêm màng bồ đào trước do CMV hoặc một khái niệm bệnh chồng lấn 3). Cũng có nhiều điểm tương đồng như viêm tiền phòng nhẹ kèm tăng nhãn áp. Trong trường hợp PSS đơn thuần, diễn biến thường tốt mà không có biến chứng như tổn thương nội mô giác mạc, nhưng ở những trường hợp có xác nhận liên quan đến CMV, tổn thương tế bào nội mô có thể trở thành vấn đề.
Viêm màng bồ đào trước do CMV khởi phát âm thầm hơn so với HSV/VZV và thường diễn tiến mạn tính. Do thiếu các dấu hiệu điển hình của herpes như giảm cảm giác giác mạc, mụn nước và phát ban da, nên dễ bị chẩn đoán nhầm 1).
Thể PSS (giống hội chứng Posner-Schlossman)
Tuổi khởi phát: Nam trẻ tuổi từ 20-50
Nhãn áp: Tăng rõ rệt 40-60 mmHg (đôi khi >60 mmHg)
Viêm tiền phòng: Tương đối nhẹ (tế bào 2+ hoặc ít hơn)
KP: Lắng đọng giác mạc dạng hạt u hạt màu trắng xám, kích thước nhỏ đến vừa, không sắc tố
Diễn tiến: Dạng cơn với các đợt lui bệnh và tái phát
Đặc điểm nhãn áp: Trong giai đoạn lui bệnh, nhãn áp thấp hơn so với mắt kia. Góc mở, không có dính mống mắt trước ngoại vi.
Thể FUS (giống hội chứng viêm màng bồ đào Fuchs)
Tuổi khởi phát: 40-60 tuổi
Nhãn áp: Tăng nhẹ đến trung bình mạn tính
Viêm tiền phòng: Viêm mạn tính nhẹ
Tủa giác mạc (KP): Tủa hình sao nhỏ lan tỏa khắp nội mô giác mạc
Diễn tiến: Thể mạn tính thầm lặng
Đặc điểm: Không có dính mống mắt sau, thường kèm đục thủy tinh thể
Trong viêm màng bồ đào do VZV, giảm cảm giác giác mạc, phát ban dạng dải và teo mống mắt hình quạt là những manh mối phân biệt, nhưng trong viêm màng bồ đào trước do CMV thì không có các dấu hiệu này. Kết tủa giác mạc hình đồng xu (KP corrals) và kết tủa giác mạc dạng đường (linear KP) là những dấu hiệu đặc trưng của viêm nội mô giác mạc do CMV. Điều trị bằng acyclovir hoặc valacyclovir không hiệu quả cũng là cơ sở mạnh để nghi ngờ CMV. Để chẩn đoán xác định, cần xét nghiệm PCR định lượng dịch tiền phòng, và vì PCR định tính có thể cho kết quả dương tính giả, nên luôn sử dụng phương pháp định lượng 1).
CMV tồn tại tiềm ẩn trong các tế bào tiền thân tủy xương (tiền thân bạch cầu đơn nhân/đại thực bào). Thông qua các cơ chế chưa được hiểu đầy đủ, virus được tái hoạt trong các đại thực bào và tế bào đuôi gai ở đoạn trước của mắt, giải phóng interferon-γ và interferon-β, gây viêm đoạn trước. Nhiễm trùng ở các vị trí khác cũng có thể kích thích tái hoạt CMV trong bạch cầu đơn nhân lưu hành.
Các thuốc có thể kích hoạt tái hoạt (đã được báo cáo):
Các yếu tố nguy cơ khác:
Lưu ý rằng hiện tại không có vắc-xin thương mại cho CMV. Duy trì tình trạng miễn dịch toàn thân là cơ sở của dự phòng tiên phát.
Nếu nghi ngờ viêm màng bồ đào trước nhiễm trùng và đáp ứng một trong các tiêu chí sau, hãy cân nhắc chọc dò tiền phòng 1):
Trong một khảo sát Delphi với 75 chuyên gia viêm màng bồ đào trên toàn thế giới, 73,3% trả lời rằng họ luôn thực hiện chọc dò tiền phòng ở các ca nghi ngờ 1).
| Phương pháp Xét nghiệm | Độ nhạy và Độ đặc hiệu | Điểm cần lưu ý |
|---|---|---|
| RT-PCR định lượng (CMV-DNA) | Độ nhạy 71% (giai đoạn cấp) | Giá trị chẩn đoán khi ≥10³ bản sao/mL. Không sử dụng PCR định tính do nguy cơ dương tính giả |
| Chỉ số kháng thể (AI) | Độ nhạy 87% (giai đoạn mạn tính) | Phân tích đặc hiệu tổng hợp kháng thể trong mắt. Hữu ích ở giai đoạn mạn tính |
| Kết hợp PCR định lượng + AI | Độ nhạy 100% | Sự kết hợp cả hai giúp tối đa hóa độ chính xác chẩn đoán |
| PCR đa mục tiêu (y tế tiên tiến) | Bao phủ nhiều loại virus | Hữu ích để phân biệt HSV và VZV. Được công nhận là y tế tiên tiến 3) |
Nhóm công tác SUN yêu cầu “PCR dịch tiền phòng dương tính” là tiêu chí bắt buộc trong phân loại nghiên cứu viêm màng bồ đào trước do CMV 1).
