Das Zytomegalievirus (CMV, humanes Herpesvirus Typ 5) ist ein DNA-Virus aus der Familie der Herpesviridae. Bei Erwachsenen über 40 Jahren erreicht die Seropositivitätsrate 80–85 %.
Bei immungeschwächten Personen ist bekannt, dass es eine nekrotisierende Retinitis (CMV-Retinitis) verursacht. In den letzten Jahren tritt auch bei immunkompetenten Personen eine CMV-bedingte Iridozyklitis und Hornhautendothelitis auf, die mit einem erhöhten Augeninnendruck einhergeht und zu Chronifizierung und Rezidiven neigt, was problematisch ist. In den Leitlinien zur Uveitis-Diagnostik wird CMV neben HSV und VZV als eigenständige Ursache der herpetischen anterioren Uveitis aufgeführt 3).
Die CMV-bedingte anteriore Uveitis wird häufiger aus Asien berichtet, mit Fallserien aus Japan, China und Singapur. Eine hohe CMV-Seroprävalenz und eine genetische Suszeptibilität werden vermutet.
Die meisten berichteten Fälle betreffen Männer, mit einer bimodalen Altersverteilung. Der rezidivierende akute Typ tritt häufiger bei 30- bis 50-Jährigen auf, während der chronische Typ mit erhöhtem Augeninnendruck eher bei 50- bis 70-Jährigen vorkommt.
Das Posner-Schlossman-Syndrom (PSS) ist eine einseitige, rezidivierende Iritis mit plötzlichem Augeninnendruckanstieg, die lange als Erkrankung unbekannter Ursache galt. Aufeinanderfolgende Berichte über den Nachweis von CMV im Kammerwasser von Patienten haben zu der Annahme geführt, dass es sich um dieselbe Erkrankung wie die CMV-bedingte anteriore Uveitis oder um ein überlappendes Krankheitskonzept handeln könnte 3). Es gibt viele Gemeinsamkeiten, wie eine milde Vorderkammerentzündung mit Augeninnendruckerhöhung. Bei sogenanntem isoliertem PSS ist der Verlauf oft günstig ohne Komplikationen wie Hornhautendothelschäden, aber in Fällen mit bestätigter CMV-Beteiligung können Endothelzellschäden problematisch sein.
Spaltlampenfoto einer Zytomegalievirus-bedingten anterioren Uveitis. Am Hornhautendothel sind münzförmige Hornhautendothelbeschläge zu erkennen.
Caplash S, et al. Mimickers of anterior uveitis, scleritis and misdiagnoses- tips and tricks for the cornea specialist. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024. Figure 3. PMCID: PMC11004105. License: CC BY.
Spaltlampenfoto mit mehreren weißen, münzförmigen keratischen Präzipitaten am Hornhautendothel. Es zeigt die typischen entzündlichen Befunde bei CMV-Keratoendothelitis und anteriorer Uveitis.
Einseitige Verschwommenheit und Sehverschlechterung
Augenschmerzen und konjunktivale Hyperämie
Wahrnehmung von Lichthöfen (Halos)
Kann von ipsilateralen Kopfschmerzen begleitet sein
Die CMV-bedingte anteriore Uveitis beginnt schleichender als die durch HSV oder VZV und verläuft oft chronisch. Da die typischen Herpeszeichen wie Hornhauthypästhesie, Bläschen oder Hautausschlag fehlen, wird sie leicht fehldiagnostiziert1).
Erkrankungsalter : Junge Männer zwischen 20 und 50 Jahren
Augeninnendruck : Deutlicher Anstieg auf 40–60 mmHg (manchmal über 60 mmHg)
Vorderkammerentzündung : Relativ mild (Zellen ≤2+)
KP : Kleine bis mittelgroße, grau-weiße granulomatöse KP ohne Pigment
Verlauf : Anfallsartig mit Remissionen und Rezidiven
Merkmale des Augeninnendrucks : In der Remissionsphase ist der Druck eher niedriger als im Partnerauge. Der Kammerwinkel ist offen, ohne periphere anteriore Synechien.
FUS-Typ (Fuchs-Uveitis-Syndrom-ähnlich)
Erkrankungsalter : 40–60 Jahre
Augeninnendruck : chronisch leichter bis mäßiger Anstieg
Augeninnendruckerhöhung : bei 95,31 % der PCR-positiven CMV-Vorderuveitis-Fälle festgestellt1)
Irisatrophie : fleckige Irisatrophie (34,14 %). Auch Depigmentierung auf der Hornhautendothelseite ist charakteristisch1)
Münzenförmige KP (KP corrals) : charakteristisches Muster von KP, die kreisförmig oder ringförmig angeordnet sind. Starker Hinweis auf eine CMV-Augeninfektion.
Lineare KP (linear KP) : für die Hornhautendothelitis charakteristische horizontale lineare oder landkartenartige Ablagerungen. Treten oft in Kombination mit KP corrals auf.
Wenig hintere Synechien : geringere Häufigkeit hinterer Synechien im Vergleich zu HSV und VZV.
Hornhautödem: Charakteristisch ist, dass es im Verhältnis zum Anstieg des Augeninnendrucks nur sehr gering ausgeprägt ist.
QWie unterscheidet man eine CMV-bedingte anteriore Uveitis von einer Uveitis durch das Varizella-Zoster-Virus?
A
Bei der VZV-Uveitis sind eine verminderte Hornhautsensibilität, ein gürtelförmiger Hautausschlag und eine sektorförmige Irisatrophie wegweisend, die bei der CMV-anterioren Uveitis fehlen. Münzförmige KP (KP corrals) und lineare KP (linear KP) sind charakteristische Befunde einer CMV-Keratoendothelitis. Auch ein fehlendes Ansprechen auf Aciclovir oder Valaciclovir ist ein starkes Indiz für eine CMV-Infektion. Die definitive Diagnose erfordert eine quantitative PCR aus dem Kammerwasser; eine qualitative PCR kann falsch-positive Ergebnisse liefern, daher muss unbedingt eine quantitative Methode verwendet werden 1).
CMV etabliert eine latente Infektion in myeloischen Vorläuferzellen (Monozyten- und Makrophagenvorläufer). Durch einen noch nicht vollständig geklärten Mechanismus wird das Virus in Makrophagen und dendritischen Zellen des vorderen Augenabschnitts reaktiviert, was zur Freisetzung von Interferon-γ und Interferon-β und damit zu einer Entzündung des vorderen Augenabschnitts führt. Eine Infektion an anderen Stellen kann ebenfalls eine CMV-Reaktivierung in zirkulierenden Monozyten induzieren.
Medikamente, die eine Reaktivierung auslösen können (berichtet):
Dexamethason-Augentropfen (Reaktivierung durch lokale Immunsuppression)
Nach Hornhauttransplantation (Reaktivierung durch immunsuppressive Augentropfen)
Es gibt derzeit keinen kommerziell erhältlichen Impfstoff gegen CMV. Die Aufrechterhaltung des allgemeinen Immunstatus ist die Grundlage der Primärprävention.
Diagnostischer Wert ab 10³ Kopien/ml. Qualitative PCR birgt Risiko falsch-positiver Ergebnisse und wird nicht verwendet
Antikörperindex (AI)-Test
Sensitivität 87 % (chronische Phase)
Spezifische Analyse der intraokularen Antikörpersynthese. Nützlich in der chronischen Phase
Kombination quantitative PCR + AI
Sensitivität 100 %
Die Kombination beider maximiert die diagnostische Genauigkeit
Multiplex-PCR (fortschrittliche Medizin)
Abdeckung mehrerer Viren
Nützlich zur Unterscheidung von HSV und VZV. Als fortschrittliche Medizin anerkannt 3)
Die SUN-Arbeitsgruppe betrachtet „positive Kammerwasser-PCR” als obligatorisches Kriterium für die Forschungsklassifikation der CMV-bedingten anterioren Uveitis1).
Endothelabstoßung nach Hornhauttransplantation (KP nur auf Spenderhornhaut beschränkt, Zeitpunkt nach Transplantation)
QIst die Vorderkammerpunktion eine beängstigende Untersuchung?
A
Die Vorderkammerpunktion (Kammerwasserentnahme) ist ein relativ kurzer Eingriff, der ambulant unter Lokalanästhesie durchgeführt wird. Sie ist ein wichtiger Test zur Identifizierung des Virus, das eine infektiöse Uveitis verursacht, und das Risiko von Komplikationen ist bei korrekter Durchführung gering. Sie ist ein unverzichtbarer Schritt für die definitive Diagnose einer CMV-bedingten anterioren Uveitis, und 73,3 % der weltweiten Experten führen sie bei Verdachtsfällen immer durch 1). Wird die Behandlung ohne definitive Diagnose begonnen, besteht das Risiko, dass Aciclovir-artige Medikamente fortgesetzt werden, die gegen CMV nicht wirksam sind.