Chẩn đoán phân biệt:
Chọc dò tiền phòng (lấy thủy dịch) là một thủ thuật tương đối ngắn được thực hiện ngoại trú dưới gây tê tại chỗ. Đây là xét nghiệm quan trọng để xác định virus gây viêm màng bồ đào nhiễm trùng, và nếu được thực hiện đúng cách, nguy cơ biến chứng thấp. Đây là bước không thể thiếu để chẩn đoán xác định viêm màng bồ đào trước do CMV, và 73,3% chuyên gia trên thế giới luôn thực hiện ở các ca nghi ngờ 1). Bắt đầu điều trị mà không có chẩn đoán xác định có nguy cơ tiếp tục sử dụng thuốc nhóm acyclovir không nhạy cảm với CMV.
CMV không nhạy cảm với acyclovir, valacyclovir và penciclovir. Thuốc điều trị đầu tay là ganciclovir hoặc valganciclovir.
Điều trị tại chỗ (đầu tay)
Thuốc: Gel ganciclovir 0,15%
Cách dùng: 4 lần/ngày (nhỏ mắt)
Ưu điểm: Không độc tính toàn thân. Không cần xét nghiệm máu định kỳ
Đồng thuận chuyên gia: 85% ủng hộ khởi đầu kháng virus tại chỗ 1)
70% chọn gel ganciclovir 0,15% làm lựa chọn đầu tiên 1)
Điều trị toàn thân (trường hợp nặng/kéo dài)
Thuốc: Valganciclovir (đường uống)
Liều tấn công: 900 mg hai lần mỗi ngày trong ít nhất 2 tuần
Liều duy trì: 450 mg hai lần mỗi ngày (sau khi viêm đã hết)
78% chuyên gia chọn valganciclovir đường uống làm liệu pháp toàn thân 1)
Lưu ý: Bắt buộc theo dõi công thức máu toàn phần và creatinine huyết thanh mỗi 2 tuần
Xử trí tái phát: Giảm liều hoặc ngừng thuốc gây tái phát ở 80%. Nếu tái phát, bắt đầu lại với liều ban đầu và giảm dần chậm hơn (88% chuyên gia ủng hộ) 1).
Chỉ sử dụng steroid khi có thuốc kháng virus bảo vệ (71% ủng hộ) 1). Sử dụng steroid đơn độc mà không có kháng virus làm tăng nguy cơ tổn thương tế bào nội mô giác mạc.
Vì áp lực nội nhãn tăng trong cơn lên tới 40 mmHg hoặc hơn (đôi khi 60 mmHg hoặc hơn), cần kiểm soát áp lực nội nhãn nhanh chóng.
Nếu kiểm soát áp lực nội nhãn bằng thuốc không đủ, có thể cần phẫu thuật glôcôm (như cắt bè củng giác mạc). Nếu không điều trị, hơn 25% sẽ cần phẫu thuật glôcôm trong vòng 4 năm. Phẫu thuật đục thủy tinh thể cũng có thể được thực hiện sau khi kiểm soát viêm đầy đủ.
Không hiệu quả. CMV không nhạy cảm với acyclovir, valacyclovir và penciclovir, do đó sự không hiệu quả của các thuốc này là dấu hiệu quan trọng của nhiễm CMV. Ganciclovir (tại chỗ hoặc toàn thân) hoặc valganciclovir là lựa chọn đầu tiên; nếu nghi ngờ viêm màng bồ đào trước do CMV, cần thay đổi thuốc kháng virus.
Sau nhiễm trùng nguyên phát, CMV tồn tại tiềm ẩn trong các tế bào tiền thân tủy xương (tiền thân bạch cầu đơn nhân/đại thực bào). Sự tái hoạt của virus trong các đại thực bào và tế bào tua ở đoạn trước của mắt gây viêm đoạn trước. Cũng có gợi ý rằng nhiễm trùng ở các vị trí khác có thể kích thích tái hoạt CMV trong bạch cầu đơn nhân lưu thông. Khi tái hoạt, interferon-γ và interferon-β được giải phóng, bắt đầu dòng thác viêm.
CMV trực tiếp lây nhiễm tế bào nội mô giác mạc, gây tổn thương tế bào. Điều này dẫn đến:
Nếu không điều trị, tình trạng giảm dần mật độ tế bào nội mô tiếp diễn, với nguy cơ tiến triển thành bệnh lý giác mạc bọng nước.
Tăng nhãn áp liên quan đến nhiều cơ chế:
Ở thể PSS, áp lực nội nhãn thường được duy trì ở mức bình thường đến hơi thấp trong giai đoạn giữa các cơn, nhưng khi các cơn tái diễn, tổn thương không hồi phục tích tụ ở bè củng mạc, dẫn đến tăng nhãn áp mạn tính và tổn thương thị trường glôcôm.
Một phụ nữ 66 tuổi có miễn dịch bình thường được chọc dò tiền phòng vì viêm màng bồ đào trước tăng nhãn áp tái phát, và phát hiện CMV-DNA trong thủy dịch với 25.675 bản sao/mL. Điều trị phối hợp ganciclovir tại chỗ 0,15% (4 lần/ngày) và valacyclovir uống 1 g (2 lần/ngày) cùng corticosteroid tại chỗ đã giúp viêm thoái lui và kiểm soát áp lực nội nhãn, với áp lực nội nhãn cuối cùng ổn định ở 12 mmHg 2).
Khảo sát Delphi hai vòng với 100 chuyên gia viêm màng bồ đào quốc tế từ 21 quốc gia, 75 (75%) đã hoàn thành 1). Nhiều lĩnh vực trong chẩn đoán và điều trị viêm màng bồ đào trước do CMV khó đạt được đồng thuận, nhưng các điểm đồng thuận quan trọng sau đã đạt được:
Mặt khác, sự đồng thuận quốc tế về phương pháp điều trị và tiêu chuẩn chẩn đoán ở các trường hợp PCR âm tính vẫn chưa được thiết lập, đòi hỏi phải tích lũy thêm bằng chứng 1).