Vorteile: Keine systemische Toxizität. Keine regelmäßigen Blutuntersuchungen erforderlich
Expertenkonsens: 85 % befürworten den Beginn einer lokalen antiviralen Therapie 1)
70% wählen 0,15% Ganciclovir-Gel als erste Wahl 1)
Systemische Therapie (schwere/chronische Fälle)
Medikament : Valganciclovir (oral)
Aufsättigungsdosis : 900 mg zweimal täglich für mindestens 2 Wochen
Erhaltungsdosis : 450 mg zweimal täglich (nach Abklingen der Entzündung)
78% der Spezialisten wählen orales Valganciclovir als systemische Therapie 1)
Achtung : Überwachung des großen Blutbildes und des Serumkreatinins alle 2 Wochen obligatorisch
Management von Rezidiven: Dosisreduktion oder -abbruch führt bei bis zu 80% zu einem Rezidiv. Bei Rezidiv mit der Anfangsdosis neu beginnen und langsamer ausschleichen (unterstützt von 88% der Spezialisten) 1).
Steroide sollten nur unter antiviralem Schutz verwendet werden (unterstützt von 71%) 1). Die alleinige Anwendung von Steroiden ohne antivirale Mittel birgt das Risiko einer Verschlechterung der Hornhaut-Endothelzellschädigung.
Erste Wahl : Prednisolonacetat 1% Augentropfen (gewählt von 71%) 1)
Anfangsdosierung : 4-mal täglich für 1–2 Wochen, dann je nach klinischem Ansprechen ausschleichen
Erhaltungsdauer : Ausschleichen über bis zu 12 Monate, unterstützt von 84% der Spezialisten 1)
Zu vermeidende Verabreichungswege : Periokuläre oder systemische Steroide (Vermeidung unterstützt von 88%) 1)
Wenn die medikamentöse Drucksenkung unzureichend ist, kann eine Glaukomoperation (Trabekulektomie usw.) erforderlich sein. Unbehandelt benötigen über 25 % der Patienten innerhalb von 4 Jahren eine Glaukomoperation. Nach ausreichender Kontrolle der Entzündung ist auch eine Kataraktoperation möglich.
QIst Aciclovir bei CMV-bedingter anteriorer Uveitis wirksam?
A
Nein. CMV ist nicht empfindlich gegenüber Aciclovir, Valaciclovir oder Penciclovir; die Unwirksamkeit dieser Medikamente ist ein wichtiges Zeichen für eine CMV-Infektion. Ganciclovir (lokal oder systemisch) oder Valganciclovir sind die Mittel der ersten Wahl; bei Verdacht auf eine CMV-bedingte anteriore Uveitis ist ein Wechsel des antiviralen Medikaments erforderlich.
6. Pathophysiologie und detaillierte Krankheitsmechanismen
Nach der Primärinfektion verbleibt CMV latent in myeloischen Vorläuferzellen (Monozyten/Makrophagen-Vorläufer). Die Reaktivierung des Virus in Makrophagen und dendritischen Zellen des vorderen Augenabschnitts führt zu einer Entzündung des vorderen Augenabschnitts. Es wurde auch vermutet, dass eine Infektion an anderen Stellen die CMV-Reaktivierung in zirkulierenden Monozyten induzieren könnte. Bei der Reaktivierung werden Interferon-γ und Interferon-β freigesetzt, was die Entzündungskaskade auslöst.
Auswirkungen auf Hornhautendothelzellen und Pathophysiologie der Endothelitis
CMV infiziert direkt die Hornhautendothelzellen und verursacht Zellschäden. Dies führt zu:
Lineare KP (linear KP): Es bilden sich horizontale lineare/kartenförmige Ablagerungen, die eine lokale Virusinfektion und Entzündung der Endothelzellen widerspiegeln.
Münzförmige KP (KP corrals): Ein charakteristisches Muster ringförmiger Ansammlungen von Entzündungszellen um aktivierte Endothelzellen.
Progressive Abnahme der Endothelzelldichte: Zelltod durch direkte Infektion und sekundäre Schäden durch Entzündung überlagern sich, was zu einem jährlichen Rückgang der Endothelzellzahl führt.
Hornhautdekompensation: Überschreitet die Endothelzellzahl die Kompensationsgrenze, kommt es zu Hornhautstromaödem und -trübung, was eine Hornhauttransplantation erforderlich machen kann.
Ohne Behandlung setzt sich die progressive Abnahme der Endothelzelldichte fort, mit dem Risiko eines Fortschreitens zur bullösen Keratopathie.
Mehrere Mechanismen sind an der Erhöhung des Augeninnendrucks beteiligt:
Virale Trabekulitis: CMV infiziert Trabekelzellen und erhöht den Abflusswiderstand des Kammerwassers.
Verschluss des Kammerwinkels durch Entzündungszellen und Debris: Der Abflussweg wird während der Entzündungsphase vorübergehend blockiert.
Bildung peripherer vorderer Synechien: Wiederholte Entzündungen führen zur Bildung vorderer Verwachsungen im Kammerwinkel.
Augeninnendruckerhöhung durch Steroid-Augentropfen: Die Behandlung selbst kann zu einem erhöhten Augeninnendruck beitragen.
Beim PSS-Typ bleibt der Augeninnendruck zwischen den Anfällen oft normal bis leicht erniedrigt, aber mit jedem wiederholten Anfall sammeln sich irreversible Schäden am Trabekelwerk an, was zu chronischem erhöhtem Augeninnendruck und glaukomatösen Gesichtsfeldausfällen führt.
Bei einer 66-jährigen immunkompetenten Frau mit rezidivierender hypertensiver anteriorer Uveitis ergab eine Vorderkammerpunktion 25.675 Kopien/ml CMV-DNA im Kammerwasser. Eine Kombinationstherapie mit topischem Ganciclovir 0,15 % (4-mal täglich), oralem Valaciclovir 1 g (2-mal täglich) und topischen Steroiden führte zur Rückbildung der Entzündung und Kontrolle des Augeninnendrucks, der sich bei 12 mmHg stabilisierte 2).
Eine zweistufige Delphi-Umfrage mit 100 internationalen Uveitis-Experten aus 21 Ländern wurde von 75 (75 %) abgeschlossen 1). Es zeigte sich, dass in vielen Bereichen der Diagnose und Behandlung der CMV-assoziierten anterioren Uveitis nur schwer ein Konsens zu erzielen ist, jedoch wurden folgende wichtige Übereinstimmungen erzielt:
Diagnose: Bei 73,3 % der Verdachtsfälle wurde ein nahezu einhelliger Konsens für eine Vorderkammerpunktion erzielt.
Therapie: 85 % stimmten dem Beginn einer topischen antiviralen Therapie zu. 70 % wählten Ganciclovir-Gel 0,15 %.
Langzeitmanagement: 84 % befürworteten eine schrittweise Reduktion der topischen Steroide über maximal 12 Monate.
Andererseits besteht weiterhin kein internationaler Konsens über Behandlungsstrategien und Diagnosekriterien für PCR-negative Fälle, sodass weitere Evidenz erforderlich ist 1).
Internationale Vereinheitlichung der Diagnosekriterien: Diskrepanz zwischen Forschungskriterien (PCR obligatorisch) und klinischen Kriterien (Sensitivität priorisiert).
Vergleich topischer vs. systemischer Therapie: Orale Valganciclovir könnte vorteilhaft für den Schutz der Hornhautendothelzellen sein, aber ein schrittweiser Übergang von topischer zu systemischer Therapie könnte das Rezidivrisiko erhöhen.
Optimierung der Langzeitprophylaxe: Überwindung der hohen Rezidivrate nach Absetzen (bis zu 80 %).
Strategien zum Schutz der Hornhautendothelzellen: Erhalt der Endothelzelldichte durch frühzeitige Intervention und Vermeidung einer Hornhauttransplantation.
Thng ZX, Putera I, Testi I, et al. The Infectious Uveitis Treatment Algorithm Network (TITAN) Report 2-global current practice patterns for the management of Cytomegalovirus anterior uveitis. Eye (Lond). 2024;38(1):68-75. doi:10.1038/s41433-023-02631-8. PMID:37419958; PMCID:PMC10764804.
Romano J, Godinho G, Chaves J, Oliveira N, Sousa JP. Cytomegalovirus-Induced Hypertensive Anterior Uveitis: Diagnostic Challenge in an Immunocompetent Patient. Cureus. 2024;16(1):e52826.
